妊娠合并肾病患者产后出血预防策略

妊娠合并肾病患者产后出血预防策略演讲人04/特殊类型妊娠合并肾病的产后出血预防要点03/妊娠合并肾病患者产后出血的预防策略02/妊娠合并肾病患者产后出血的高危因素与风险识别01/妊娠合并肾病患者产后出血预防策略06/总结与展望05/多学科协作与个体化预防方案的构建目录07/参考文献01妊娠合并肾病患者产后出血预防策略妊娠合并肾病患者产后出血预防策略作为产科临床工作者，我深知妊娠合并肾病患者的围产期管理始终是临床实践中的难点与重点。这类患者因肾功能损害、妊娠期生理代偿改变及肾病相关并发症的叠加，产后出血的发生率显著高于普通产妇，出血程度往往更凶险，预后更复杂。产后出血仍是全球孕产妇死亡的首要原因，而对于合并肾病的产妇而言，其风险更是成倍增加——肾功能不全导致的凝血功能障碍、血压波动诱发的子宫收缩乏力、以及透析或免疫抑制剂使用带来的治疗矛盾，均构成了产后出血的“多重陷阱”。基于多年临床经验的积累与循证医学的更新，我将以“预防为核心”的思路，从风险识别、全程管理、多学科协作三个维度，系统阐述妊娠合并肾病患者产后出血的预防策略，旨在为临床实践提供可操作的参考框架，最大限度保障母婴安全。02妊娠合并肾病患者产后出血的高危因素与风险识别妊娠合并肾病患者产后出血的高危因素与风险识别产后出血的定义为胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml，或剖宫产出血量≥1000ml；严重产后出血指出血量≥1500ml，或导致血流动力学不稳定、需输血≥4U红细胞或血红蛋白下降≥40g/L。对于妊娠合并肾病患者，这一风险并非单一因素导致，而是“肾功能损害+妊娠期生理改变+肾病相关并发症”的多重叠加。准确识别高危因素，是制定预防策略的前提。肾功能损害本身导致的凝血与血管功能障碍肾脏不仅是排泄代谢废物的器官，更是调节凝血与抗凝血平衡的关键器官。肾功能不全时，这一平衡被打破，成为产后出血的“内在基础”。肾功能损害本身导致的凝血与血管功能障碍凝血因子异常肾病患者常存在“凝血-抗凝-纤溶”系统的紊乱。一方面，尿毒症毒素抑制血小板功能（血小板黏附、聚集能力下降），同时血小板数量减少（免疫介导的血小板破坏、尿毒症骨髓抑制），导致“出血倾向”；另一方面，肾功能衰竭时凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ等合成减少，而纤维蛋白原降解产物（FDPs）排泄障碍，引发“高凝状态”与“低凝状态”并存。这种矛盾状态使得患者术中术后极易出现“创面渗血不止”或“血栓形成后继发出血”的双重风险。我在临床中曾遇到一位妊娠合并慢性肾病（CKD4期）的患者，术前血小板计数仅68×10⁹/L，凝血酶原时间（PT）延长3秒，术中因子宫切口渗血不止，不得不使用纤维蛋白原原液和氨甲环酸，最终出血量达1200ml。这一案例让我深刻体会到：肾功能不全患者的凝血功能评估，不能仅看“血小板计数”，必须结合PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体等全套指标，才能全面评估出血风险。肾功能损害本身导致的凝血与血管功能障碍血管脆性增加与内皮损伤肾病患者长期高血压、动脉粥样硬化及尿毒症毒素的血管毒性，导致血管壁弹性下降、脆性增加。妊娠期血容量增加40%-50%，肾小球滤过率（GFR）升高50%-60%，进一步加重了肾脏负担，也使得血管内皮损伤风险升高。分娩过程中，宫缩、屏气等动作使血压骤升，易导致血管破裂出血；产后子宫胎盘剥离面开放的血窦，因血管收缩不良而难以止血。此外，透析患者常用的肝素抗凝治疗，会进一步抑制血小板功能，增加术后出血风险——我曾管理过一位维持性血液透析的孕妇，产后因肝素反跳（透析后残余抗凝作用），出现阴道血肿，压迫止血无效后，在介入科下行动脉栓塞术才控制出血。