关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知各科室：为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核，办法如下：一、监控及考核项目（一）时间程序：考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。5、医嘱修改时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、与家属沟通的具体时间。11、术后首次病程记录时间。12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。（二）行为程序考核1、医嘱部分4个位点⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。2、病程记录部分⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑪有与病人及家属沟通的记录。⑫各类知情同意书必须有患者或家属签名。二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。三、考核结果的界定及执行1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。3、扣罚的数额上交院财务。4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《湖南省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：一、考核目的：为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。二、考核标准以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准（试行）》为标准三、考核方法1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历5〜10份，归档病历15〜20份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质检报告》上，每