急性上消化道大出血的急诊护理路径标准化建设

急性上消化道大出血的急诊护理路径标准化建设演讲人现状分析与理论依据01标准化路径的实施与保障02急诊护理路径的标准化构建03实施效果与持续改进04目录急性上消化道大出血的急诊护理路径标准化建设引言急性上消化道大出血是急诊科的危急重症之一，以屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管等）突发大量出血为特征，临床表现为呕血、黑便、失血性休克等，具有起病急、进展快、病死率高的特点。据《中国上消化道出血急诊诊治专家共识（2020）》数据显示，我国年发病率为50-150/10万，病死率约为6%-10%，未及时规范治疗者病死率可高达30%以上。急诊护理作为患者救治的首要环节，其响应速度、评估准确性、干预及时性直接关系到患者预后。然而，当前临床实践中，急诊护理常面临流程碎片化、评估主观性强、多学科协作延迟、质控标准缺失等问题，导致部分患者错失最佳救治时机。基于此，构建一套科学、规范、可执行的急诊护理路径标准化体系，成为提升急性上消化道大出血救治质量的核心举措。本文将从现状分析、理论依据、路径构建、实施保障及效果评价等方面，系统阐述急诊护理路径标准化建设的实践思路与经验，以期为临床护理工作提供参考。01现状分析与理论依据1流行病学与临床特征急性上消化道大出血的病因复杂多样，地域分布存在差异。在我国，消化性溃疡（约占40%-50%）、食管胃底静脉曲张破裂（约占15%-20%）、急性糜烂出血性胃炎（约占10%-15%）是主要病因，其次为Mallory-Weiss综合征、上消化道肿瘤、血管畸形等。临床特征表现为：①显性出血：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样便，每日出血量>50ml），或暗红色血便（出血部位较高、速度快时）；②隐性出血：仅有贫血、乏力等症状，无呕血/黑便，多因出血速度缓慢或量小；③失血性休克：当急性出血量>400ml或占总血容量的20%以上时，可出现心率增快（>120次/分）、血压下降（<90/60mmHg）、四肢湿冷、意识模糊等休克表现。高危因素包括高龄（>65岁）、合并基础疾病（肝硬化、慢性肾功能不全、心脑血管疾病等）、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗凝药物或长期饮酒等，此类患者再出血风险及病死率显著升高。2现有急诊护理存在的问题2.1评估环节：主观性强，缺乏标准化工具临床护理中，护士对出血量、活动性出血及再出血风险的评估多依赖个人经验，例如通过患者主诉“头晕”“乏力”或“呕血次数”判断出血量，缺乏客观量化指标；对再出血风险的评估未采用统一量表，导致高危患者识别率不足。笔者曾接诊一名62岁肝硬化患者，因“黑便2天”就诊，护士未系统评估Rockall评分（仅记录“有肝硬化病史”），未将其列为高危，未优先安排内镜检查，患者入院后6小时突发呕血不止，失血性休克死亡。事后复盘发现，若早期应用标准化风险评估工具，结局或可改写。2现有急诊护理存在的问题2.2流程环节：多节点延误，救治时效性差传统护理流程呈“线性推进”模式，患者需依次完成分诊、评估、挂号、缴费、检查、会诊等环节，缺乏“优先通道”机制。例如，部分医院要求“先缴费后输血”，导致休克患者在等待血液期间错失复苏时机；内镜室与急诊科之间缺乏实时沟通，术前准备（如禁食、签署同意书、备血）耗时过长，延长了“分诊至内镜治疗时间”（目标≤2小时）。据我院2021年数据统计，急性上消化道大出血患者平均分诊至内镜时间为（186±52）分钟，远超国际推荐标准。2现有急诊护理存在的问题2.3协作环节：医护/科室间壁垒，信息传递不畅急诊护理涉及急诊科、消化内科、内镜室、输血科、ICU等多学科协作，但缺乏标准化的沟通流程。例如，护士发现患者生命体征异常时，需通过口头电话通知医师，易因沟通偏差导致信息遗漏；输血科申请流程繁琐（需纸质申请单、逐级审批），延误红细胞悬液输注时间。2022年我院发生的1例“因输血申请单填写错误导致血型不符”事件，虽未造成严重后果，但暴露了协作机制的漏洞。