医学检查检验报告医疗质量管理与控制要求

医学检查检验报告医疗质量管理与控制要求《病历书写基本规范》规定，病历的组成包括化验单（检验报告）、医学影像检查以及病理检查等各项检验、检查结果资料。国家卫生健康委《放射影像专业医疗质量控制指标（2024年版）》（国卫办医政函〔2024〕150号）等相关文件中，明确了书写规范的放射影像检查报告、合格的超声报告、正确的临床检验报告、完整的病理诊断报告应符合的条件；并指出，相关专业的质控指标供各级卫生健康行政部门、相关专业质控组织和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。01基本要求一、《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第十八条（第八项）入院记录的要求及内容。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。第二十九条

辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。二、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十二条

门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条（第二款）医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。三、《病历书写与管理基本规范（2022年版）》第一篇第一章第二节第二条（病历的组成）第一项门（急）诊病历的组成第3目

辅助检查报告单：包括检验、X线、CT、MR、超声、病理等报告单。第三篇第一章第一节第一条入院记录的内容要求第八项辅助检查：辅助检查是指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。实行辅助检查结果互认制度。凡被列入名单的临床实验室认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时限在不影响正常诊断治疗，检验单原件或复印件且能随同病历保存的情况下，各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告或复印件存入病历作为诊疗依据。对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CTMRI、核医学成像(PET、SPECT)，患者病情稳定未出现异常变化的不需重新拍片，可根据该影像学资料做出的影像报告或影像会诊报告单存入病历作为其诊疗依据。注：

病历书写与管理基本规范（2022年版）/国家卫生健委员会医政医管局组织编写.常燕群，王红艺主编.—北京：人民卫生出版社，2022.1四、《医疗机构检查检验结果互认管理办法》（国卫医发〔2022〕6号）第二条本办法所称检查结果，是指通过超声、X线、核磁共振成像、电生理、核医学等手段对人体进行检查，所得到的图像或数据信息；所称检验结果，是指对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，所得到的数据信息。检查检验结果不包括医师出具的诊断结论。第四条医疗机构应当按照“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，开展检查检验结果互认工作。五、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条（第一款）医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。六、《医师法》第二十二条

医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，按照有关规范进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；第二十四条

医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。医师不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。02

