医保内控检查年度计划(2篇)

医保内控检查年度计划(2篇)为切实履行医保基金监管职责，保障基金安全平稳运行，本年度医保内控检查工作将围绕参保管理、基金征缴、待遇支付、定点医药机构监管等关键环节，实施全流程、多层次的监督检查。在参保管理方面，重点核查参保登记的真实性与准确性，通过系统比对市场监管、民政、公安等部门数据，筛查重复参保、虚假参保信息，特别是针对灵活就业人员和新业态从业人员的参保登记材料，逐一核实劳动合同、收入证明等关键凭证，确保参保身份与实际情况一致。同时检查参保信息变更的合规性，对涉及缴费基数调整、人员增减的操作流程进行回溯，查看是否符合政策规定，是否存在擅自降低缴费标准或违规办理停保续保的情况。基金征缴环节将聚焦缴费核定的准确性，比对税务部门征缴数据与医保系统核定数据，核查是否存在应缴未缴、少缴漏缴等问题，对欠费单位进行分类梳理，分析欠费原因并评估追缴可行性。基金管理方面重点检查财政专户与收入户、支出户的资金划转情况，确保基金按规定及时归集，严格执行“收支两条线”管理，同时核查基金存储的安全性，检查银行账户管理是否符合规定，是否存在违规挪用、出借基金等风险点。待遇审核与支付是内控检查的核心领域，首先加强对就医凭证使用的监管，通过调取定点医疗机构的就诊记录与医保结算数据，核查是否存在冒用社保卡、伪造医疗文书等行为，重点关注多次住院、高频就诊的参保人员，对其就医轨迹进行追踪分析，排查是否存在“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。医疗服务行为监管方面，将组织医疗专家对定点医疗机构的病历资料进行抽查，重点检查诊断与治疗的合理性，查看是否存在过度检查、过度治疗、超适应症用药等情况，对高值医用耗材的使用进行专项核查，比对手术记录与耗材收费清单，确保耗材使用与病情相符。药品和诊疗项目管理方面，检查医疗机构是否严格执行医保目录规定，重点核查限制性用药的适应症证明材料，对超目录范围收费、串换药品项目等行为进行筛查，同时关注药品集中采购和使用政策的执行情况，检查中选药品的采购量、库存量与使用量是否匹配，是否存在规避集采、线下采购等违规行为。费用审核环节将采用智能审核与人工复核相结合的方式，利用医保智能监控系统对结算数据进行全面扫描，对异常费用指标（如次均费用过高、目录外费用占比异常等）进行标记，组织专业人员进行逐笔复核，核查费用明细与诊疗行为的关联性。支付管理方面重点检查支付时限和支付准确性，比对费用申报时间与实际支付时间，确保符合法定时限要求，对支付错误的情况进行原因分析，评估是否存在系统漏洞或人为操作失误。定点医药机构管理方面，将开展年度考核与日常检查相结合，重点评估医疗机构的内部管理制度建设情况，查看是否建立健全医保管理组织、配备专职管理人员、定期开展政策培训，对定点零售药店的药品经营行为进行检查，核查是否存在刷医保卡购买非药品、虚构购药记录等违规行为，同时检查药店的药品进销存台账，确保账实相符、票据齐全。内部控制与风险防范机制建设也是检查的重要内容，重点评估医保经办机构的岗位设置是否合理，是否实现不相容岗位分离，如审核与支付岗位是否相互制约、数据管理与业务操作岗位是否独立设置，检查业务操作流程的规范性，对关键环节如待遇审批、基金支付等是否建立分级授权机制，查看授权记录是否完整可追溯。信息化系统安全方面，检查数据备份与恢复机制是否有效，是否定期开展网络安全风险评估，对系统操作日志进行抽查，核查是否存在越权操作、异常登录等情况。此外，将对以往检查发现问题的整改情况进行“回头看”，逐一核实整改措施的落实情况，评估整改效果，对整改不到位或屡查屡犯的单位，将依法依规加大处理力度，并纳入诚信体系管理。在检查方法上，将综合运用数据分析、现场检查、专项审计等多种手段，依托医保大数据平台建立风险预警模型，对参保人员、定点机构的异常行为进行实时监测，提高检查的精准性和效率。现场检查将采取“四不两直”方式，随机抽取检查对象和检查时段，避免检查流于形式。同时建立跨部门协作机制，加强与卫健、市场监管、公安等部门的信息共享和联合执法，形成监管合力。检查过程中严格执行保密制度，规范检查程序，确保检查结果客观公正，对发现的违规行为，将依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行处理，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。