规范病历存放管理制度

PAGE规范病历存放管理制度一、总则（一）目的为加强病历存放管理，确保病历资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，保障医疗质量和医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历存放管理的部门、科室及人员。（三）引用文件1.《医疗事故处理条例》2.《医疗机构病历管理规定》3.《电子病历基本规范（试行）》4.其他相关法律法规及行业标准二、病历定义及分类（一）病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历分类1.门（急）诊病历：是患者在门（急）诊就诊时形成的病历资料，包括初诊病历、复诊病历等。2.住院病历：是患者住院期间全部医疗活动过程的医疗文书记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历存放职责分工（一）医院管理部门1.负责制定和完善病历存放管理制度，并监督制度的执行情况。2.协调各部门之间的工作，确保病历存放管理工作的顺利进行。3.定期组织对病历存放管理工作的检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。（二）临床科室1.负责本科室病历的收集、整理、核对和装订工作，并按照规定的时间和要求将病历提交给病案管理部门。2.严格遵守病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。3.负责对本科室病历的借阅和归还进行登记，并跟踪病历的使用情况。（三）病案管理部门1.负责病历的集中存放管理，建立病历档案库，确保病历的安全存放。2.对接收的病历进行审核、编号、上架，并建立病历索引系统，方便病历的查询和调阅。3.按照规定的期限保管病历，定期对病历进行整理和清查，确保病历的完整性和准确性。4.负责病历的借阅、复印和封存等工作，并按照相关规定办理手续。（四）信息技术部门1.负责建立和维护电子病历系统，确保电子病历的安全存储和有效使用。2.保障电子病历系统的稳定运行，定期对系统进行备份和维护，防止数据丢失和损坏。3.配合相关部门做好电子病历的管理工作，提供技术支持和保障。四、病历存放流程（一）门（急）诊病历存放流程1.患者就诊时，接诊医师按照病历书写规范及时书写门（急）诊病历。2.医师完成病历书写后，将病历交予患者或其家属，并告知其妥善保管。3.患者就诊结束后，医师应将当日的门（急）诊病历进行整理，按照日期顺序排列，放入专用的病历夹中。4.每日下班前，科室护士将整理好的门（急）诊病历统一收集，交予科室负责人进行核对。5.科室负责人核对无误后，在规定的时间内将门（急）诊病历提交给病案管理部门。6.病案管理部门接收门（急）诊病历时，应进行认真审核，检查病历内容是否完整、准确，编号是否正确等。审核无误后，进行编号、上架存放。（二）住院病历存放流程1.患者入院后，主管医师应在规定的时间内完成入院记录的书写，并及时将病历资料交予科室病历管理员。2.科室病历管理员对收到的病历资料进行初步整理，检查病历内容是否齐全，签字是否完整等。3.在患者住院期间，医师应按照病程记录的要求，及时、准确地记录患者的病情变化、诊疗过程等信息。科室病历管理员应定期对病历进行检查和督促，确保病历书写的及时性和规范性。4.患者出院后，主管医师应在规定的时间内完成出院小结等病历书写，并将病历资料交予科室病历管理员。5.科室病历管理员对出院病历进行全面整理，按照住院病历的排列顺序进行装订。装订完成后，在病历首页加盖科室印章，并在规定的时间内将病历提交给病案管理部门。6.病案管理部门接收住院病历时，应进行严格的审核，包括病历内容的完整性、准确性、规范性，各项签字是否齐全，医嘱与收费是否一致等。审核无误后，进行编号、上架存放。五、病历存放环境要求（一）档案库选址病历档案库应选择在干燥、通风、防火、防盗、防潮、防虫、防鼠的区域，远离污染源和易燃易爆物品存放地。（二）库房设施1.档案库应具备良好的照明、通风和温湿度调节设备，确保库房内温度保持在14℃24℃，相对湿度保持在45%60%。2.