病例书写制度及规范

PAGE病例书写制度及规范一、总则（一）目的为加强病例书写管理，提高病例质量，保障医疗质量与安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度及规范。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事医疗工作的人员，包括医师、护士、医技人员等在诊疗过程中形成的各类病例书写。（三）基本原则1.客观真实原则：病例书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映患者病情、诊疗过程及结果。2.准确规范原则：严格按照国家及行业规定的格式、内容和书写要求进行病例书写，使用规范的医学术语、符号和缩写。3.及时完整原则：应在规定时间内完成病例书写，并保证病例内容完整，不得遗漏重要信息。4.保护隐私原则：尊重患者隐私，对患者个人信息及病情资料严格保密，不得泄露。二、病例书写基本要求（一）书写人员资质1.医师应当具备合法的执业资格，并在注册的执业范围内书写病例。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。3.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病例。（二）书写工具及载体1.病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病例书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写内容要求1.病例首页应按规定逐项填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息等，确保准确无误。2.病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等，要求字迹清晰、表述准确、逻辑连贯。3.医嘱单应准确记录患者的各项医嘱，包括药物治疗、检查检验、护理措施等，注明执行时间和执行者签名。4.手术记录应详细记录手术过程、术中发现及处理情况、术后注意事项等。5.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施及效果等。（四）书写时间要求1.门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成。2.首次病程记录应在患者入院8小时内完成。3.日常病程记录应根据病情变化随时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4.手术记录应在术后24小时内完成。5.出院记录、死亡记录等应在患者出院或死亡后24小时内完成。三、各类病例书写规范（一）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当由接诊医师及时完成，标注科别、患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、过敏史、就诊时间、诊断等。3.病历记录应准确记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等。4.复诊病历应重点记录前次诊疗后的病情变化及治疗效果，并提出本次诊疗意见。（二）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：详细描述患者从发病以来的健康状况和疾病的发生、发展过程，包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况（如精神状态、睡眠、食欲及大小便等）。既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。个人史：个人的生活经历及习惯，如出生地、居住地区、职业、嗜好、婚姻生育史等。家族史：家族成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。体格检查：按照系统顺序进行书写，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、神经系统等检查结果。专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细检查，记录专科阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果。初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如为多项诊断，则应主次分明。书写要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。实习医师书写的入院记录，应经上级医师审阅、修改并签名。3.病程记录首次病程记录：应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：病情变化：记录患者病情的动态变化，如症状、体征、辅助检查结果等的改变。诊疗措施及效果：记录针对患者病情所采取的治疗措施、用药情况及治疗效果评估。上级医师查房意见：记录上级医师对患者病情的分析、诊断及治疗指导意见。会诊意见：记录会诊医师的会诊意见及处理建议。病例讨论：对疑难、危重病例进行讨论的记录，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入注意事项等。阶段小结：对患者在某一阶段的诊疗情况进行总结，包括病情变化、诊疗措施及效果等，由经治医师每月书写一次。抢救记录：对危重症患者的抢救过程进行详细记录，包括病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢救人员及分工等，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。死亡记录：患者死亡后，经治医师应当在患者死亡后24小时内完成死亡记录，内容包括入院日期、死亡日期、患者姓名、性别、年龄、职业、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。4.手术相关记录手术同意书：向患者或其家属告知拟施行手术名称、手术风险、术后注意事项等，由患者或其家属签署同意手术的意见，并签名。麻醉同意书：向患者或其家属告知拟施行麻醉方法、麻醉风险等，由患者或其家属签署同意麻醉的意见，并签名。手术记录：手术医师应在术后24小时内完成手术记录，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录：手术患者术后，手术医师应在术后即时完成术后首次病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（三）护理记录书写规范1.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的护理情况，包括病情观察、护理措施及效果等。2.护理记录应使用统一的格式和内容要求，包括日期、时间、班次、患者姓名、住院号、诊断、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。3.病情观察应记录患者的生命体征、意识状态、出入量、伤口情况、引流情况等变化。4.护理措施及效果应记录针对患者病情所采取的护理措施，如基础护理、专科护理、病情观察、心理护理等，并记录护理措施的实施效果。5.护理记录应根据病情变化随时记录，对病危患者应当根据病情变化随时记录护理情况，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次护理记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次护理记录。四、病例质量控制与管理（一）质量控制组织成立病例质量控制管理小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师及质控护士等。负责制定病例质量控制标准、组织病例质量检查、分析病例质量问题并提出改进措施。（二）质量控制标准1.完整性：病例内容应完整，各项记录应齐全，不得遗漏重要信息。2.准确性：病例书写应客观、真实、准确反映患者病情及诊疗过程，诊断、治疗措施等应准确无误。3.规范性：严格按照国家及行业规定的格式、内容和书写要求进行病例书写，使用规范的医学术语、符号和缩写。4.及时性：应在规定时间内完成病例书写，不得拖延。（三）质量检查与反馈1.定期检查：每月组织一次病例质量检查，随机抽取一定数量的病例进行检查，检查结果进行全院通报。2.专项检查：针对重点科室、重点病种或特定时间段的病例进行专项质量检查。3.反馈与整改：对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改，并跟踪整改效果。（四）病例归档与保管1.在患者出院或死亡后，应及时将病例整理归档，按照规定的顺序排列，确保病例资料完整、有序。2.病例应妥善保管，防止丢失、损坏或篡改。住院病历保存期限按照国家规定执行，门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年。五、病例书写的法律责任（一）法律依据病例作为医疗活动的重要书面记录，具有重要的法律意义。一旦发生医疗纠纷或医疗事故，病例将作为重要的证据材料。因此，病例书写必须严格遵守相关法律法规，确保其真实性、完整性和合法性。