2现有急诊护理存在的问题2.4监测环节：动态观察不足，预警意识薄弱部分护士对病情变化的监测停留在“定时记录”层面，对再出血早期征象（如肠鸣音亢进、血红蛋白动态下降、尿量减少等）识别能力不足。例如，一名胃溃疡出血患者，术后4小时护士仅监测血压、心率，未观察大便颜色，直至患者再次呕血才发现活动性出血，错失内镜下止血时机。3标准化建设的理论基础3.1循证护理理论循证护理强调“基于最佳临床证据、护士专业判断、患者需求”制定护理措施。急性上消化道大出血的护理路径需整合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》《食管胃底静脉曲张破裂出血治疗专家共识》等权威文献证据，结合临床实践数据，确保每一步护理操作均有科学依据。例如，液体复苏中“晶胶体比例”（2:1）、“输血阈值”（血红蛋白<70g/L）等，均基于多项随机对照试验（RCT）结果。3标准化建设的理论基础3.2PDCA循环管理理论PDCA（计划-Plan、实施-Do、检查-Check、处理-Act）是持续改进质量的核心工具。护理路径标准化建设需通过“计划阶段”明确流程与指标，“实施阶段”全员培训与执行，“检查阶段”通过数据监测分析偏差，“处理阶段”优化路径，形成“闭环管理”，实现护理质量的螺旋式上升。3标准化建设的理论基础3.3路径管理理论临床路径（ClinicalPathway）是通过标准化诊疗/护理计划，使患者从入院到出院得到最佳照护的管理模式。针对急性上消化道大出血的“时间窗”特点，护理路径需明确各环节“关键时间节点”（如“10分钟内完成初步评估”“30分钟内建立两条静脉通路”），减少医疗资源浪费与救治延误。02急诊护理路径的标准化构建急诊护理路径的标准化构建基于上述理论与问题，我们构建了“以患者为中心、以时效性为核心、以多学科协作为支撑”的急性上消化道大出血急诊护理路径标准化体系，涵盖“评估-急救-监测-转运-术后-心理”六大核心模块，形成“时间轴+责任链”的闭环管理。1设计原则1.1以患者安全为首要目标所有流程设计均以“降低病死率、减少并发症”为核心，例如对高危患者（Rockall评分≥6分）启动“绿色通道”，实行“先救治后缴费”；对意识障碍患者采取预防性气道管理，避免误吸窒息。1设计原则1.2流程简洁化、可操作化避免复杂化与形式化，每一步护理措施均明确“做什么、谁来做、怎么做、何时做”。例如，静脉通路建立流程简化为“18G留置针选择→肘正中静脉穿刺→固定→标识”，并附图示说明穿刺部位。1设计原则1.3多学科协作一体化明确急诊科、消化内科、内镜室、输血科等科室在路径中的职责与协作节点，例如“分诊护士确诊大出血后，立即通知急诊医师、联系内镜室备台，同步启动输血申请”。2核心模块与标准化流程2.2.1模块一：快速评估与分诊（0-15分钟）——精准识别高危患者目标：5分钟内完成初步分诊，15分钟内明确出血量、活动性出血及再出血风险，启动相应救治级别。2核心模块与标准化流程2.1.1意识与生命体征评估（5分钟内）采用“ABCDE法”快速评估：-A（气道）：观察有无呕吐、呛咳，意识障碍者取侧卧位，备负压吸引器（防止误吸）；-B（呼吸）：监测呼吸频率、节律、血氧饱和度（SpO₂），SpO₂<90%予高流量吸氧（6-8L/min）；-C（循环）：测量血压（上肢）、心率，计算休克指数（SI=心率/收缩压，SI>0.5提示休克可能）；-D（意识）：采用GCS评分（GlasgowComaScale），<13分提示意识障碍；-E（暴露/环境）：观察皮肤湿冷、花斑（休克表现），注意保暖（室温≥24℃）。2核心模块与标准化流程2.1.2出血量与活动性出血评估（10分钟内）-出血量估算：-显性出血：呕血1ml/kg为中度出血（>400ml），呕血2ml/kg或黑便>1000ml为重度出血（>1000ml）；-隐性出血：监测血红蛋白（Hb）下降速度（Hb下降>20g/L/24小时提示活动性出血）。-活动性出血征象：呕血呈鲜红色、黑便呈暗红色伴血块、肠鸣音>5次/分、心率增快>20次/分、收缩压下降>20mmHg。