配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，如灭火器、防盗门、防潮板、防虫剂、鼠夹等。3.档案架应坚固耐用，排列整齐，便于病历的存放和查找。档案架应按照病历的类别、年份、月份等进行分类标识，方便快速定位。（三）电子病历存储1.电子病历应存储在安全可靠的服务器上，并进行定期备份。备份数据应存储在不同的物理位置，以防止数据丢失。2.建立电子病历访问权限管理制度，严格控制对电子病历系统的访问，只有授权人员才能访问和操作电子病历。3.采取数据加密、防火墙、入侵检测等技术手段，保障电子病历数据的安全，防止数据泄露和被篡改。六、病历借阅与复印管理（一）借阅管理1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，借阅人员应填写《病历借阅申请表》，注明借阅目的、病历种类、借阅期限等信息，并经所在科室负责人签字同意。2.病案管理部门收到《病历借阅申请表》后，应进行审核。审核通过后，按照申请表上的要求提供病历，并办理借阅登记手续。借阅登记应包括借阅日期、借阅人员姓名、科室、病历种类、病历号、预计归还日期等信息。3.借阅人员应按照规定的期限归还病历，如需延期归还，应提前办理续借手续。病案管理部门应定期对借阅病历进行催还，确保病历按时归还。4.借阅人员在借阅期间应妥善保管病历，不得转借他人，不得涂改、伪造、损毁病历。如发现病历有损坏或丢失，应及时报告病案管理部门，并承担相应的责任。（二）复印管理1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病历时，应填写《病历复印申请表》，注明复印内容、用途等信息，并提交相关证明材料。2.病案管理部门收到《病历复印申请表》后，应进行审核。审核通过后，按照申请表上的要求提供病历复印件，并办理复印登记手续。复印登记应包括复印日期、复印人员姓名、科室、病历种类、病历号、复印内容、用途等信息。3.复印病历应按照规定的格式和内容进行，确保复印件清晰、完整、准确。复印完成后，应在复印件上加盖病案管理部门印章。4.对于涉及患者隐私的病历内容，应按照相关规定进行处理，不得随意复印或泄露。七、病历封存与启封管理（一）封存管理1.发生医疗纠纷等情况时，医患双方当事人可以共同对病历进行封存。封存病历应由医患双方当事人在场，共同对病历进行清点、核对，并在封口处签字或盖章。2.封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存的病历应使用专用的病历封存袋进行包装，并在封存袋上注明病历种类、病历号、封存日期、封存人员等信息。3.病案管理部门应妥善保管封存的病历，不得擅自启封。封存病历的保管期限应按照相关法律法规的规定执行。（二）启封管理1.病历封存后，如需启封，应由医患双方当事人共同在场，或由双方当事人共同委托的第三方机构在场进行启封。启封时，应再次对病历进行清点、核对，确保病历内容完整、准确。2.启封后的病历应继续按照本制度的规定进行存放和管理。八、病历销毁管理（一）销毁条件病历的销毁应在达到规定的保管期限后，且经过严格的审批程序方可进行。保管期限按照相关法律法规及行业标准执行。（二）销毁程序1.病案管理部门应定期对超过保管期限的病历进行清理，列出拟销毁病历的清单，包括病历种类、病历号、保管期限等信息。2.填写《病历销毁申请表》，详细说明拟销毁病历的情况，并提交医院管理部门审核。3.医院管理部门审核通过后，组织相关人员对拟销毁病历进行现场监督销毁。销毁过程应进行记录，包括销毁日期、销毁人员、病历种类、病历数量等信息。4.销毁完成后，在《病历销毁申请表》上签字确认，并将销毁记录存档。九、监督与考核（一）监督检查1.医院管理部门应定期组织对病历存放管理工作的监督检查，检查内容包括病历的书写质量、存放流程、借阅复印管理、封存启封管理、销毁管理等方面。2.监督检查可采用现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行。对于检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关部门和人员限期整改。（二）考核评价1.建立病历存放管理工作考核评价制度，对各部门和人员在病历存放管理工作中的表现进行考核评价。考核评价内容包括制度执行情况、