规范诊疗资料管理制度

PAGE规范诊疗资料管理制度一、总则（一）目的为加强公司/组织诊疗资料的管理，确保诊疗资料的完整性、准确性、安全性和保密性，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及诊疗活动的部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门、信息管理部门等。（三）基本原则1.合法性原则：诊疗资料的管理应符合国家法律法规的要求，确保资料的收集、整理、存储、使用和销毁等环节合法合规。2.真实性原则：诊疗资料应如实反映患者的病情、诊疗过程和结果，严禁伪造、篡改资料。3.完整性原则：全面、系统地收集患者诊疗过程中的各类资料，保证资料的连续性和完整性。4.准确性原则：诊疗资料的记录应准确无误，避免因错误记录导致医疗决策失误。5.安全性原则：采取有效措施保障诊疗资料的安全，防止资料丢失、损坏、泄露等情况发生。6.保密性原则：严格保护患者隐私，对诊疗资料进行保密管理，未经患者授权不得随意披露。二、诊疗资料的分类与内容（一）门诊诊疗资料1.挂号信息：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）、挂号科室、挂号时间等。2.病历：初诊病历应记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、处理意见等；复诊病历应记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、本次检查结果、诊断调整及进一步治疗方案等。3.检查检验报告：如血常规、尿常规、生化检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、病理检查报告等。4.治疗记录：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等的记录，如用药名称、剂量、用法、手术名称、手术时间、手术医生等。（二）住院诊疗资料1.住院病历：入院记录：患者基本信息、入院原因、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断等。病程记录：由经治医生书写，包括患者病情变化、诊疗措施及效果、上级医生查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术后病程记录等。手术相关记录：手术同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。出院记录：患者出院时的病情总结、治疗经过、出院诊断、出院医嘱等。2.护理记录：记录患者的生命体征、护理措施、病情观察、出入量等情况。3.检查检验报告：与门诊类似，但可能更全面和深入，包括住院期间的各项实验室检查、影像学检查、功能检查等报告。4.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，记录医生下达的各项治疗、护理、检查等医嘱。（三）特殊诊疗资料1.输血治疗资料：输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单等。2.重症监护资料：重症监护记录、护理记录、生命体征监测数据等。3.康复治疗资料：康复评估报告、康复治疗计划、治疗记录等。三、诊疗资料的收集与整理（一）收集要求1.各诊疗科室应指定专人负责诊疗资料的收集工作，确保资料及时、准确、完整。2.医护人员在诊疗过程中应按照规定及时书写、记录诊疗资料，不得拖延或遗漏。3.对于患者自带的既往诊疗资料，应要求患者提供原件或复印件，并进行妥善保存。（二）整理流程1.门诊诊疗资料：每日诊疗工作结束后，由负责挂号和病历书写的人员对当日的挂号信息、病历、检查检验报告等进行整理，按照患者姓名、就诊日期等顺序排列，放入专用文件夹或病历袋中。2.住院诊疗资料：护士在患者入院时应及时收集患者的基本信息，并协助医生完成入院记录的书写。每日由责任护士对护理记录进行整理，确保记录清晰、准确。经治医生应按照规定的时间间隔书写病程记录，并及时整理归档。手术科室在手术结束后，手术医生应及时完成手术记录、麻醉记录等相关资料的书写，并交予护士整理。患者出院时，由经治医生完成出院记录，并将住院期间的所有诊疗资料进行汇总整理，交予病案管理部门。3.特殊诊疗资料：按照各自的专业要求进行收集和整理，确保资料的完整性和准确性。