妊娠期并发症对产后出血的叠加影响妊娠合并肾病患者的妊娠期并发症发生率显著高于普通孕妇，这些并发症本身就是产后出血的独立危险因素。妊娠期并发症对产后出血的叠加影响重度子痫前期与HELLP综合征重度子痫前期是妊娠合并肾病患者最常见的并发症之一，发生率高达30%-50%。其病理生理基础是全身小血管痉挛、内皮损伤，导致微血管病性溶血、血小板消耗和纤维蛋白原下降，即“微血管病性溶血性贫血（MAHA）”。HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）则是重度子痫前期的严重类型，血小板计数常低于50×10⁹/L，凝血功能障碍明显。这类患者产后出血风险极高：一方面，子宫胎盘床因缺血缺氧，胎盘植入、胎盘粘连的发生率增加（较普通孕妇高3-5倍），导致胎盘剥离时大出血；另一方面，血小板减少和凝血因子消耗，使得创面渗血难以控制。我记得一位妊娠合并狼疮性肾炎的患者，孕34周时出现HELLP综合征，血小板仅32×10⁹/L，纤维蛋白原1.2g/L，急诊剖宫产术中因子宫收缩乏力及胎盘粘连，出血量达2000ml，术中输注血小板2U、冰冻血浆800ml、纤维蛋白原2g，术后转入ICU监护3天才转危为安。这一案例警示我们：对于重度子痫前期/HELLP综合征患者，术前必须纠正血小板和凝血功能，术中术后需持续监测出血量，预防DIC发生。妊娠期并发症对产后出血的叠加影响胎盘异常肾病患者因子宫螺旋动脉重障障碍（类似子痫前期的病理改变），胎盘植入、胎盘前置、胎盘粘连的发生率显著增加。胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，分娩时胎盘无法自行剥离，导致难以控制的大出血；胎盘粘连是指胎盘与子宫壁紧密连接，徒手剥离时易导致子宫肌层损伤出血。我所在医院近5年收治的妊娠合并肾病产妇中，胎盘异常发生率达18%，其中胎盘粘连占70%，胎盘植入占30%。一位妊娠合并IgA肾病的经产妇，孕38周时彩超提示胎盘植入，术前与介入科、麻醉科共同制定方案，术中行子宫动脉栓塞后剖宫产，虽出血控制在800ml，但仍因子宫切除风险极高，术后转入上级医院进一步治疗。这提示我们：对于肾病合并前置胎盘或既往有剖宫产史的患者，需高度警惕胎盘植入可能，术前做好多学科会诊和应急预案（如子宫动脉栓塞术、B-Lynch缝合术准备）。妊娠期并发症对产后出血的叠加影响贫血肾病患者因促红细胞生成素（EPO）缺乏、尿毒症毒素抑制骨髓、妊娠期生理性血液稀释、以及可能的慢性失血（如消化道出血、月经过多），常合并中重度贫血。血红蛋白（Hb）<70g/L时，机体携氧能力下降，组织缺氧导致子宫收缩乏力；同时，贫血患者对失血的耐受性降低，即使出血量未达“产后出血”标准，也可能因血流动力学不稳定而危及生命。此外，贫血患者术前常需输血，而输血相关的免疫抑制、过敏反应、输血相关性急性肺损伤（TRALI）等，也会增加术后出血风险。分娩方式与治疗药物的影响剖宫产的风险妊娠合并肾病患者的剖宫产率显著高于普通孕妇（约60%-80%，而普通孕妇为20%-30%）。剖宫产本身是产后出血的独立危险因素，手术创伤、子宫切口缝合不当、术中出血等，均会增加出血风险。对于肾功能不全患者，麻醉方式的选择（如椎管内麻醉可能因凝血功能异常导致硬膜外血肿）、术中液体管理（避免容量负荷过重加重心衰或肾损伤）、以及术后镇痛（阿片类药物可能抑制呼吸，影响早期活动）等，均需个体化考量。分娩方式与治疗药物的影响免疫抑制剂与抗凝药物自身免疫性疾病（如狼疮性肾炎、血管炎）相关的肾病患者，妊娠期需使用糖皮质激素、羟氯喹、他克莫司等免疫抑制剂；透析患者需使用肝素或低分子肝素抗凝。这些药物均增加出血风险：糖皮质激素长期使用导致骨质疏松，手术时易发生骨折出血；他克莫司可抑制血小板聚集；肝素/低分子肝素则直接抗凝，延长出血时间。我曾遇到一位妊娠合并狼疮性肾炎、长期服用环磷酰胺和泼尼松的患者，产后因伤口愈合不良，拆线时切口裂开出血，二次缝合后才愈合。