医院医保制度规范

PAGE医院医保制度规范一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，依据国家相关法律法规及医保政策，结合医院实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的医保参保人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法开展医保服务，确保医保工作合法合规。2.保障权益原则以保障参保人员基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.规范管理原则建立健全医保管理制度，规范医疗服务流程，加强医保基金监管，确保医保工作有序进行。4.诚信服务原则秉持诚信理念，加强医患沟通，自觉接受社会监督，树立良好的医院形象。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成成立以医院院长为主任，分管副院长为副主任，医务科、医保办、财务科、信息科、药剂科、护理部等相关职能部门负责人为成员的医保管理委员会。2.职责（1）贯彻执行国家医保政策法规，研究制定医院医保管理规章制度和工作规划。（2）审议医院医保工作年度计划、总结及重大事项，协调解决医保工作中的重大问题。（3）监督检查医院医保政策执行情况，对医保工作进行指导、评估和考核。（4）定期召开会议，分析医保运行情况，提出改进措施和建议。（二）医保办公室1.人员配备配备专职医保管理人员，负责医院医保日常管理工作。2.职责（1）负责医保政策的宣传、培训和咨询工作，提高医院工作人员和参保人员的医保政策知晓率。（2）负责医保患者就医信息的审核、登记和上传，确保医保信息准确无误。（3）负责医保费用的结算、审核和报销工作，严格执行医保报销政策，控制医保费用不合理增长。（4）负责与医保经办机构的沟通协调，及时反馈医保工作中存在的问题，落实医保经办机构的工作要求。（5）负责对医院医保工作进行日常监督检查，及时发现和纠正医保违规行为。（三）临床科室医保管理小组1.组成各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。2.职责（1）负责本科室医保政策的宣传和培训工作，提高本科室工作人员的医保政策执行能力。（2）负责本科室医保患者就医信息的初审和把关，确保医保患者就医行为规范。（3）负责本科室医保费用的控制和管理，定期分析本科室医保费用情况，采取有效措施降低医保费用不合理支出。（4）负责收集本科室医保患者的意见和建议，及时反馈给医保办公室，不断改进医保服务质量。三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家医保法律法规、政策文件及本地医保政策规定。2.医保报销范围、报销比例、报销流程及结算方式。3.医保就医注意事项，如医保定点医院选择、就医凭证使用、转诊转院规定等。4.医保诚信服务承诺及违规处理办法。（二）宣传方式1.医院官网、微信公众号等新媒体平台定期发布医保政策信息。2.在医院门诊大厅、住院部等显著位置张贴医保宣传海报、摆放宣传资料。3.利用医院电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语。4.组织医保政策宣传活动，如举办医保知识讲座、发放宣传手册等。（三）培训计划1.制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医保政策法规解读、医保业务操作流程、医保服务规范、医保费用控制等。3.培训对象包括医院全体工作人员及新入职员工。4.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟操作等多种形式。（四）培训考核1.建立医保培训考核制度，对参加培训的人员进行考核。2.考核方式可采用闭卷考试、实际操作考核、撰写心得体会等多种形式。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，将考核结果与个人绩效挂钩。四、医保就医服务管理（一）医保患者就医流程1.参保人员持有效就医凭证到医院挂号就诊。2.医生根据患者病情进行诊断和治疗，严格掌握医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。3.护士按照医嘱为患者提供护理服务，确保医疗安全。4.患者出院时，科室医保专员负责审核患者住院费用，确认无误后办理出院结算手续。5.医保办对出院患者的医保费用进行终审，审核通过后上传医保结算信息，完成医保报销。（二）医保患者身份识别与就医凭证管理1.医院工作人员在为医保患者提供服务时，应认真核实患者身份信息，确保就医凭证真实有效。