医院服药、注射、输液查对制度

医院服药、注射、输液查对制度第一章总则第一条制定目的为严格规范医院服药、注射、输液（以下简称“给药”）全流程操作，强化查对管理，杜绝给药差错、过敏反应、交叉感染等医疗风险，保障患者生命安全与身体健康，依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《静脉治疗护理技术操作标准》等法律法规及行业规范，结合本院诊疗实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院各临床科室、急诊科、手术室、ICU、门诊等所有开展给药操作的部门，涵盖医师、护士、药师及相关辅助人员，覆盖口服给药、肌内注射、皮下注射、静脉注射、静脉输液、雾化吸入等各类给药场景。第三条核心原则安全第一，全程查对：将查对工作贯穿给药前、给药中、给药后全环节，做到“双人查对、逐项核对、有据可查”，杜绝遗漏与疏忽。精准规范，权责明晰：明确各岗位给药查对职责，严格遵循诊疗规范与操作流程，确保给药剂量、浓度、途径、时间、患者精准无误。预防为主，风险可控：提前排查过敏史、用药禁忌、配伍禁忌等风险，建立差错预警与应急处置机制，降低医疗风险。以人为本，知情告知：给药前主动向患者及家属说明用药目的、注意事项及可能出现的不良反应，获取理解与配合。第二章组织架构与职责分工第四条管理主体成立给药安全管理小组，由医务科、护理部牵头，药学部、质控科参与，统筹推进查对制度落地、监督考核与持续改进，各临床科室主任、护士长为本科室给药查对第一责任人。第五条各岗位职责（一）医师职责开具医嘱时，精准填写患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、药名、剂量、浓度、给药途径、给药时间、频次及特殊注意事项，字迹清晰、内容完整，严禁涂改（如需修改，需注明修改时间并签字确认）。严格评估患者病情、过敏史、用药史及肝肾功能，避免开具存在配伍禁忌、用药禁忌的医嘱，对特殊药品（毒麻精放药品、高危药品）严格执行专项管理规定。接到给药异常反馈时，立即到场评估，调整诊疗方案，指导应急处置。（二）药师职责调剂药品时，严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），确保药品调剂准确无误。核对药品有效期，检查药品外观、包装完整性，对存在变质、破损、过期的药品坚决不予发放；对特殊药品按规定登记、调配、发放。发现医嘱存在用药错误、配伍禁忌等问题时，立即暂停调剂，及时与开具医嘱的医师沟通确认，纠正后方可调配，做好沟通记录。为患者及医护人员提供用药咨询，指导合理用药，标注用药注意事项。（三）护士职责严格执行给药前查对流程，双人核对医嘱与药品，无误后方可开展给药操作；单人值班时，需重复核对两次，做好查对记录。给药前评估患者生命体征、皮肤状况、血管条件及用药准备情况，再次确认患者过敏史，对过敏体质患者重点核查，必要时做皮试。给药过程中严格遵循操作规范，精准控制给药速度、剂量，密切观察患者反应，发现异常立即停止给药，采取应急措施并上报医师。给药后做好记录，告知患者及家属用药后注意事项，定时巡视观察，跟踪用药效果与不良反应。（四）质控科职责定期对各科室给药查对制度执行情况进行监督检查，抽查医嘱、查对记录、药品管理等环节，排查安全隐患。收集给药差错案例，分析原因，制定整改措施，推动制度优化；组织开展给药安全培训与考核，提升医护人员风险意识。第三章服药查对规范第六条给药前查对护士接收医嘱后，与另一名护士共同核对：患者姓名、住院号（门诊号）、床号、药名、剂型、剂量、浓度、给药时间、频次、给药途径，确认与医师医嘱一致。到药房取药时，与药师共同核对药品名称、规格、数量、有效期、包装完整性，核对无误后签字确认，领取药品。回到病房后，给药前再次核对患者身份（同时核对床头卡、腕带，主动询问患者姓名），确认患者无药物过敏史、无用药禁忌，药品与医嘱完全相符。