急救医学关键技能：现场检伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：现场检伤护理课件01前言前言站在急诊科的走廊里，望着墙上那面"时间就是生命"的红色标语，我总想起三年前那个暴雨夜。120警报声撕裂了凌晨的寂静，调度员急促的声音传来："XX国道连环车祸，6名伤员，其中3人意识不清！"我和同事们抓起急救箱冲下楼时，雨刮器在挡风玻璃上划出一片模糊的视野——那是我第一次在真实的灾难现场深刻体会到：现场检伤护理，不是教科书上的流程图，而是用最短时间为每个生命"称重"，决定谁该优先被拯救的生死抉择。作为从事急诊护理15年的老兵，我见过太多因检伤延误导致的遗憾：本该先处理的张力性气胸患者被送去包扎皮外伤，本可通过快速补液逆转的休克患者因等待"全面检查"错失黄金15分钟。现场检伤护理的核心，是在混乱中建立秩序，用最基础的评估工具（甚至是双手和眼睛），为每个伤员标注"生存优先级"。这不仅需要扎实的医学知识，更需要对生命的敬畏——因为你的一个判断，可能直接改写一个家庭的命运。前言今天，我想通过一个真实的案例，和大家一起拆解现场检伤护理的全流程。它没有高精尖的仪器，却藏着急救医学最朴素的智慧：快而准，稳而暖。02病例介绍病例介绍那是去年夏天的一个午后，我作为急救组长带队支援某工地坍塌事故。到达现场时，尘土还未完全散去，钢筋水泥堆旁躺着5名伤员，周围工友的喊叫声、机械的轰鸣声混作一团。伤员1（王师傅，45岁）：俯卧位，左大腿被钢筋贯穿，伤口可见活动性出血，面色苍白，呼吸急促（32次/分），能回答问题但声音微弱："护士，我腿动不了......"伤员2（李大姐，38岁）：平卧位，头部有头皮裂伤，鲜血浸透了半边头发，右侧胸廓塌陷，呼吸时可闻及"嘶嘶"声，左手捂胸呻吟："喘不上气......疼！"伤员3（小张，22岁）：蜷缩在墙角，右手扶着左上腹，表情痛苦，自述被重物撞击后"肚子越来越疼"，无明显外出血，血压90/60mmHg（入院后复查为85/55mmHg）。病例介绍伤员4（赵大爷，68岁）：坐在水泥块上，左手背擦伤，表情平静："我就是被吓着了，不碍事。"测心率58次/分，呼吸16次/分，能准确说出自己的姓名和住址。01伤员5（陈小妹，17岁）：躺地不动，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝，颈动脉搏动微弱（68次/分），呼吸浅慢（8次/分），下颌松弛，口腔内有呕吐物。02这是典型的多伤员现场（MCI，MultipleCasualtyIncident），检伤分类（Triage）必须在10分钟内完成——因为此时每一秒的延误，都可能让"可挽救"变为"不可逆转"。0303护理评估护理评估面对这样的现场，我的第一反应是启动"START检伤法"（SimpleTriageandRapidTreatment），但并非机械套用流程，而是结合"动态评估"思维。第一步：环境安全评估。我快速扫视现场：上方有未完全固定的水泥板，左侧有暴露的电线（已断电），右侧是5米深的坑洞——立即让工友用警示带封锁危险区域，安排2人协助搬运伤员时避开隐患点。第二步：初级评估（PrimarySurvey），即"ABCDE法则"：A（Airway，气道）：重点看伤员5（陈小妹）——口腔内有呕吐物，下颌松弛，属于"气道梗阻高危"；其他伤员均能自主发声或回答问题，气道基本通畅。护理评估B（Breathing，呼吸）：观察呼吸频率、深度及胸廓运动。李大姐（伤员2）右侧胸廓塌陷，呼吸时出现"矛盾运动"（吸气时塌陷区内陷，呼气时外凸），呼吸频率36次/分（正常12-20次/分），属于"呼吸异常"；王师傅（伤员1）呼吸32次/分，虽快但胸廓运动对称，暂列次急；其他伤员呼吸频率在正常范围。C（Circulation，循环）：重点看王师傅（左大腿活动性出血）——按压伤口近心端（股动脉）后出血减缓，但面色苍白、脉搏细速（120次/分），提示失血性休克早期；小张（伤员3）血压偏低（90/60mmHg），伴腹痛，需警惕腹腔内出血；赵大爷（伤员4）心率58次/分，但无其他循环衰竭表现，暂判稳定。