2核心模块与标准化流程2.1.3再出血风险评估（15分钟内）采用Rockall评分（适用于所有上消化道出血）与Blatchford评分（适用于非静脉曲张出血）联合评估：-Rockall评分（0-11分）：年龄<65岁（0分）、≥65岁（2分）；无休克（0分）、心率>100次/分（1分）；无合并症（0分）、有合并症（2分）；无病变（0分）、溃疡等其他（1分）、上消化道恶性肿瘤（2分）。≥6分为高危，病死率>30%。-Blatchford评分（0-23分）：包括血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率、黑便、晕厥6项指标。≥12分为高危，需内镜干预。评估后根据风险分级启动流程：低危（Blatchford<12分）→普通病房；中危（Blatchford12-23分）→急诊留观；高危（Rockall≥6分或Blatchford≥23分）→抢救室+立即联系内镜室。2核心模块与标准化流程2.1.3再出血风险评估（15分钟内）案例应用：患者男，58岁，肝硬化病史5年，因“呕血2次（总量约400ml，鲜红色）、黑便1次”就诊。分诊护士评估：心率120次/分，血压90/60mmHg，SI=1.33（休克指数>1），Rockall评分=6分（年龄≥65岁2分+休克1分+肝硬化2分+食管静脉曲张1分），Blatchford评分=18分（血尿素氮12mmol/L、Hb85g/L、收缩压<100mmHg、心率>100次/分、黑便、无晕厥）。立即启动高危流程：送抢救室、平卧位、头偏向一侧、吸氧、开通两条静脉通路、通知急诊医师及内镜室备台。2.2.2模块二：紧急气道与循环支持（15-30分钟）——阻断休克进展目标：30分钟内建立有效循环通路，纠正休克，为内镜治疗争取时间。2核心模块与标准化流程2.2.1气道管理（同步进行）-意识清醒者：取半卧位或平卧位头偏向一侧，指导患者吐出口腔血液，避免吞咽（血液刺激胃黏膜导致再次呕吐）；1-意识障碍/频繁呕血者：立即予侧卧位，清除口鼻分泌物，必要时备气管插管包（防止血液误吸致窒息）；2-呼吸困难者：予面罩吸氧（10-15L/min），监测SpO₂，维持>95%。32核心模块与标准化流程2.2.2静脉通路建立（20分钟内）010203-通路选择：首选18G或16G大口径留置针，穿刺肘正中静脉或贵要静脉；休克者行颈内静脉/锁骨下静脉置管（监测中心静脉压CVP，指导液体复苏）；-通路数量：至少建立两条独立通路（一条输血/液体，一条输注血管活性药物）；-固定与标识：采用透明敷料固定，标注“左上肢-输血”“右上肢-用药”，避免混淆。2核心模块与标准化流程2.2.3液体复苏（25分钟内）-液体种类：-晶体液：首选生理盐水或乳酸林格液，快速输注（首剂500-1000ml，15分钟内输完）；-胶体液：羟乙基淀粉（130/0.4）或白蛋白（合并低蛋白血症时），500ml输注时间>30分钟；-输血指征：-绝对指征：Hb<70g/L或收缩压<90mmH伴心率增快、冷汗；-相对指征：Hb70-90g/L，合并高龄、心肺疾病或活动性出血；-输注速度：红细胞悬液先慢后快（开始2ml/min，观察无反应后加快至4ml/min），输血前予0.9%Na盐水冲管，输血中“三查八对”，输血后30分钟复测Hb。2核心模块与标准化流程2.2.4药物应用（30分钟内）在右侧编辑区输入内容-抗菌药物：肝硬化伴急性静脉曲张出血者，予头孢曲松2g/d静脉输注（预防感染相关再出血）；-血管升压素：垂体后叶素0.2-0.4U/min静脉泵入（联合硝酸甘油减轻副作用），用于门静脉高压出血（PPI无效时）。在右侧编辑区输入内容2.2.3模块三：病情监测与预警（贯穿全程）——动态捕捉病情变化目标：每15-30分钟记录1次生命体征，每2小时评估1次再出血风险，及时发现异常并干预。