这提示我们：对于使用免疫抑制剂的患者，需评估药物对凝血功能的影响，必要时调整剂量或更换药物（如妊娠期避免使用环磷酰胺，改用硫唑嘌呤）；对于透析患者，需根据透析方式（血液透析/腹膜透析）和频率，调整抗凝药物的剂量，避免术中术后出血。03妊娠合并肾病患者产后出血的预防策略妊娠合并肾病患者产后出血的预防策略基于上述高危因素，产后出血的预防应遵循“风险评估前置、孕期管理精细化、分娩期监测动态化、产褥期干预个体化”的原则，构建“三级预防体系”。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”一级预防的目标是在孕前或孕期早期识别高危因素，通过系统管理降低产后出血风险，是预防体系中最关键的环节。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”孕前咨询与风险评估对于计划妊娠的肾病患者，应进行孕前综合评估：（1）肾功能评估：计算eGFR（肾小球滤过率），eGFR<30ml/min/1.73m²（CKD4-5期）妊娠风险极高，建议避孕；eGFR30-60ml/min/1.73m²（CKD3期）妊娠需谨慎，需肾内科与产科共同评估。（2）疾病活动度评估：自身免疫性疾病（如狼疮性肾炎）需病情稳定6个月以上（SLEDAI评分<4），无重要器官损伤；糖尿病、高血压等慢性病需控制达标（血压<130/80mmHg，糖化血红蛋白<6.5%）。（3）凝血功能评估：血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体，必要时行血栓弹力图（TEG）评估整体凝血功能。我曾接诊过一位CKD3期、eGFR45ml/min/1.73m²的糖尿病肾病患者，孕前未规范控制血糖，孕12周出现蛋白尿加重，血压160/100mmHg，最终因重度子痫前期、胎儿生长受限（FGR）在孕28周终止妊娠，产后因凝血功能障碍出血600ml。这一案例说明：孕前评估是妊娠成功的“基石”，必须严格把握妊娠适应症与禁忌症。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”孕期规范化管理（1）肾功能监测：孕早期（1-12周）每月监测肾功能（肌酐、尿素氮、eGFR、24小时尿蛋白定量）；孕中期（13-28周）每2周监测1次；孕晚期（29-40周）每周监测1次。若eGFR下降>20%、24小时尿蛋白定量>1g/24h，需调整治疗方案（如减少肾毒性药物使用，增加降压药物剂量）。（2）血压管理：目标血压为110-139/85-89mmHg（普通孕妇目标为<140/90mmHg），首选药物为拉贝洛尔、硝苯地平，避免使用ACEI/ARB类（胎儿肾脏毒性）。（3）贫血纠正：当Hb<90g/L时，重组人EPO（rhEPO）治疗，剂量为每周100-150IU/kg，皮下注射；同时补充铁剂（口服或静脉），目标Hb为100-110g/L（避免>120g/L，增加血液黏稠度风险）。（4）并发症防治：定期筛查子痫前期（每4周测尿蛋白、血压，一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”孕期规范化管理每月测肝肾功能、血小板）；严格控制血糖（妊娠糖尿病患者胰岛素控制，目标空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L）；避免感染（注意个人卫生，必要时预防性使用抗生素）。我在临床中发现，规律产检的肾病孕妇，产后出血发生率较未规律产检者降低40%-50%，这充分说明了孕期规范化管理的重要性。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”多学科协作（MDT）模式妊娠合并肾病患者的管理需肾内科、产科、麻醉科、新生儿科、输血科等多学科协作，建立“妊娠肾病门诊”，为患者提供“一站式”服务。