对口服激素类、降压药、降糖药、抗心律失常药等特殊药品，额外核对患者病情、生命体征及用药前指标（如血糖、血压），符合用药条件方可给药。第七条给药中查对协助患者取舒适体位，讲解药品服用方法（如饭前/饭后服用、嚼服、整片吞服等）、剂量及注意事项，提醒患者按时服药，避免漏服、错服。对无法自行服药的患者（如昏迷、吞咽困难），需协助喂药，避免呛咳；鼻饲患者需将药物研碎溶解后，经鼻饲管注入，注入前后用温水冲管，防止管道堵塞。给药时再次核对患者身份，确认无误后将药品递交给患者，监督患者当场服下，严禁将药品交由患者自行存放后服用（特殊情况经医师同意并签字确认除外）。第八条给药后查对与随访给药后及时在医嘱执行单上记录给药时间、剂量、患者反应及执行护士姓名，确保记录与实际给药一致。定时巡视患者，观察用药后有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹等不良反应，询问患者用药后感受，发现异常及时上报医师处理，做好记录。对漏服药品的患者，需评估漏服原因及时间，遵医嘱决定是否补服，严禁擅自补服或加倍剂量，做好漏服处理记录。第四章注射查对规范第九条给药前查对双人核对医嘱：患者姓名、住院号、床号、药名、剂型、剂量、浓度、注射途径（肌内、皮下、静脉、皮试等）、注射时间、频次，核对无误后签字确认。核对药品：检查药品有效期、外观（有无浑浊、沉淀、变色、破损），瓶身标签与医嘱一致；如需稀释药品，核对稀释液种类、稀释比例及稀释后浓度，确认无配伍禁忌。核对患者：双人核对床头卡、腕带，主动询问患者姓名、过敏史，对需做皮试的药品（如青霉素、头孢类、破伤风抗毒素等），严格执行皮试流程，皮试结果阴性后方可注射（皮试阳性需立即标注在病历、腕带及床头卡上，告知患者及家属）。准备注射用品：核对注射器、针头、消毒用品的有效期、包装完整性，确保无菌无破损。第十条给药中查对注射前再次核对患者身份，确认注射部位皮肤无红肿、破损、感染，按规范进行皮肤消毒，待消毒液干燥后再行注射。严格遵循注射操作规范：肌内注射选择肌肉丰厚部位（如臀大肌），避开血管、神经；皮下注射控制进针角度（30°-40°），避免刺入血管；静脉注射需确认针头在血管内后方可推药，推药速度均匀，根据药品特性调整速度。注射过程中密切观察患者面色、表情、生命体征，询问患者有无疼痛、头晕等不适，发现异常立即停止注射，拔出针头并按压止血，采取应急措施。第十一条给药后查对与随访注射完毕后，按压注射部位至无出血，再次核对医嘱执行情况，在医嘱执行单上记录注射时间、剂量、部位、患者反应及执行护士姓名。告知患者注射后注意事项：如按压部位时间、避免剧烈活动、观察注射部位有无红肿硬结等，皮试患者需在指定区域观察15-20分钟，无异常后方可离开。定时巡视，观察注射部位情况及患者用药反应，对出现局部红肿、疼痛、皮疹、发热等不良反应的患者，及时上报医师处理，做好记录。第五章输液查对规范第十二条给药前查对双人核对医嘱：患者姓名、住院号、床号、药名、剂型、剂量、浓度、输液途径、输液速度、输液时间、频次，同时核对药品配伍禁忌，确认无误后签字。核对药品及输液用品：检查药品有效期、外观、包装完整性，输液器、输液瓶（袋）、针头、止血带等无菌用品的有效期、包装密封性，确保无破损、无污染。配液前再次核对：双人核对药品与医嘱一致性，配液时严格执行无菌操作，做好配液时间、配液护士标记，配好的药液及时使用，放置时间不超过2小时（无菌环境下不超过4小时）。核对患者：双人核对床头卡、腕带，询问患者姓名、过敏史，对有过敏史或特殊药品输液患者，重点标注并告知患者，必要时备好急救药品与器材。第十三条给药中查对输液前评估患者血管条件、皮肤状况、生命体征，选择合适的输液部位，按规范进行皮肤消毒，穿刺成功后固定牢固，再次核对患者身份及药液信息。