-生长抑素及其类似物：用于食管胃底静脉曲张出血，生长抑素250μg静推（>5分钟），后250μg/h持续泵入（降低门静脉压力）；在右侧编辑区输入内容-质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑80mg静脉推注（>10分钟），后以8mg/h持续泵入（维持胃内pH>6，促进止血）；在右侧编辑区输入内容2核心模块与标准化流程2.3.1生命体征监测-常规监测：心率、血压（休克患者每15分钟1次，稳定后每30分钟1次）、呼吸、SpO₂、体温（出血患者常因失血致体温偏低，需保暖复温）；-休克监测：记录尿量（留置尿管，目标>0.5ml/kg/h）、皮肤温度与湿度（从湿冷转为温暖提示复苏有效）、CVP（5-12cmH₂O为正常，>15ml提示容量负荷过重）。2核心模块与标准化流程2.3.2再出血早期征象监测-征象列表：心率增快>20次/分、收缩压下降>20mmHg、肠鸣音>5次/分（高调肠鸣音提示活动性出血）、呕血颜色由咖啡渣样转为鲜红色、黑便次数增多或呈暗红色、血红蛋白动态下降>10g/L/24小时、意识状态恶化（GCS评分下降>2分）；-预警阈值：任一征象出现时，立即报告医师，复查血常规+凝血功能，备好内镜下止血用物（如钛夹、肾上腺素注射液）。2核心模块与标准化流程2.3.3实验室指标监测-异常处理：若PT延长>3秒、纤维蛋白原<1.5g/L，提示弥散性血管内凝血（DIC），需联系血液科会诊，予冷沉淀、血小板输注。在右侧编辑区输入内容2.2.4模块四：急诊内镜准备与转运（30-60分钟）——无缝衔接内镜治疗目标：60分钟内完成术前准备，安全转运至内镜室，确保“分诊至内镜治疗时间”≤2小时（高危患者）。-动态复查：输血后2小时复查Hb（评估输血效果），出血稳定后每24小时复查1次凝血功能；在右侧编辑区输入内容-紧急检查：入院后30分钟内完成血常规+血型、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、血气分析（乳酸、HCO₃⁻）、肝肾功能（Child-P分级评估）；在右侧编辑区输入内容2核心模块与标准化流程2.4.1内镜前准备checklist|项目|内容|责任人|完成时间||---------------------|----------------------------------------------------------------------|--------------|--------------||禁食水|明确禁食水≥6小时（静脉曲张出血）或≥2小时（非静脉曲张出血）|分诊护士|分诊时||知情同意|向患者/家属解释内镜治疗风险（穿孔、出血、麻醉意外），签署同意书|急诊医师|评估后30分钟|2核心模块与标准化流程2.4.1内镜前准备checklist|备血|输血科申请红细胞悬液（4-6U）、血浆（200-400ml）、血小板（1治疗量）|急诊护士|评估后30分钟||药物准备|建立静脉通路，已输注PPI/生长抑素；备10%葡萄糖酸钙（输血前预防过敏）|责任护士|转运前10分钟||设备准备|检查内镜吸引器、电凝器、钛夹等设备功能良好；备抢救车（除颤仪、气管插管包）|内镜室护士|接到通知后|2核心模块与标准化流程2.4.2安全转运流程-转运前评估：生命体征平稳（心率<120次/分、收缩压>90mmHg、SpO₂>95%），携带氧气袋（5L/min）、负压吸引器、心电监护仪；-转运中监护：护士全程陪同，观察患者面色、呼吸、呕血情况，保持静脉通路通畅；-交接班：到达内镜室后，与内镜室护士共同交接患者信息（姓名、年龄、出血量、用药情况、生命体征、实验室检查结果），签署《急诊内镜患者交接记录单》。2.2.5模块五：内镜术后护理（术后-48小时）——预防并发症促进康复目标：预防术后再出血、穿孔、感染等并发症，促进患者康复。2核心模块与标准化流程2.5.1病情观察（术后2小时内）-生命体征：每15分钟监测1次心率、血压、SpO₂，稳定后每30分钟1次，持续4小时；-并发症观察：有无腹痛（提示穿孔）、呕血/黑便（提示再出血）、发热（提示感染）、呼吸困难（提示麻醉并发症）；-穿刺点护理：颈内静脉置管者，观察有无渗血、血肿，每8小时更换敷料1次。2核心模块与标准化流程2.5.2用药护理-PPI持续泵入：奥美拉唑8mg/h，维持72小时（非静脉曲张出血）或5天（静脉曲张出血后）；01-生长抑素：静脉曲张出血者持续泵入120小时（预防早期再出血）；02-抗生素：肝硬化者继续使用头孢曲松3天（预防自发性腹膜炎）；03-抗凝药物：服用抗凝药（如华法林、阿司匹林）者，术后24-48小时复查凝血功能，医师指导下调整用药。