医学影像报告医学影像报告包括放射影像报告及超声报告等。结合篇幅考虑，将放射影像报告、超声报告部分独立在“03放射影像报告”“04超声报告”部分中列出。一、医学影像报告单内容《病历书写与管理基本规范（2022年版）》（国家卫生健委员会医政医管局组织编写）：第四篇第三章（辅助检查报告单书写要求及格式）第三节（医学影像报告单书写要求及要求）之医学影像报告单书写要求（一）医学影像报告单是影像科医师对患者影像表现的解读与诊断结果的描述性记录。（二）医学影像报告单内容1.一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院或门诊病案号、检查部位、检查目的、检查方法或技术、检查日期、检查号码等。2.检查内容：（1）检查仪器：X线、CT、MR、DSA、超声等。（2）检查方法或技术：X线检查应描述检查方法与体位，CT、MRI应描述平扫或增强以及具体扫描序列。3.影像学表现：应根据不同检查目的及要求分别包括以下内容。（1）检查要求为疾病诊断的申请，影像学表现的描述应包括：①主要病灶的描述，位置、形态、大小、密度、增强前后的对照；②与主要病灶相关的异常表现，例如肺结节与相邻支气管的关系，纵隔是否有肿大淋巴结等；③与主要病灶无明显相关的异常改变；④扫描区域内所包括的正常解剖。（2）检查要求为提供治疗信息的申请，影像学表现除诊断描述外，还要包括与决策治疗原则、完善治疗方案的相关信息，例如已诊断食管癌的患者，必须写食管与相邻降主动脉的关系（二者之间脂肪间隙是否消失以及消失的范围）以及肿大淋巴结的具体位置；胃癌患者必须详细描述肿大淋巴结的具体位置（尤其是位于肾静脉的上方还是下方）等。（3）检查要求为疾病治疗随访的申请，影像学表现除诊断描述外，一定要与最近一次影像学检查资料进行对照，包括病灶大小、形态、密度以及强化程度的改变，也要包括与主要病灶相关异常表现的对照描述。4.影像学诊断，应按照以下原则书写。（1）对于判断为正常或诊断十分明确者，应给予肯定的结论；（2）对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断。对不能肯定的诊断应列出可能性最大的诊断。如：右肺占位性病变，肺癌可能大；（3）病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照概率大小写出几种可能的疾病；（4）所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；（5）需要患者补充检查时，应写明补充检查的项目名称，如增强CT。5.医师应按医院规定及授予的权限单独签发报告或由审核医师审核后签发。6.报告时间。二、认识增强CT《增强CT，“强”在哪》（来源：上海市卫生健康委官网，发布时间：2022-07-29摘自复旦大学附属肿瘤医院微信公众号）指出（摘录）：（一）增强CT的原理。平扫CT的用途，主要集中在粗筛“有无”病灶，如果平扫CT显示不清，或不能确定病灶的性质，需要更进一步的观察病灶，则需要增强CT。为了更清晰地显示病灶的信息，增加与组织的对比，我们需要注入一种“药水”：即CT对比剂，而注射对比剂的CT检查就叫增强CT。对比剂在CT图像上呈白色，其它大部分人体组织多呈不同程度灰色，通过静脉注射对比剂之后，对比剂会通过血液循环，进入到病灶的血管并流出分布到病灶中。我们在注射对比剂的同时进行CT扫描，就可以通过观察病变中对比剂的分布，观察病变中血液循环的改变。同时通过对比剂分布的不同，增加病灶与周围正常组织的“色差”，清晰地显示病灶性质和范围，提供更丰富的病灶信息。（二）什么情况下一定要做增强CT。一般情况下，医生会基于如下缘由考虑增强CT检查。1.平扫发现了病变，尤其是占位性病变，难以明确病灶性质。2.临床怀疑有病变，但是平扫没有发现，可使用增强CT增加等密度病灶或小病灶的检出率。3.已经确认了是恶性肿瘤要进行分期分级，更准确的判断病变范围。4.术前评估。增强CT可为手术方式的规划提供参考信息，显示病变与重要血管之间的关系，确定采用何种手术方式和术式；也可结合灌注等图像后处理技术观察肿瘤内部血供。5.治疗随访。在放化疗的病人在治疗前后皆应进行增强CT检查，根据专门的评估标准，观察病灶形态、大小、血流的变化以评估疗效；对于手术治疗的病人来说，增强CT也可用于发现是否存在术后并发症及术后复发转移。03

放射影像报告《放射影像专业医疗质量控制指标（2024年版）》（国卫办医政函〔2024〕150号）规定了指标三“放射影像报告书写规范率（RQI-RWS-03）”要求，在其说明中明确了书写规范的放射影像检查报告应符合的条件。一、（指标三）放射影像报告书写规范率（RQI-RWS-03）说明：本指标中书写规范的放射影像检查报告是指符合以下条件的报告：1.有放射科医生签名；2.结论（或印象）部分与影像描述部分内容相符；3.无明显错误（包括：所查脏器缺如但报告为正常；报告描述检查器官、部位、方位、单位、数据错误；未删除与放射影像报告有歧义的模板文字；患者信息与实际不符或缺失）。意义：反映放射影像检查报告书写质量。二、（指标二）急诊放射影像检查报告2小时完成率（RQI-RRC-02）定义：2小时内完成的急诊放射影像检查的报告份数占同期急诊放射影像检查报告总份数的比例。说明：1.

本指标中急诊放射影像检查是指急诊科开具的X线检查和CT检查。2.

本指标中放射影像检查报告完成时间是指从患者开始接受X线或CT检查，到检查报告正式出具的时间。意义：反映急诊放射影像检查报告出具的及时性。三、（指标六）PI-RADS分类率（RQI-RCR-06）定义：行（前列腺影像报告和数据系统）PI-RADS分类的前列腺病变磁共振报告份数，占同期前列腺病变磁共振报告总份数的比例。意义：反映前列腺磁共振报告规范性。四、（指标七）BI-RADS分类率（RQI-RCR-07）定义：行（乳腺影像报告和数据系统）BI-RADS分类的乳腺钼靶报告份数，占同期乳腺病变钼靶报告总份数的比例。意义：反映乳腺钼靶报告规范性。[乳腺X射线摄影:利用专用X射线机，以低能X射线摄取乳房软组织影像的一种射线摄影技术。注：俗称“钼靶摄影”。（WS/T831—2024《医用电离辐射放射防护名词术语标准》，定义4.10）]04