例如，对于透析患者，需与肾内科共同制定透析方案（妊娠期透析频率增加至每周3-4次，每次4-5小时，避免容量负荷过重）；对于免疫性疾病患者，需与风湿免疫科共同调整免疫抑制剂剂量（如泼尼松剂量≤15mg/d，硫唑嘌呤≤2mg/kg/d）。MDT模式可显著改善妊娠结局，降低产后出血风险——我院近3年通过MDT管理的妊娠合并肾病患者，剖宫产率从72%降至58%，产后出血发生率从25%降至15%。（二）二级预防：分娩期动态监测与及时干预——筑牢“第二道防线”分娩期是产后出血的高发阶段，需通过“个体化分娩方式选择、术中精细化管理、出血预警机制”，实现早期识别、及时干预。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”分娩方式的选择（1）阴道分娩：适用于肾功能稳定（eGFR>60ml/min/1.73m²）、无产科并发症（如头盆不称、胎位异常）、无子痫前期/HELLP综合征的患者。阴道分娩可减少手术创伤，降低出血风险，但需缩短第二产程（避免>1小时），必要时助产（产钳/胎吸），减少胎儿宫内窘迫和产妇体力消耗。我管理的1例妊娠合并CKD2期（eGFR75ml/min/1.73m²）的初产妇，在严密监护下阴道分娩，产后出血量仅300ml，母婴平安。（2）剖宫产：适用于肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）、合并重度子痫前期/HELLP综合征、胎盘异常、胎儿窘迫等情况。剖宫产时机选择至关重要：对于重度子痫前期，孕周≥34周或胎肺成熟后终止；对于胎儿生长受限（FGR），孕周≥32周且促胎肺成熟后终止；对于透析患者，选择透析后24小时内（凝血功能恢复）手术。剖宫产手术需注意：子宫切口选择（下段横切口，避免撕裂），胎盘粘连者需术前备血（至少4U红细胞、800ml血浆），术中使用缩宫素（10U宫体注射）和卡前列素氨丁三醇（0.25g宫体注射），预防子宫收缩乏力。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”术中监测与管理（1）出血监测：使用容积法+称重法（1g血液=1.05ml）准确测量出血量，避免“目测法”低估（目测法常低估实际出血量30%-50%）；密切监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），每15分钟记录1次；监测中心静脉压（CVP），指导液体管理（CVP5-10cmH₂O，避免容量负荷过重加重心衰）。（2）凝血功能监测：术中每30分钟监测1次血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原，必要时行TEG评估整体凝血功能；若纤维蛋白原<1.5g/L，立即输注纤维蛋白原原液（1g可提升纤维蛋白原0.25g/L）；若血小板<50×10⁹/L，输注血小板（1U血小板可提升血小板计数5-10×10⁹/L）。（3）液体管理：肾功能不全患者需限制液体入量（<1500ml/24h），避免加重肺水肿；对于透析患者，术中液体入量出量保持平衡（出量=尿量+术中失水量+不显性失水量-内生水量）；使用晶体液（如乳酸林格液）避免胶体液（如羟乙基淀粉，加重肾损伤）。一级预防：孕期风险评估与全程管理——筑牢“第一道防线”出血预警机制与应急预案建立“产后出血预警评分系统”，根据出血量、生命体征、凝血功能等指标进行评分（如评分≥5分，预警为“高风险出血”）。一旦发生出血，立即启动应急预案：（1）子宫收缩乏力：按摩子宫（持续15-20分钟），使用缩宫素（10U静脉推注+20U+500ml生理盐水静滴）、卡前列素氨丁三醇（0.25g宫体注射）、米索前列醇（400μg舌下含服）；若无效，行B-Lynch缝合术或子宫动脉结扎术。