四、诊疗资料的存储与保管（一）存储方式1.纸质存储：设立专门的病历档案室，配备足够的档案柜，按照一定的分类标准对诊疗资料进行纸质归档存储。2.电子存储：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等对诊疗资料进行电子化存储，建立电子病历数据库。（二）保管要求1.纸质资料：病历档案室应保持清洁、干燥、通风良好，温度和湿度适宜，防止资料受潮、发霉、虫蛀等。对纸质诊疗资料应进行分类存放，建立索引目录，便于查找和借阅。定期对纸质资料进行清点和检查，发现问题及时处理。2.电子资料：建立完善的电子病历备份系统，定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防数据丢失。加强电子病历系统的安全防护，设置用户权限，防止未经授权的访问、修改和删除数据。定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。五、诊疗资料的使用与借阅（一）使用权限1.医护人员在诊疗过程中有权查阅、使用患者的诊疗资料，以了解患者病情，制定合理的治疗方案。2.医院管理人员、质量控制人员等因工作需要，经授权后可查阅相关诊疗资料，用于医院管理、质量评估等工作。3.患者本人或其法定代理人有权查阅、复印本人的诊疗资料，但应按照规定办理相关手续。（二）借阅流程1.内部借阅：医院内部人员因工作需要借阅诊疗资料时，应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅资料名称、借阅期限等，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.外部借阅：因司法、行政等部门需要借阅诊疗资料时，应出具相关证明文件，经医院主管领导批准后，按照规定办理借阅手续。借阅期限和归还方式应严格按照相关部门的要求执行。3.借阅人员应妥善保管借阅的诊疗资料，不得转借他人，不得擅自涂改、损毁资料。借阅期满后应及时归还病案管理部门。六、诊疗资料的保密与安全（一）保密措施1.加强对医护人员的保密教育，提高保密意识，签订保密协议，明确保密责任。2.在诊疗资料的存储、传输、使用过程中，采取加密技术、身份认证等措施，防止资料泄露。3.严格限制对诊疗资料的访问权限，只有经过授权的人员才能访问相关资料。4.对涉及患者隐私的诊疗资料，如个人隐私信息、特殊疾病诊断等，应进行特殊标识和管理，严禁随意传播。（二）安全管理1.建立诊疗资料安全管理制度，制定安全应急预案，定期进行安全检查和演练，确保资料的安全。2.加强对病历档案室、信息机房等场所的安全防范，安装监控设备、防盗报警装置等，防止资料被盗、被破坏。3.对诊疗资料的销毁应进行严格管理，制定销毁流程，确保资料在销毁过程中不被泄露。七、诊疗资料的质量控制（一）质量标准1.诊疗资料应符合国家法律法规和行业标准的要求，内容完整、准确、规范。2.病历书写应字迹清晰、工整，语言通顺，逻辑严谨，各项记录应及时、准确、完整。3.检查检验报告应数据准确、结论明确，报告格式规范。（二）质量检查1.病案管理部门定期对诊疗资料进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、资料完整性、准确性等。2.医院成立质量控制小组，对诊疗资料的质量进行不定期抽查，发现问题及时反馈并督促整改。3.将诊疗资料质量纳入科室绩效考核指标，对质量不达标的科室进行相应的处罚。八、诊疗资料的统计与分析（一）统计内容1.诊疗资料的数量统计，如门诊人次、住院人数、手术例数等。2.疾病谱统计，分析各类疾病的发病率、患病率、死亡率等。3.诊疗质量统计，如治愈率、好转率、并发症发生率等。4.医疗资源利用统计，如平均住院日、床位使用率等。（二）分析方法1.利用统计学方法对诊疗资料进行数据分析，如描述性统计、相关性分析、回归分析等。2.通过数据挖掘技术，发现潜在的医疗问题和规律，为医院管理决策提供依据。3.定期撰写诊疗资料统计分析报告，向上级领导和相关部门汇报医院的诊疗工作情况。九、诊疗资料的销毁（一）销毁条件1.诊疗资料超过保存期限，且无继续保存价值的。2.诊疗资料因自然灾害、意外事故等原因造成损坏无法修复的。3.按照法律法规要求必须销毁的诊疗资料。（二）销毁流程1.由病案管理部门提出诊疗资料销毁申请，填写销毁申请表，注明销毁资料的名称、数量、销毁原因等。2.经医院主管领导批准后，组织相关人员对拟销毁的诊疗资料进行清点和核对。3.采用合适的销毁方式，如粉碎、焚烧等，确保资料无