超声报告《超声诊断专业医疗质量控制指标（2022年版）》（国卫办医函〔2022〕161号）规定了指标五“超声报告书写合格率(US-RE-01)”要求，其在说明中明确了视为不合格的超声报告情形。一、（指标五）超声报告书写合格率(US-RE-01)说明：具有下列情况之一者视为不合格报告：1.报告单无具有资质医生签名的；2.未包含申请单开具项目检查的；3.报告单中的描述与结论不一致的；4.报告单存在明显错误的，包括：所查脏器缺如但报告为正常；报告描述检查器官、部位、病变的方位（左右、上下、前后）、单位、数据错误；未删除与超声报告有歧义的模板文字；报告单患者姓名、性别、住院号(就诊号)与实际不符或缺失。意义：反映超声检查报告书写质量。二、认识医学超声检查及其报告常见词汇《回声、结节、囊性、MT？看懂超声报告中的“癌信号”》（来源：上海市卫生健康委官网，发布时间：2022-07-21摘自复旦大学附属肿瘤医院微信公众号）指出：（一）医学超声检查。超声波（UltrasonicWaves）是指超过正常人耳听觉上限的声波，频率在20000Hz以上，目前诊断最常用的医学超声频率为2～12MHz。简单来说，医学超声检查是利用超声波通过不同器官与组织（包括病理组织）的声阻抗和衰减特性不同而形成明暗变化的声像图来进行分析与诊断。（二）医学超声报告常见词汇。超声报告主要分为超声描述及超声诊断两个主要部分。超声医生综合声像图中回声、形态、边界、血流等各项病灶特征，对其性质进行诊断。超声描述用于记录检查中声像图的特征，其中出现的“高频”词汇，包括：回声：

人体组织的不同密度在超声图像中即表现出不同的回声，例如液体通常表现为无回声，肝脏表现为等回声，而结石则表现为强回声，各种结节因其组织密度不同表现也多种多样。形态：

形态是病变的形状（圆形、椭圆形、不规则形等）及生长方向（水平位、非水平位）边界：

边界是指病灶与正常器官的界限，分为清晰、不清晰。边缘：

边缘通俗点说，是指病灶边界的细节特征，包括光整、毛刺、成角、分叶等。血流：

人体组织都是有血流供应的，彩色多普勒超声可以反应出病变及正常组织中的血供丰富程度。超声诊断中，常可见到以下词汇：囊性/实性/囊实性：

囊性表示病灶为单纯液性（液体）成分；实性表示病灶为实质(固体)成分；囊实性表示病灶同时具有液性和实质成分。结节/占位：

是指超声诊断中对病灶的称呼，二者意义基本相同，通常较小的称为结节，较大的称为占位。MT/CA：

MT是malignanttumor（恶性肿瘤）的缩写，CA是cancer（癌）的缩写，对于超声检查怀疑恶性的病灶，超声医生会在结论中提及MT或CA，以便临床医生引以重视并给出进一步的诊疗意见。当就诊的病人所拿到的报告有如此字样时，也应至对应的科室及时就诊。以乳腺结节为例，当报告中提示边缘不光整（成角、毛刺）、形态不规则、纵横比＞1（非平行生长）、微小钙化、丰富血流信号等，要警惕恶性肿瘤可能。同时，超声结论中医生会对结节进行分级：BI-RADS：0，仅从B超无法判断；BI-RADS：1，无异常所见；BI-RADS：2，良性病变，恶性风险为0；BI-RADS：3，恶性风险小于2%；BI-RADS：4，可疑恶性结节，恶性风险2%-95%；BI-RADS：5，恶性风险大于95%；BI-RADS：6，细胞学和组织学病理证实为恶性病变。三、认识BI-RADS分级《超声发现乳腺结节，要手术吗》(来源：上海市卫生健康委官网，发布时间：2022-08-25摘自红房子医院患者移动服务平台微信公众号作者为复旦大学附属妇产科医院孙建博士)指出：BI-RADS分级全称是乳腺影像报告和数据系统，简单来说是超声医生或放射科医生根据乳腺影像和相关数据结合自身经验对乳腺病变进行分级，1～5级对应的乳腺癌风险逐步上升。这对于决定选择何种策略处理结节有很好的指导价值，也逐渐成为乳腺B超报告等影像报告的主流。05