D（Disability，神经功能）：伤员5（陈小妹）意识昏迷（GCS评分：睁眼1分，语言1分，运动1分，总3分），属于"重度意识障碍"；其他伤员均能对答或定位疼痛，GCS评分≥13分。护理评估E（Exposure，暴露与环境控制）：所有伤员均需暴露受伤部位（注意保暖，夏季用床单覆盖，冬季用保温毯），但优先处理威胁生命的损伤（如开放性气胸、活动性出血）。第三步：次级评估（SecondarySurvey）。在完成初级评估并标记优先处理等级后，针对"红色标签（立即处理）"伤员进行更细致的检查：李大姐：右侧胸廓压痛（+），叩诊鼓音，听诊呼吸音消失——高度怀疑张力性气胸；王师傅：左大腿伤口深达肌层，可见股动脉搏动性出血（出血速度约100ml/分钟）；陈小妹：双侧巴氏征（-），无颅骨凹陷，但呼吸浅慢（8次/分）——考虑中枢性呼吸抑制（可能因脑震荡或缺氧）。通过这三步评估，我在现场用彩色标签（红、黄、绿、黑）快速分类：护理评估红色（立即处理）：李大姐（张力性气胸）、王师傅（失血性休克）、陈小妹（呼吸衰竭）；绿色（轻伤）：赵大爷（软组织擦伤）；黄色（延迟处理）：小张（腹腔内出血待排）；黑色（死亡/濒死）：无（所有伤员均有生命体征）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，现场可明确以下护理诊断：气体交换受损（ImpairedGasExchange）：与李大姐的张力性气胸（患侧肺受压、纵隔移位）有关，表现为呼吸急促（36次/分）、血氧饱和度82%（现场指脉氧仪测量）；组织灌注无效（IneffectiveTissuePerfusion）：与王师傅的失血性休克（有效循环血量减少）有关，表现为血压95/60mmHg（现场手动测量）、心率120次/分、皮肤湿冷；清理呼吸道无效（IneffectiveAirwayClearance）：与陈小妹的意识障碍（呕吐物误吸风险）有关，表现为下颌松弛、口腔内有胃内容物；护理诊断010203急性疼痛（AcutePain）：与李大姐的肋骨骨折、王师傅的大腿贯穿伤有关，表现为呻吟、保护性体位；潜在并发症：低血容量性休克（王师傅）、感染（所有开放性伤口）：与活动性出血未控制、伤口暴露于污染环境有关。这些诊断不是孤立的，而是环环相扣——比如气体交换受损会加重组织灌注不足，而意识障碍会进一步恶化气道管理难度。现场护理的核心，就是优先解决"可快速逆转的致死性问题"。05护理目标与措施护理目标与措施现场检伤护理的目标很明确：在15分钟内稳定威胁生命的损伤，为后续转运和救治争取时间。针对每个护理诊断，我们采取了以下措施：气体交换受损（李大姐）目标：3分钟内改善呼吸功能，血氧饱和度提升至90%以上。措施：立即实施"穿刺减压"：用14G静脉留置针（现场最易获取的工具）在右侧锁骨中线第2肋间穿刺，听到"噗"的排气声后，将针柄与无菌手套（剪去指尖）连接成单向活瓣（防止空气回漏）；高流量吸氧（15L/分钟，非重复呼吸面罩）；用三角巾对塌陷胸壁做"加压固定"（减少矛盾运动）。组织灌注无效（王师傅）目标：10分钟内控制出血，收缩压维持在90mmHg以上。措施：直接加压止血（无菌敷料覆盖伤口，双手持续按压10分钟）；近端止血带（在上大腿1/3处绑扎，标记时间）；快速建立静脉通路（选择上肢贵要静脉，因下肢可能有骨折），输入复方氯化钠500ml（现场无血制品时，晶体液是首选）；监测每5分钟一次的血压、心率（从120次/分降至105次/分，血压升至100/65mmHg，提示有效）。清理呼吸道无效（陈小妹）215目标：2分钟内开放气道，避免误吸。措施：放置口咽通气管（选择长度为从门齿到耳垂的距离）；4手法开放气道（仰头提颏法，注意有无颈椎损伤——现场无颈部压痛及活动受限，暂不固定）；3侧头位（防止呕吐物误吸），用纱布包裹手指清除口腔内呕吐物；6球囊面罩辅助通气（频率12次/分，潮气量500-600ml）。急性疼痛目标：30分钟内疼痛评分降低2分（采用NRS数字评分法，初始评分李大姐8分，王师傅7分）。措施：李大姐：用利多卡因（现场急救包内）对肋骨骨折处做局部封闭（0.5%利多卡因5ml）；王师傅：静脉注射地佐辛5mg（注意观察呼吸抑制，因患者无中枢抑制表现，可安全使用）；心理安慰（"我们正在处理，疼痛会慢慢减轻"）——疼痛管理从语言开始。