通过本年度内控检查工作，进一步堵塞管理漏洞，提升医保基金管理水平，保障基金安全可持续运行。为强化医保基金全流程风险防控，本年度内控检查将以重点领域专项整治为抓手，聚焦高风险环节和突出问题，实施精准化、穿透式监管。在定点医疗机构监管方面，重点整治住院服务不规范行为，通过调取医院HIS系统数据与住院病历，核查实际住院天数与收费天数是否一致，检查是否存在挂床住院、虚假住院等问题，对日均住院费用异常、床位数与实际开放床位不符的科室进行重点排查。手术诊疗项目监管将聚焦高值医用耗材的使用，核对手术记录、耗材使用登记与收费明细，检查是否存在耗材多收、错收、套用收费项目等情况，特别是对骨科、心内科等耗材使用量大的科室，抽取不少于30%的手术病例进行详细核查。同时检查医疗机构是否严格执行“三合理”规范（合理检查、合理用药、合理治疗），通过处方点评和病历质量评估，评估用药指征的适宜性、检查项目的必要性，对无指征使用抗生素、辅助用药滥用等行为进行量化分析。药品管理专项检查将围绕药品采购、储存、使用全链条开展，重点核查医疗机构药品采购渠道的合规性，检查是否从规定的医药集中采购平台采购药品，是否存在线下采购、网下议价等行为，对集采药品的配送和入库情况进行检查，确保药品质量可追溯。处方管理方面，重点检查处方开具与药品调剂的规范性，查看处方用药与诊断是否相符，剂量和用法是否符合说明书要求，对超剂量开药、重复开药等异常处方进行统计分析，约谈处方医师和药房负责人。药品价格执行情况也是检查重点，核对药品实际销售价格与中标价格是否一致，检查是否存在加价销售、分解包装收费等违规行为，特别是对自费药品和医用耗材的知情同意书签署情况进行核查，确保患者知情权得到保障。门诊特殊病种和慢性病管理将实施专项核查，通过比对参保人员的申报材料与诊疗记录，检查病种认定的合规性，查看是否存在不符合条件人员违规享受特病待遇的情况，对享受特病待遇人员的就医频次和费用情况进行监测，筛查是否存在超量开药、转卖药品等行为。同时检查特病门诊处方的合理性，评估用药与病种的匹配度，对长期开具高价药品的情况进行重点关注，延伸核查药品实际使用情况。异地就医结算监管将聚焦备案管理和费用审核，核查异地就医备案材料的真实性，对通过“非急诊异地就医”备案的人员，抽查其在备案地的居住证明、工作证明等材料，防止虚假备案。费用审核方面，调取异地就医结算数据，与本地同病种费用水平进行比对，对费用畸高的病例进行个案分析，核查是否存在分解收费、超标准收费等问题，必要时赴就医地医疗机构进行实地核查。医保基金财务监管将重点关注基金预算执行情况，检查基金收入是否达到预算目标，支出是否控制在预算范围内，分析收支偏差的原因及影响，对超预算支出项目进行重点审查。基金财务制度执行情况方面，检查会计核算是否规范，账务处理是否符合会计准则，会计凭证是否完整有效，特别是基金划拨、支付等关键业务的会计记录，是否与银行对账单一致。内部控制制度建设与执行情况将通过穿行测试进行评估，选取参保登记、待遇审核、基金支付等关键业务流程，模拟业务操作全过程，检查岗位制约、授权审批等控制措施是否有效执行，对发现的控制缺陷进行风险评级，并提出整改建议。检查实施过程中将强化科技赋能，运用医保智能监控系统对医疗服务行为进行动态监测，设置次均费用、住院率、目录外费用占比等核心指标的预警阈值，对超标数据实时推送至检查人员。同时利用大数据分析技术构建欺诈骗保行为识别模型，通过关联分析参保人员、医疗机构、药品耗材等多方数据，挖掘潜在的违规线索。检查结果将形成问题清单、责任清单和整改清单，明确整改时限和责任人，建立“检查-反馈-整改-复核”的闭环管理机制。对检查中发现的重大违规案件，将依法依规从严处理，并公开曝光典型案例，形成有效震慑。此外，将检查结果与定点医药机构的年度考核、医保支付方式改革等挂钩，强化激励约束，引导医疗机构规范服务行为，提升医保基金使用效益。为全面提升医保基金监管效能，本年度内控检查工作将构建“预防-检查-整改-提升”的全周期管理体系，推动监管从事后惩处向事前防范、事中控制转变。在事前预防方面，完善风险预警机制，基于历史违规数据和监管经验，建立涵盖参保、就医、支付等环节的风险指标体系，对高风险行为进行分级分类预警，对橙色预警信息及时提示相关单位自查整改，对红色预警信息立即启动专项检查。