（2）胎盘粘连/植入：徒手剥离胎盘，若胎盘植入，不行强行剥离，立即行子宫动脉栓塞术（首选）或子宫切除术（保守治疗无效时）。（3）凝血功能障碍：输注红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原，必要时使用氨甲环酸（1g静脉推注，避免>4g/24h，增加血栓风险）。我在临床中总结出“产后出血处理五步法”：①评估（出血量、原因）；②止血（药物+手术）；③扩容（晶体+胶体）；④纠正凝血（输血+凝血因子）；⑤监测（生命体征、尿量、血气分析），这一流程显著提高了产后出血的抢救成功率。三级预防：产褥期个体化干预与随访——筑牢“第三道防线”产褥期是产后出血的“延迟阶段”，需通过“出血监测、药物支持、并发症防治”，预防晚期产后出血和远期并发症。三级预防：产褥期个体化干预与随访——筑牢“第三道防线”产后出血监测产后2小时内是出血高发期，需密切监测：每15分钟测血压、脉搏1次，观察阴道出血量、颜色（鲜红/暗红）、有无血块；监测宫底高度（脐下1-2cm，每日下降1-2cm），警惕宫腔积血；监测尿量（>30ml/h，避免肾灌注不足）。对于高危患者（如肾功能不全、子痫前期、剖宫产），产后24小时内需转入产科监护室（ICU），持续心电监护。三级预防：产褥期个体化干预与随访——筑牢“第三道防线”药物支持与预防（1）缩宫素持续使用：产后24小时内，缩宫素（10U+500ml生理盐水）静滴，以8-10滴/分钟维持，促进子宫收缩。（2）抗生素预防感染：肾功能不全患者需调整抗生素剂量（如青霉素类、头孢类避免肾毒性药物），预防感染（感染是晚期产后出血的常见原因）。（3）免疫抑制剂调整：对于自身免疫性疾病患者，产后需调整免疫抑制剂剂量（如泼尼松在产后2周逐渐减量至孕前剂量），避免疾病活动增加出血风险。三级预防：产褥期个体化干预与随访——筑牢“第三道防线”并发症防治与远期随访（1）贫血纠正：产后继续使用rhEPO和铁剂，目标Hb为110g/L，避免产后贫血影响身体恢复和哺乳。（2）肾功能监测：产后6周复查肾功能（肌酐、eGFR、24小时尿蛋白），评估肾功能恢复情况；若肾功能恶化（eGFR下降>30%），需肾内科进一步治疗。（3）哺乳指导：对于肾功能不全患者，哺乳需谨慎：eGFR>60ml/min/1.73m²可哺乳，eGFR<60ml/min/1.73m²建议人工喂养（避免加重肾脏负担）；对于使用免疫抑制剂的患者，需评估药物是否通过乳汁（如他克莫司、环磷酰胺禁哺乳），选择合适的避孕方式（哺乳期首选避孕套，避免口服避孕药加重血栓风险）。三级预防：产褥期个体化干预与随访——筑牢“第三道防线”心理支持与健康教育妊娠合并肾病患者因长期疾病困扰和产后出血风险，常存在焦虑、抑郁情绪，需给予心理疏导（如心理咨询、家属支持）；同时进行健康教育：教会产妇及家属识别出血征兆（如阴道出血量>月经量、头晕、心慌），及时就医；强调产后复查的重要性（肾功能、血压、凝血功能），预防远期并发症。04特殊类型妊娠合并肾病的产后出血预防要点特殊类型妊娠合并肾病的产后出血预防要点不同类型的肾病，其病理生理特点和产后出血风险存在差异，需制定针对性预防策略。慢性肾病（CKD）患者的产后出血预防CKD患者因肾功能长期损害，凝血功能障碍、贫血、高血压等问题更为突出，产后出血风险较高。预防要点：（1）孕前评估：eGFR<30ml/min/1.73m²（CKD4-5期）不建议妊娠；eGFR30-60ml/min/1.73m²（CKD3期）需严格监测。（2）孕期管理：控制血压（<130/80mmHg），纠正贫血（Hb>100g/L），限制蛋白质摄入（0.6-0.8g/kg/d，避免加重肾损伤）。（3）分娩方式：eGFR<45ml/min/1.73m²建议剖宫产，避免第二产程过长加重肾损伤。（4）产后监测：产后48小时内监测肾功能（肌酐、eGFR），避免肾灌注不足导致急性肾损伤。