门（ 急 ）诊病历书写规范与管理

门（急）诊病历书写规范与管理一、内容与基本要求（一）门（急）诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，突出重点。（二）门（急）诊病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）门（急）诊病历书写应使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等，表述准确，语句通顺，标点正确。（四）医师应当完整书写门（急）诊病历内容，不得空项、漏项、错项，不得填写与诊疗活动不相关的内容。（五）患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。初诊病历记录书写内容应当包括一般信息、就诊时间、科别、主诉、现病史及相关其他病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及处理意见、医师签名等。应常规记录体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征。复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、病史、初诊后病情变化及治疗效果、进一步体格检查和辅助检查结果、补充及修正诊断、进一步处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（六）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（七）门（急）诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。（八）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，包括24小时内至少2次巡视记录等内容，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。（九）抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。（十）法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。（十一）门（急）诊病历属于患者的隐私信息，医生有责任保护患者的隐私。不得随意泄露患者的个人信息和病情情况，病历应妥善保管，防止病历信息被他人非法获取或利用。（十二）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。二、门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历包含病历首页、病历记录、化验报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。（一）病历首页病历首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目，在患者挂号后自动生成信息导入至电子病历，如有缺项需由医师补充完整。（二）病历记录1.主诉。指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。由医师填写，至少4个汉字，一般不超过20个字，如空缺则无法保存病历。2.现病史。指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3.其他相关病史。记录与现病史、鉴别诊断有关的既往史、个人史、婚育史、家族史等。4.体格检查。准确记录阳性体征和与鉴别诊断有关的阴性体征，着重记录专科查体，并按照系统顺序书写。急诊病历还应常规记录体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征。5.辅助检查。记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，包括复诊时对检查结果的补充记录。应按检查时间顺序分类记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。6.患者去向。由医师选择，可选为门诊治疗、住院治疗、转至下级医疗机构、专科医院或其他。7.初步诊断。指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出数个可能性较大的诊断。8.处理。由系统自动关联医师开具的检验检查、处方等，或由医师自行填写。9.医师签名。必填项，由医师通过KEY盘或CA认证扫码进行数字签名。三、急诊留观病历书写要求急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、查房/巡视记录、检验检查结果和护理记录单。（一）入观察室记录书写内容1.一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。2.主诉、现病史、既往史、过敏史等。3.体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。4.初步诊断和诊疗措施，医师签名。（二）查房/巡视记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。1.记录时间应准确到分钟。2.24小时内至少有2次查房/巡视记录，应记录查房内容、查房医师姓名和职称。3.留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录，也包括抢救记录、输血记录、危急值处理记录等。4.病危、病重或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。5.出观察室须有记录，包括入出观察室时间、病史概要、诊疗经过、诊断、去向、主诊医师签名等内容。（三）体温单、医嘱单、检验检查结果和护理记录单要求同住院病历。（四）急诊留观病历应单列编号，并在