2.参保人员就医时应主动出示就医凭证，不得冒用他人就医凭证就医。3.就医凭证如有遗失、损坏等情况，参保人员应及时到医保经办机构办理挂失、补办手续。（三）医保诊疗项目管理1.严格执行国家医保诊疗项目目录，不得擅自新增或调整诊疗项目。2.确因病情需要开展目录外诊疗项目的，应按照规定履行审批手续，并告知患者费用自理。3.加强对诊疗项目收费的管理，确保收费准确无误，不得分解收费、超标准收费。（四）医保药品管理1.严格执行国家医保药品目录，优先使用医保目录内药品。2.确因病情需要使用目录外药品的，应按照规定履行审批手续，并告知患者费用自理。3.加强对药品采购、储存、使用的管理，确保药品质量安全，不得使用假药、劣药。4.严格控制药品费用，合理用药，避免大处方、滥用药等行为。（五）医保医疗服务设施管理1.严格执行国家医保医疗服务设施标准，为参保人员提供必要的医疗服务设施。2.加强对医疗服务设施的维护和管理，确保设施正常运行，提高使用效率。3.不得擅自提高或降低医疗服务设施收费标准，不得重复收费。五、医保费用结算与审核（一）医保费用结算方式1.医院与医保经办机构签订服务协议，按照协议约定的结算方式进行医保费用结算。2.医保费用结算方式包括总额预付、按项目付费、按病种付费等，医院应根据医保经办机构的要求及时报送医保费用结算数据。（二）医保费用审核流程1.科室医保专员在患者出院时对住院费用进行初审，审核内容包括病历书写、诊疗项目、药品使用、医疗服务设施收费等是否符合医保政策规定。2.医保办对科室初审后的医保费用进行终审，审核通过后上传医保结算信息。3.医保经办机构对医院上传的医保费用结算数据进行审核，如有疑问或异议，及时与医院沟通核实。4.医院对医保经办机构反馈的问题进行整改，确保医保费用结算准确无误。（三）医保费用审核要点1.病历书写规范，诊断明确，治疗方案合理，医嘱与收费相符。2.诊疗项目、药品使用、医疗服务设施收费符合医保政策规定，无分解收费、超标准收费、挂床住院等违规行为。3.医保报销范围、报销比例、报销金额计算准确，无虚报、多报等情况。4.医保患者身份信息、就医凭证真实有效，无冒用他人就医凭证就医等行为。（四）医保费用控制措施1.建立医保费用监控指标体系，定期对医保费用进行分析评估，及时发现费用异常情况。2.加强对临床科室医保费用的考核，将医保费用控制指标与科室绩效挂钩，激励科室合理控制医保费用。3.开展医保费用合理性评价，对医保费用较高的病例进行重点分析，查找原因，采取措施加以改进。4.加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策调整和费用结算要求，合理安排医疗服务，确保医保费用合理增长。六、医保违规行为处理（一）违规行为界定1.违反医保政策法规，擅自扩大医保报销范围、提高报销比例、降低报销标准等。2.分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。3.虚记、多记诊疗项目、药品数量、医疗服务设施费用等套取医保基金行为。4.串换诊疗项目、药品、医疗服务设施等骗取医保基金行为。5.其他违反医保政策法规的行为。（二）违规行为处理程序1.医院医保办在日常监督检查中发现医保违规行为后，应及时进行调查核实，收集相关证据材料。2.医保办根据调查核实情况，提出初步处理意见，报医院医保管理委员会审议。3.医保管理委员会根据审议结果，做出最终处理决定，并下达处理通知书。4.被处理科室或个人对处理决定有异议的，可在规定时间内提出申诉，医院医保管理委员会应进行复查，并做出答复。（三）违规行为处理措施1.对违规行为较轻的科室或个人，给予警告、批评教育等处理，并责令限期整改。2.对违规行为较重的科室或个人，暂停医保服务资格一定期限，扣减科室或个人绩效奖金，并追回违规骗取的医保基金。3.对违规行为严重的科室或个人，取消医保服务资格，依法依规追究相关人员的责任，并向社会公开通报。七、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时采集、传输、存储和管理。2.医保信息系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保医保费用结算数据的准确上传和及时处理。3.加强医保信息系统的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和数据篡改。（二）医保信息数据维护1.定期对医保信息数据进行备份，确保数据安全。2.及时更新医保政策法规、诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准等信息，保证医保信息系统数据的准确性和时效性。3.对医保信息数据进行统计分析，