医学影像报告质量管理与控制要求

医学影像报告质量管理与控制要求医学影像报告包括放射影像报告及超声报告等。结合篇幅考虑，将放射影像报告、超声报告部分独立在“03放射影像报告”“04超声报告”部分中列出。一、医学影像报告单内容《病历书写与管理基本规范（2022年版）》（国家卫生健委员会医政医管局组织编写）：第四篇第三章（辅助检查报告单书写要求及格式）第三节（医学影像报告单书写要求及要求）之医学影像报告单书写要求（一）医学影像报告单是影像科医师对患者影像表现的解读与诊断结果的描述性记录。（二）医学影像报告单内容1.一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院或门诊病案号、检查部位、检查目的、检查方法或技术、检查日期、检查号码等。2.检查内容：（1）检查仪器：X线、CT、MR、DSA、超声等。（2）检查方法或技术：X线检查应描述检查方法与体位，CT、MRI应描述平扫或增强以及具体扫描序列。3.影像学表现：应根据不同检查目的及要求分别包括以下内容。（1）检查要求为疾病诊断的申请，影像学表现的描述应包括：①主要病灶的描述，位置、形态、大小、密度、增强前后的对照；②与主要病灶相关的异常表现，例如肺结节与相邻支气管的关系，纵隔是否有肿大淋巴结等；③与主要病灶无明显相关的异常改变；④扫描区域内所包括的正常解剖。（2）检查要求为提供治疗信息的申请，影像学表现除诊断描述外，还要包括与决策治疗原则、完善治疗方案的相关信息，例如已诊断食管癌的患者，必须写食管与相邻降主动脉的关系（二者之间脂肪间隙是否消失以及消失的范围）以及肿大淋巴结的具体位置；胃癌患者必须详细描述肿大淋巴结的具体位置（尤其是位于肾静脉的上方还是下方）等。（3）检查要求为疾病治疗随访的申请，影像学表现除诊断描述外，一定要与最近一次影像学检查资料进行对照，包括病灶大小、形态、密度以及强化程度的改变，也要包括与主要病灶相关异常表现的对照描述。4.影像学诊断，应按照以下原则书写。（1）对于判断为正常或诊断十分明确者，应给予肯定的结论；（2）对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断。对不能肯定的诊断应列出可能性最大的诊断。如：右肺占位性病变，肺癌可能大；（3）病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照概率大小写出几种可能的疾病；（4）所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；（5）需要患者补充检查时，应写明补充检查的项目名称，如增强CT。5.医师应按医院规定及授予的权限单独签发报告或由审核医师审核后签发。6.报告时间。二、认识增强CT《增强CT，“强”在哪》（来源：上海市卫生健康委官网，发布时间：2022-07-29摘自复旦大学附属肿瘤医院微信公众号）指出（摘录）：（一）增强CT的原理。平扫CT的用途，主要集中在粗筛“有无”病灶，如果平扫CT显示不清，或不能确定病灶的性质，需要更进一步的观察病灶，则需要增强CT。为了更清晰地显示病灶的信息，增加与组织的对比，我们需要注入一种“药水”：即CT对比剂，而注射对比剂的CT检查就叫增强CT。对比剂在CT图像上呈白色，其它大部分人体组织多呈不同程度灰色，通过静脉注射对比剂之后，对比剂会通过血液循环，进入到病灶的血管并流出分布到病灶中。我们在注射对比剂的同时进行CT扫描，就可以通过观察病变中对比剂的分布，观察病变中血液循环的改变。同时通过对比剂分布的不同，增加病灶与周围正常组织的“色差”，清晰地显示病灶性质和范围，提供更丰富的病灶信息。（二）什么情况下一定要做增强CT。一般情况下，医生会基于如下缘由考虑增强CT检查。1.平扫发现了病变，尤其是占位性病变，难以明确病灶性质。2.临床怀疑有病变，但是平扫没有发现，可使用增强CT增加等密度病灶或小病灶的检出率。3.已经确认了是恶性肿瘤要进行分期分级，更准确的判断病变范围。4.术前评估。增强CT可为手术方式的规划提供参考信息，显示病变与重要血管之间的关系，确定采用何种手术方式和术式；也可结合灌注等图像后处理技术观察肿瘤内部血供。5.治疗随访。在放化疗