检验报告一、（十三）检验报告不正确率《临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）》（国卫办医函〔2015〕252号）规定了指标十三“检验报告不正确率”要求，其在定义中明确了检验报告不正确情形。定义：检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。意义：反映实验室检验报告正确性，是检验后的重要质量指标。二、检验报告内容■

临床检验报告内容《医疗机构临床实验室管理办法》（2020修改）：第十七条临床检验报告内容应当包括：（一）实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。（二）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。（三）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。（四）其他需要报告的内容。第十九条诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。乡、民族乡、镇的医疗机构临床实验室诊断性临床检验报告可以由执业助理医师出具。■

检验报告单内容《病历书写与管理基本规范（2022年版）》（国家卫生健委员会医政医管局组织编写），第四篇第三章（辅助检查报告单书写要求及格式）第一节（检验报告单书写要求及格式）之检验报告单书写要求：辅助检查报告单是指患者所做各项检验、检查结果的记录，按照要求在规定的时间内由具有资质的医技人员书写签发。（一）检验报告单是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验结果的记录。（二）检验报告单内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号；2.送检科别、申请人姓名、标本类型、检验单号；3.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；4.标本采集时间、接收时间及报告时间，记录至分钟；5.检验者姓名、审核者姓名；6.其他需要报告的内容；7.实验室地址、联系电话（可选）。（三）检验报告单应当使用中文及国际通用的、规范的缩写。检验项目名称可以单独使用中文或申、英文共用。（四）按照各检验项目出具的时限要求，在规定的时间内由具有资质的医技人员临发。（五）凡列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目应在报告单或检验项目上注明“质评合格，省内参考”字样。（六）床旁检验（point-of-care-testing，POCT）检验报告单应参照以上要求执行，并在报告单或检验项目上注明“POCT”字样。三、发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单）■

《病历书写与管理基本规范（2022年版）》（国家卫生健委员会医政医管局组织编写），第四篇第三章（辅助检查报告单书写要求及格式）第二节（发血记录单书写要求及格式）之发血记录单书写要求：（一）发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单)是指对配备、发血情况的记录。（二）发血记录单内容应包括：患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号、科别、病区、床号、ABO血型及Rh(D)血型、输血性质；供血者血号、血液种类血量、复检血型结果、交叉配血检测结果、不规则抗体筛选结果、其他检查结果；复检者签名、配血者签名、发血者签名、取血者签名、配血时间、发血时间等相关内容。（三）发血记录单应一式两份，一份入病历，一份由输血科(血库)保存。■

《卫生部关于对<临床输血技术规范>有关条款释义的复函》（2004年11月7日）“一、为确保临床输血安全，受血者配血试验以交叉配血为主，抗体筛选为辅。”“二、凡遇有《临床输血技术规范》第十七条所列情况之一者，必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验。”“三、首次抗体筛选试验阴性、交叉配血不合时，需再作抗体筛选试验。”四、医学检验报告或诊断报告内容■

《医学检验实验室管理暂行办法》（联防联控机制医疗发〔2020〕279号）：第十七条（第二款）医学检验报告或诊断报告内容应当符合《病历书写基本规范》等规定，至少应当包括：（一）检查单号、标本类型、临床诊断、检验方法、仪器型号、互认项目提示。（二）患者姓名、性别、年龄、独立或其连锁经营医学检验实验室名称和地址、咨询电话。（三）其他机构送检标本需注明送检机构名称、住院病历号或者门诊病历号。（四）检验项目、检验结果和计量单位、参考区间（如适用）、危急值（如适用）、异常结果提示。（五）检验者姓名、审核者姓名、标本采集时间、接收时间、报告时间。（六）其他需要报告的内容和备注信息，并附检测局限性说明，必要时应报告与临床诊断相关重要信息。第四十六条出具虚假检验报告的医学检验实验室，按照《医疗机构管理条例》第四十九条（注：修改后的第四十八条）处罚。对出具虚假检验报告的医师，按照《执业医师法》第三十七条处罚。■

《医学检验实验室管理规范（试行）》（国卫医发〔2016〕37号）：第二条（质量管理）（十一）医学检验报告或诊断报告内容应当符合《病历书写基本规范》等规定，至少应当包括：见《医学检验实验室管理暂行办法》第十七条第二款第一项至第六项。06

病理诊断报告一、《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）第十六条

病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号