同时加强政策宣传和业务培训，定期组织定点医药机构医保负责人和经办人员开展政策解读和案例警示教育，提高其合规意识和风险防范能力，年内计划开展不少于4次专题培训，覆盖所有二级以上医疗机构和重点零售药店。事中控制环节将强化日常巡查与重点抽查相结合，组织监管人员对定点医疗机构进行定期巡查，重点检查门诊处方、住院病历、费用清单等资料，现场核查医护人员资质、诊疗行为规范性等情况，对发现的轻微违规行为当场予以纠正并记录在案。创新检查方式，引入第三方机构参与检查工作，聘请医疗、财务、信息技术等领域专家组成检查组，对复杂病例和疑难问题进行专业评估，提高检查的客观性和权威性。建立检查工作台账，详细记录检查时间、对象、内容、发现问题等信息，实现检查过程可追溯、结果可复核。问题整改阶段将实施分类处置，对一般性违规问题，下达整改通知书，明确整改要求和时限，跟踪整改进度；对严重违规问题，依法依规给予约谈、通报批评、暂停医保服务、追回违规基金等处理；对涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理。建立整改评估机制，整改期限届满后，组织专人对整改情况进行复核，评估整改效果，对整改不到位的单位，加大检查频次和处罚力度。同时建立典型案例库，选取具有代表性的违规案例进行深度剖析，形成案例分析报告，在全系统内共享，发挥警示教育作用。长效机制建设方面，将针对检查中发现的共性问题，研究制定相关政策措施，堵塞制度漏洞。完善医保协议管理，优化协议条款，明确违约责任，增强协议的约束力和可操作性。推进医保支付方式改革，全面实施按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。加强部门协同监管，建立与卫健、市场监管、公安等部门的定期会商机制，共享监管信息，开展联合执法，形成监管合力。信息化建设是提升监管效能的重要支撑，本年度将升级医保智能监控系统，拓展监控范围，实现对门诊、住院、购药等全场景的实时监控，增加对中医诊疗、康复理疗等特色科室的监控规则。开发移动执法APP，实现检查数据现场录入、实时上传和问题线索快速查询，提高检查工作效率。加强数据安全管理，完善数据访问权限控制和操作日志记录，确保数据使用安全合规。考核评价机制将进一步健全，将内控检查结果纳入医保经办机构和定点医药机构的年度考核体系，加大考核权重，考核结果与评优评先、医保支付挂钩。建立监管人员绩效考核制度，将检查任务完成情况、问题发现数量和整改效果等作为考核指标，激励监管人员履职尽责。同时畅通社会监督渠道，公布举报电话和邮箱，建立举报奖励制度，鼓励群众参与医保基金监管，形成全社会共同守护医保基金的良好氛围。通过本年度内控检查工作的深入开展，推动医保基金监管体系和监管能力现代化，确保基金安全高效运行，更好地保障参保人员的合法权益。在医保基金监管的深度和广度上持续拓展，本年度将重点关注新业态下的医保管理风险，针对互联网医院、在线诊疗等新兴医疗服务模式，制定专门的检查方案，核查其执业资质、诊疗行为规范性和费用合理性，重点检查线上处方与线下药品配送的一致性，防止处方外流和药品滥用。同时加强对医保电子凭证使用的监管，通过系统日志分析电子凭证的使用频次、登录IP等信息，筛查异常登录和结算行为，防范盗刷盗用风险。基金预算绩效管理将作为内控检查的重要内容，检查基金预算编制的科学性和准确性，评估预算指标与经济社会发展水平、医疗费用增长趋势的匹配度，对预算执行过程中的调整情况进行合规性审查，确保预算调整符合规定程序。绩效评价方面，建立基金使用绩效评价指标体系，从经济性、效率性、效果性三个维度进行评估，重点评价医疗服务质量、参保人员满意度、基金使用效益等指标，评价结果作为下一年度预算编制的重要依据。内部审计监督将实现常态化，定期对医保经办机构的财务收支、业务管理等情况进行审计，重点关注大额资金支付、重大项目采购等关键环节，检查是否存在截留、挤占、挪用基金等问题。审计过程中运用抽样审计、详细审计等方法，对发现的问题及时提出审计意见和整改建议，并跟踪整改落实情况。同时加强对内部审计发现问题的分析研究，查找制度缺陷和管理漏洞，推动建立健全内部控制长效机制。政策执行情况专项检查将聚焦近期出台的医保政策落实效果，如药品集中带量采购、医疗服务价格改革、异地就医直接结算等政策，检查医疗机构是否及时调整药品采购和销售价格，是否严格执行新的医疗服务价格项目，异地就医直接结算率是否达到预期目标。通过问卷调查、座谈访谈等方式，了解参保人员和医疗机