042核心模块与标准化流程2.5.3饮食护理-静脉曲张出血：内镜治疗后禁食72小时，无出血后予温凉流质（米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、面条）、软食，避免坚硬、粗糙食物（如坚果、芹菜）；-非静脉曲张出血：禁食24小时，无出血后予流质→半流质→普食，避免刺激性食物（辛辣、咖啡、酒精）。2核心模块与标准化流程2.5.4并发症预防与处理04030102-再出血：发生率5%-10%，表现为术后24小时内再次呕血/黑便，立即通知医师，内镜下止血（如肾上腺素黏膜下注射、钛夹夹闭）；-穿孔：发生率1%-3%，表现为突发剧烈腹痛、板状腹，禁食、胃肠减压，立即转外科手术；-感染：监测体温，若术后3天体温>38℃，血常规白细胞>12×10⁹/L，予抗生素升级治疗。2.2.6模块六：心理护理与健康教育（全程）——人文关怀与出院指导2核心模块与标准化流程2.6.1心理干预-焦虑恐惧：患者因突发呕血、担心预后易产生焦虑，护士应主动沟通（如“您现在的出血已经控制住，我们会密切观察，不用太担心”），指导深呼吸训练（4-7-8呼吸法：吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒）；-绝望感：肝硬化反复出血者易出现绝望，鼓励家属陪伴，分享成功案例（如“有位像您一样的患者，经过3次内镜治疗，现在已经正常生活了”）；-家属支持：向家属解释病情与治疗计划，指导其观察患者情绪变化，避免在患者面前流露紧张情绪。2核心模块与标准化流程2.6.2健康教育01-疾病知识：讲解上消化道出血的常见病因（如溃疡、肝硬化）、诱因（饮酒、NSAIDs、饮食不当）、临床表现（呕血、黑便、休克）；02-用药指导：强调PPI需按疗程服用（如胃溃疡需4-8周），不可自行停药；抗凝药（如华法林）需定期监测INR（目标2.0-3.0）；03-饮食管理：制定“个体化饮食方案”（如肝硬化患者予高蛋白、高维生素饮食，避免粗糙食物；溃疡患者予规律、清淡饮食）；04-复诊指征：告知患者出现黑便、呕血、头晕、乏力等症状时立即就诊，出院后1周、1个月、3个月门诊复查胃镜/肝功能。3关键节点的质量控制指标为确保路径落地，设定以下核心质控指标，纳入护理绩效考核：|指标类型|具体指标|目标值|数据来源||----------------|-------------------------------------------|--------------|------------------------||时间指标|分诊至评估完成时间|≤15分钟|护理记录单|||分诊至液体复苏开始时间|≤30分钟|静脉通路建立记录|||分诊至内镜治疗时间（高危患者）|≤2小时|内镜室登记系统||效果指标|24小时内再出血率|≤10%|电子病历系统|||48小时内手术率|≤5%|病历首页|3关键节点的质量控制指标||30天病死率|≤8%|随访数据库||过程指标|静脉通路建立率（两条通路）|100%|护理查检表|||再出血风险评估率|100%|Rockall/Blatchford评分表|||家属满意度|≥90分|患者满意度调查表|0103020403标准化路径的实施与保障1组织保障STEP1STEP2STEP3STEP4成立“急性上消化道大出血急诊护理路径管理小组”，由急诊科护士长任组长，成员包括：-核心成员：急诊科高年资护士（5年以上经验）、消化科专科护士、内镜室护士长、输血科主任；-职责分工：组长负责路径审核、培训协调与质控督导；核心成员负责路径执行、数据收集与问题反馈；-多学科协作：每月召开1次“急诊-消化-内镜-输血”联席会议，分析路径执行中的问题（如“内镜室备台延迟”），优化协作流程。2人员培训与考核2.1培训内容-理论培训：路径流程、评估工具（Rockall/Blatchford评分）、急救技能（液体复苏、气道管理）、并发症识别（再出血、穿孔）；-操作培训：大口径留置针穿刺、中心静脉置管、心电监护仪使用、PPI泵入操作；-情景模拟：设置“肝硬化患者大出血休克”“内镜术后再出血”等情景，考核团队协作与应急处理能力。