妊娠期急性肾损伤（AKI）患者的产后出血预防AKI是指在妊娠期或产后48小时内发生的肾功能急剧下降（Scr>176μmol/L或eGFR<30ml/min/1.73m²），常见原因包括重度子痫前期、胎盘早剥、产后出血等。预防要点：（1）病因治疗：积极治疗原发病（如重度子痫前期使用硫酸镁解痉、降压；胎盘早剥及时终止妊娠）。（2）透析时机：若AKI达到透析指征（Scr>442μmol/L、高钾血症>6.5mmol/L、严重酸中毒、肺水肿），立即开始透析（血液透析或腹膜透析）。（3）出血预防：透析患者需调整抗凝药物剂量（如血液透析时肝素用量减少至常规剂量的1/2），避免出血风险。肾病综合征患者的产后出血预防肾病综合征表现为大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血症（<30g/L）、水肿、高脂血症，产后出血风险较高（低蛋白血症导致凝血因子合成减少，水肿导致伤口愈合不良）。预防要点：（1）孕期管理：使用糖皮质激素（如泼尼松30-40mg/d，控制尿蛋白），补充白蛋白（<20g/L时输注，每次10g，避免>20g/24h加重肾损伤）。（2）分娩方式：剖宫产（避免阴道分娩时腹压增加导致蛋白尿加重）。（3）术后处理：补充白蛋白（维持>30g/L），使用抗生素预防感染（低蛋白血症易感染），伤口加压包扎（预防出血）。狼疮性肾炎患者的产后出血预防狼疮性肾炎是自身免疫性疾病，妊娠期易复发（产后6周内是复发高峰），同时合并凝血功能障碍（血小板减少）和血管炎，产后出血风险较高。预防要点：（1）孕期管理：使用免疫抑制剂（如羟氯喹、硫唑嘌呤），监测疾病活动度（SLEDAI评分<4）。（2）分娩方式：剖宫产（避免分娩时免疫应激导致疾病复发）。（3）产后监测：产后6周内每周监测肾功能、尿蛋白、抗ds-DNA抗体、补体（C3、C4），预防疾病复发；产后3个月内避免哺乳（避免免疫抑制剂通过乳汁影响婴儿）。05多学科协作与个体化预防方案的构建多学科协作与个体化预防方案的构建妊娠合并肾病患者产后出血的预防，绝非单一科室能够完成，需构建“以产科为核心，多学科协作”的个体化预防体系。多学科协作团队的组成与职责1.产科：负责妊娠风险评估、分娩方式选择、术中术后出血管理。2.肾内科：负责肾功能监测、免疫抑制剂调整、透析方案制定。3.麻醉科：负责麻醉方式选择（如肾功能不全患者避免使用肾毒性麻醉药）、术中液体管理、血流动力学监测。4.输血科：负责血制品准备（红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原）、输血反应处理。5.介入科：负责子宫动脉栓塞术（治疗难治性产后出血）。6.ICU：负责产后危重患者（如大出血、肾衰竭）的生命支持。7.新生儿科：负责新生儿窒息复苏、早产儿护理。个体化预防方案的制定流程1.评估：收集患者病史（肾病类型、病程、治疗史）、辅助检查（肾功能、凝血功能、血压、尿蛋白）等信息，计算产后出血风险评分（如“妊娠合并肾病产后出血风险评分系统”，包括肾功能、凝血功能、血压、胎盘异常等指标）。2.制定方案：根据风险评分，制定个体化预防方案（如低风险：阴道分娩+缩宫素预防；高风险：剖宫产+子宫动脉栓塞准备）。3.实施与调整：在实施过程中，根据病情变化（如术中出血、术后血压波动）及时调整方案（如增加输血量、调整免疫抑制剂剂量）。4.随访：产后6周、3个月、6个月随访，评估远期预后（肾功能、生育能力）。案例分享：多学科协作成功抢救产后大出血患者28岁，G2P1，妊娠合并狼疮性肾炎（CKD3期，eGFR55ml/min/1.73m²），孕38周时因“阴道出血、腹痛”急诊入院。入院时血压160/100mmHg，心率110次/分，血红蛋白85g/L，血小板计数62×10⁹/L，纤维蛋白原1.3g/L，彩超提示“胎盘植入”。立即启动MDT：肾内科调整免疫抑制剂（硫唑嘌呤减至50mg/d），麻醉科选择全身麻醉，输血科备红细胞4U、血浆800