诊所病例保存制度规范

PAGE诊所病例保存制度规范一、总则（一）目的为加强诊所病例管理，规范病例保存工作，确保病例资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本诊所所有医疗活动中产生的病例资料的保存管理。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家有关法律法规，如《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等，确保病例保存工作合法合规。2.真实完整原则病例记录应真实、准确、完整，如实反映患者病情、诊疗过程、医疗决策等信息，不得伪造、篡改或隐匿病例资料。3.安全保密原则采取有效措施确保病例资料的安全，防止泄露、丢失或损坏。同时，严格保护患者隐私，未经患者同意，不得擅自公开病例信息。4.便于查阅原则病例保存应便于医疗、教学、科研及医疗纠纷处理等工作的查阅和使用，提高工作效率。二、病例的定义与分类（一）定义病例是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历包括初诊病历、复诊病历、急诊病历等，涵盖患者基本信息、症状、体征、诊断、治疗措施等内容。2.住院病历分为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病例的书写与收集（一）书写要求1.医务人员应严格按照《病历书写基本规范》进行病例书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）收集流程1.门（急）诊病历患者就诊时，由接诊医师及时书写，完成后交予患者或其家属妥善保管。如患者需要复印门（急）诊病历，应按照规定办理相关手续。2.住院病历患者入院后，管床医师应在规定时间内完成入院记录等病历书写。护士负责收集整理医嘱单、体温单等相关资料。病历完成后，由科室质控员进行初步审核，审核合格后交予科室主任再次审核，审核通过后提交至病案室。四、病例的保存期限与方式（一）保存期限1.门（急）诊病历医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管门（急）诊病历。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2.住院病历住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年；在中华人民共和国境内死亡的患者，其住院病历保存期限自患者死亡之日起不少于30年。（二）保存方式1.纸质病历采用纸质病历保存的，应按照病历类别、时间顺序进行整理、装订，装入专门的病历档案盒，并在病历档案盒上标明病历类别、患者姓名、住院号、保存期限等信息。病历档案应存放在专门的病历档案室，档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。2.电子病历采用电子病历保存的，应按照相关标准和规范进行存储和管理。电子病历系统应具备完善的备份和恢复功能，确保病历数据的安全性和完整性。同时，应定期对电子病历数据进行备份，并将备份数据存储在不同的介质和地点。电子病历数据应进行加密处理，防止数据泄露。五、病例的查阅与借阅（一）查阅权限1.本诊所医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例的，应填写查阅申请表，经所在科室主任批准后，到病案室查阅。2.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权查阅、复印病历资料。查阅、复印病历资料时，应按照规定办理相关手续，病案室应提供必要的协助。3.司法机关、行政机关因办理案件需要查阅、复印病历资料的，应出具相关证明材料，经本诊所医务科审核同意后，到病案室查阅、复印。（二）借阅流程1.本诊所医务人员因工作需要借阅病历的，应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等信息，经所在科室主任批准后，到病案室办理借阅手续。2.病案室工作人员应根据申请表内容，对借阅病历进行核对，并登记借阅信息，包括借阅人姓名、科室、借阅病历名称、借阅时间、预计归还时间等。3.借阅人应在规定期限内归还病历，如因特殊情况需要延长借阅期限的，应提前向病案室提出申请，经批准后方可延长。4.借阅人归还病历时，病案室工作人员应认真核对病历数量和完整性，确认无误后在借阅登记本上注明归还时间，并注销借阅记录。（三）查阅与借阅注意事项1.查阅、借阅病历人员应爱护病历资料，不得在病历上涂改、标记、污损、撕毁或丢失病历。2.查阅、借阅病历仅限于在本诊所指定的地点进行，不得擅自将病历带出诊所。如需带出诊所的，应按照相关规定办理审批手续。3.严禁非本诊所人员查阅、借阅病历资料，如因工作需要确需查阅、借阅的，应按照相关法律法规和本制度规定办理手续。六、病例的复印与封存（一）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权复印病历资料。复印范围包括门（急）诊病历中的门（急）诊病历首页、病历记录、检查检验报告、医学影像检查资料、病理资料等；住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。2.患者或其代理人要求复印病历资料的，应向病案室提出申请，填写复印申请表，并提供有效身份证明。病案室工作人员应在收到申请后，对申请材料进行审核，确认无误后，按照规定为患者或其代理人复印病历资料，并加盖诊所病历复印专用章。3.复印病历资料时，应按照病历原本内容进行复印，不得对病历内容进行剪辑、拼接或篡改。复印病历资料的纸张应与病历原本纸张规格一致，确保复印件清晰可读。4.复印病历资料的费用按照物价部门核定的标准收取。（二）封存流程及要求1.患者或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人对病历资料有异议，需要封存病历时，应向诊所提出申请。申请时应提交书面封存申请，注明患者姓名、住院号、封存病历资料的名称、封存原因等信息，并提供有效身份证明。2.诊所接到封存申请后，应及时安排医务科、病案室等相关人员与患者或其代理人共同对病历资料进行封存。封存病历资料应包括纸质病历和电子病历。3.封存纸质病历时，应使用专用的病历封存袋，将病历资料装入封存袋内，在封口处贴上封条，并由医患双方在封条上签字确认。封存电子病历时，应按照相关规定进行操作，确保电子病历数据的完整性和安全性。4.封存的病历资料由诊所妥善保管，封存期限自封存之日起至医疗纠纷处理终结止。在医疗纠纷处理过程中，需要启封病历时，应按照相关法律法规和程序进行。七、病例的质量控制与监督（一）质量控制1.建立病例质量管理制度，明确病历书写、审核、修改等环节的质量要求和标准。2.科室应定期对本科室病历质量进行自查，对发现的问题及时进行整改。科室主任应定期对本科室病历质量进行检查和评估，确保病历质量符合要求。3.医务科应定期组织病历质量检查，对全院病历质量进行抽查和评估。检查结果应进行通报，并与科室和个人绩效考核挂钩。4.鼓励医务人员参加病历书写培训和竞赛活动，提高病历书写水平。（二）监督管理1.诊所设立专门的病历管理部门或岗位，负责病例保存制度的具体实施和监督管理工作。2.病历管理部门应定期对病例保存情况进行检查，包括病历的完整性、准确性、安全性等方面。对发现的问题应及时督促相关科室和人员进行整改。3.接受卫生行政部门、行业协会等相关部门的监督检查，对提出的意见和建议应认真落实，不断完善病例保存制度。4.建立