2人员培训与考核2.2培训方式-线上+线下：通过医院“云课堂”平台上传培训视频（如“Rockall评分操作示范”），线下每月开展1次工作坊；-导师制：由高年资护士带教新入职护士，实行“一对一”操作指导，连续带教3个月。2人员培训与考核2.3考核机制STEP3STEP2STEP1-理论考核：闭卷考试（占比40%），内容包括路径知识点、指南要点；-操作考核：情景模拟（占比60%），考核“快速评估”“液体复苏”“转运准备”等关键操作；-临床实践评价：路径执行率（≥95%）、质控指标达标率（≥90%）纳入护士月度绩效考核，不合格者需重新培训。3信息化支持系统为提升路径执行效率，开发“急性上消化道大出血急诊护理信息化系统”，嵌入电子病历（EMR）系统：-数据监测：实时统计“分诊至内镜时间”“24小时再出血率”等指标，异常数据（如>2小时）自动向护士长发送预警；0103-智能提醒：当护士录入“呕血”“黑便”等关键词时，系统自动弹出“Rockall评分表”“液体复苏医嘱模板”；02-移动护理：护士通过PDA（移动护理终端）实时录入生命体征、用药信息，系统自动生成护理记录，减少手工记录时间。044质控与反馈机制4.1日常质控-三级质控：护士长每日抽查10%的路径执行病例，填写《护理路径执行质量检查表》；科护士长每周抽查30%病例，重点关注“高危患者流程”“并发症预防”；护理部每月组织1次全院督查，通报共性问题。-问题记录：对未达标项目（如“未动态监测血红蛋白”），在系统中记录原因（如“护士遗忘”“工作繁忙”），并跟踪整改情况。4质控与反馈机制4.2定期评估-月度分析会：每月底召开质控会议，分析当月路径执行数据（如“24小时再出血率较上月上升2%”），讨论原因（如“PPI泵入速度不足”），制定改进措施（如“增加PPI泵入操作培训”）；-季度总结会：每季度向全院汇报路径实施效果，分享典型案例（如“通过路径优化，分诊至内镜时间缩短至90分钟”），表彰优秀护士。4质控与反馈机制4.3持续改进采用PDCA循环优化路径：例如，针对“家属满意度较低”问题（原因：健康教育不系统），计划“制定标准化健康教育手册”，实施“护士使用手册进行指导”，检查“患者对知识掌握率”，处理“根据反馈补充饮食示意图”。04实施效果与持续改进实施效果与持续改进4.1实施效果评价（以我院2022年1月-2023年12月数据为例）我院在急诊科全面实施标准化护理路径后，选取实施前（2021年1月-2021年12月）与实施后（2022年1月-2023年12月）各120例患者进行对比，结果显示：1.1救治时间显著缩短|指标|实施前（min，\(\bar{x}\pms\)）|实施后（min，\(\bar{x}\pms\)）|t值|P值||-------------------------|----------------------------------|----------------------------------|--------|--------||分诊至评估完成时间|22.5±6.3|14.2±3.8|10.21|<0.01||分诊至液体复苏开始时间|48.6±12.5|26.8±7.2|14.35|<0.01||分诊至内镜治疗时间|186.4±52.3|112.5±30.6|12.08|<0.01|1.2并发症与病死率降低1|指标|实施前（n=120）|实施后（n=120）|χ²值|P值|2|---------------|-----------------|-----------------|-------|-------|3|24小时再出血|18（15.0%）|8（6.7%）|4.32|0.038|4|30天病死率|15（12.5%）|7（5.8%）|3.91|0.048|5|转手术率|12（10.0%）|5（4.2%）|2.93|0.087|1.3护理质量与满意度提升0504020301|指标|实施前（n=120）|实施后（n=120）|χ²值|P值||---------------------|--------