根据药品特性调整输液速度（如抗生素类、脱水剂、营养液等需严格控制速度），在输液架上标注输液速度、预计结束时间，告知患者及家属切勿自行调整速度。输液过程中加强巡视，每15-30分钟巡视一次（高危药品输液每10分钟巡视一次），观察输液部位有无渗漏、红肿，药液有无浑浊、沉淀，患者有无头晕、心慌、皮疹、呼吸困难等不良反应。更换输液瓶（袋）时，双人核对新药液与医嘱一致性，核对瓶身标签、有效期，确保无配伍禁忌，更换后检查输液通畅情况，调整速度并记录。第十四条给药后查对与随访输液完毕后，及时拔针并按压穿刺部位，核对输液医嘱执行情况，确认所有药液均已输完，无遗漏、无差错，在医嘱执行单上记录输液结束时间、患者反应及执行护士姓名。告知患者输液后注意事项：按压穿刺部位5-10分钟，避免揉搓，观察穿刺部位有无异常，出现不适及时告知医护人员。整理输液用品，按医疗废物分类处理，对使用后的输液器、针头进行无害化处理，杜绝交叉感染。持续观察患者24小时内用药反应，对出现不良反应的患者，及时上报医师并协助处理，做好不良反应记录与追踪。第六章特殊药品给药查对专项要求第十五条高危药品查对高危药品（如化疗药物、强心苷类药物、胰岛素、浓电解质等）实行“双人双核对、专柜存放、专人管理、标识清晰”制度，调配与给药前均需双人核对，核对无误后签字确认。化疗药物需由经过专项培训的医护人员调配与给药，调配时做好个人防护，给药前再次核对患者身份、化疗方案、药物剂量及给药途径，严格控制给药速度，全程密切观察患者反应。胰岛素给药前，核对患者血糖值，根据血糖结果调整剂量，双人核对胰岛素类型（短效、长效、预混）、剂量，注射后记录血糖值及胰岛素剂量。第十六条毒麻精放药品查对严格执行毒麻精放药品专项管理规定，调配与给药前双人核对药品名称、规格、剂量、有效期，核对处方与医嘱一致性，按规定登记药品使用情况（领用时间、剂量、患者信息、执行人员）。给药时严格遵循医嘱，控制给药速度与剂量，密切观察患者反应，剩余药品按规定回收、销毁，做好销毁记录，双人签字确认。第七章差错处理与应急处置第十七条给药差错处理发生给药差错（如错发药品、错注患者、剂量错误、途径错误等）时，立即停止给药，采取针对性补救措施，避免损害扩大（如立即停药、催吐、补液促进药物排泄等），同时上报科室主任、护士长及医务科/护理部。密切观察患者生命体征及病情变化，遵医嘱开展后续诊疗，做好患者及家属沟通工作，安抚情绪，说明情况。及时填写《给药差错报告表》，详细记录差错发生时间、地点、原因、经过、处理措施、患者情况及责任人，不得隐瞒、篡改记录。科室组织讨论分析差错原因，制定整改措施，避免同类差错再次发生；质控科跟踪整改效果，纳入科室绩效考核。第十八条不良反应应急处置患者出现药物过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等）时，立即停止给药，更换输液器（输液患者），保持静脉通路通畅，同时呼叫医师，备好急救药品（肾上腺素、抗组胺药等）与器材。对过敏性休克患者，立即采取急救措施：皮下注射肾上腺素、吸氧、建立多条静脉通路、心电监护等，配合医师开展抢救，做好抢救记录。及时上报药物不良反应至药学部，填写《药品不良反应报告表》，协助药学部开展不良反应分析。第八章培训、考核与奖惩第十九条培训管理新入职医护人员、药师必须接受给药查对制度及操作规范岗前培训，考核合格后方可独立开展给药相关工作。医院每季度组织一次全员给药安全培训，内容包括查对制度更新、特殊药品管理、差错案例分析、应急处置技能等，提升医护人员风险意识与操作能力。各科室每月开展一次专项培训与演练，针对性解决本科室给药查对薄弱环节，培训记录存档备查。第二十条考核与奖惩医务科、护理部、质控科联合开展给药查对制度执行情况考核，每月抽查、每季度全面考核，考核结果与个人绩效、科室评优挂钩。奖励措施：对严格执行查对制度、及时发现并避免重大给药差错的人员，给予通报表扬及物质奖励；对考核优秀的科室，授予“给药安全示范科室”称号。惩罚措施：对违反查对