潜在并发症预防王师傅：每10分钟检查止血带远端血运（足背动脉可触及，皮肤无发绀），记录绑扎时间（避免超过2小时）；所有开放性伤口：用碘伏（现场便携式消毒液）简单冲洗，覆盖无菌敷料（减少污染）；小张（黄色标签）：持续监测血压（每5分钟一次，从90/60mmHg降至85/55mmHg，提示需提前转运）。这些措施不是"按部就班"，而是根据现场动态调整——比如在给李大姐穿刺减压时，我发现她的血氧饱和度从82%快速升至92%，说明操作有效；而王师傅在补液后血压回升，证明止血和补液的顺序正确（先止血，再补液，避免"稀释性凝血障碍"）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理现场急救的并发症往往"来势凶猛"，但通过细致观察可以早期识别。我们重点关注了以下几点：张力性气胸进展为心包填塞表现：李大姐在穿刺减压后10分钟，突然出现颈静脉怒张、血压下降（从110/70mmHg降至85/50mmHg）、心音遥远——这是罕见但致命的并发症（可能因穿刺时损伤胸膜顶的血管）。护理：立即通知医生，准备转运至最近的胸外科医院（车程15分钟），同时加快补液速度（晶体液1000ml/h），持续监测CVP（中心静脉压，现场用手测颈静脉充盈度替代）。失血性休克加重表现：王师傅的止血带绑扎40分钟后，下肢远端皮肤出现花斑，足背动脉搏动减弱——提示止血带可能过紧或绑扎时间过长（需在转运前10分钟放松1-2分钟，同时用直接加压替代）。误吸导致吸入性肺炎表现：陈小妹在转运途中出现呛咳、呼吸音粗——可能因口咽通气管移位。护理：立即调整通气管位置（向外拔出1cm），头偏向一侧，用吸痰管（现场急救包内）清理咽喉部分泌物。隐匿性损伤（如小张的腹腔内出血）表现：小张在等待转运时，腹痛加剧，出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），血压持续下降至80/50mmHg。1护理：提前标记为"红色标签"，优先转运至有CT设备的医院，并建立第二路静脉通路（补液速度提升至150ml/h）。2这些并发症的处理，验证了现场护理的核心原则：边救治边观察，用"动态评估"替代"一次性判断"。307健康教育健康教育现场检伤护理的终极目标，不仅是救治当前伤员，更是通过教育降低未来风险。在本次事故中，我们针对三类人群开展了教育：伤员及家属030201王师傅：出院后需定期换药（每2-3天一次），观察伤口有无红肿热痛（提示感染），避免过早负重（至少4周）；李大姐：告知"肋骨骨折愈合需6-8周"，避免剧烈咳嗽（可双手按压胸壁减轻疼痛），需复查胸片（伤后1周、1个月）；陈小妹：强调"意识恢复后可能出现头痛、头晕"（脑震荡后遗症），需避免高空作业、驾驶，出现呕吐、抽搐立即就医。现场工友（潜在施救者）030201演示"正确止血法"（直接加压>止血带，止血带需标记时间）；教授"开放气道三步法"（头侧偏-清异物-提下颌）；普及"黄金10分钟"概念："发现有人昏迷，10分钟内完成气道清理和呼救，能提高50%的生存概率"。公众（通过后续社区讲座）强调"多伤员现场不盲目施救"：先评估环境安全，再呼救，最后用"START法"快速分类（能走的标记绿色，不能走但有呼吸的标记黄色，无呼吸或大出血的标记红色）；推广"急救包家庭必备"：碘伏棉签、无菌纱布、三角巾、止血带（非弹力绳）、口咽通气管（成人/儿童款）。教育的意义，是让"救命"从"专业行为"变成"全民意识"——我曾在社区讲座中遇到一位阿姨，她骄傲地说："上次跳广场舞有人晕倒，我按你教的方法，把她头侧过来，没让吐到气管里！"那一刻，我深刻理解了：最好的急救，是让更多人成为"第一响应者"。08总结总结回到开头的问题：现场检伤护理的关键是什么？是"快"——10分钟内完成分类，15分钟内控制致命伤；是"准"——用最基础的评估工具（眼睛、双手、简单仪器）做出最准确的判断；是"暖"——在止血时握住患者的手说"别怕"，在穿刺前解释"可能有点疼，但马上就好"。这15年的急诊生涯，我见过太多