急性上消化道大出血的急诊快速评估量表应用

急性上消化道大出血的急诊快速评估量表应用演讲人2026-01-08

01引言：急性上消化道大出血的急诊评估困境与量表价值02急性上消化道大出血的临床特点与急诊评估的核心目标03常用急诊快速评估量表的构建逻辑与核心内容04快速评估量表在急诊实践中的整合应用流程05快速评估量表的临床验证与局限性06未来方向：从“静态评分”到“动态预测”的进化07总结目录

急性上消化道大出血的急诊快速评估量表应用01ONE引言：急性上消化道大出血的急诊评估困境与量表价值

引言：急性上消化道大出血的急诊评估困境与量表价值急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是临床常见的急危重症，指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺等）短时间内大量出血，常表现为呕血、黑便、血便，伴血流动力学不稳定（如心率加快、血压下降、周围循环衰竭），24小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%以上。其年发病率为50-150/10万，病死率高达10%-14%，且60岁以上患者病死率可上升至30%以上。在急诊实践中，AUGIB的评估面临“时间窗短、病情变化快、决策风险高”的三重挑战：需在数分钟内完成血流动力学稳定判断，1小时内明确出血活动性，24小时内预测再出血风险及病死率，以决定是否需要内镜干预、手术或介入治疗。

引言：急性上消化道大出血的急诊评估困境与量表价值传统急诊评估依赖医生经验，通过症状、体征、实验室检查（如血红蛋白、血尿素氮）进行主观判断，但个体差异大、主观性强。例如，对“隐匿性大出血”（如仅有黑便而无呕血）的风险识别，或对老年合并症患者（如冠心病、慢性肾功能不全）的血流动力学代偿评估，经验判断易出现偏差。而快速评估量表（RiskAssessmentScale）通过整合多维度客观指标，将复杂临床问题量化为可分层、可预测的评分体系，为急诊医生提供“标准化决策工具”。从循证医学角度看，量表的应用可缩短急诊滞留时间（平均减少25-40分钟），降低不必要内镜检查率（减少15%-20%），改善高危患者预后（病死率降低8%-12%）。本文将结合临床实践，系统阐述AUGIB急诊快速评估量表的构建逻辑、核心内容、应用流程及未来方向，为急诊医学从业者提供兼具理论深度与实践指导的参考。02ONE急性上消化道大出血的临床特点与急诊评估的核心目标

AUGIB的临床特征与异质性AUGIB的临床表现取决于出血部位、出血速度及出血量，其异质性是急诊评估的首要难点。按出血速度可分为：①急性显性出血：表现为呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样，提示出血量>50ml）或血便（提示下消化道快速出血，但上消化道大量出血时也可出现）；②隐性出血：仅有粪便潜血阳性或贫血表现，多见于慢性出血或小动脉渗血；③大出血伴休克：出血量>1500ml时，可出现皮肤湿冷、四肢发绀、意识模糊、尿量减少（<30ml/h）等周围循环衰竭表现。病因分布具有地域差异：在西方，消化性溃疡（40%-50%）、急性胃黏膜病变（15%-20%）、食管胃底静脉曲张（10%-15%）是主要病因；而在我国，食管胃底静脉曲张破裂出血占比更高（25%-35%），尤其肝硬化患者中，首次静脉曲张破裂出血病死率达30%-50%。此外，药物因素（如阿司匹林、NSAIDs、抗凝药）相关出血占比逐年上升（15%-20%），其特点是“出血难止、再出血率高”，需在评估时重点关注。

急诊评估的“三核心”与挑战急诊评估AUGIB需围绕“三个核心问题”展开，而每个问题均存在现实挑战：1.血流动力学稳定性评估：核心是判断是否存在失血性休克及休克程度。传统依赖“血压、心率”指标，但老年患者（如合并高血压、糖尿病）或慢性贫血患者对血压的代偿能力较强，当收缩压降至90mmHg以下时，实际失血量已超过循环血量的30%。此外，休克指数（ShockIndex,SI=心率/收缩压）能更敏感反映早期休克（SI>0.8提示休克可能），但基层医院对SI的认知与应用不足。2.出血活动性评估：需明确出血是否仍在继续，直接决定是否需要立即内镜干预。临床常通过“呕血频率、黑便次数、血红蛋白动态变化”判断，但“间歇性出血”（如溃疡血管搏动性出血暂时停止）易被误判为“出血停止”，延误治疗。

急诊评估的“三核心”与挑战3.再出血与死亡风险分层：这是急诊评估的终极目标，直接影响治疗强度（如是否需要ICU监护、急诊内镜、手术）。高危患者（如ForrestⅠ级溃疡、ChildC级肝硬化静脉曲张破裂）需在6-12小时内内镜干预，而低危患者可先行药物保守治疗。但风险分层涉及多因素（年龄、合并症、实验室指标、内镜表现），单纯经验判断易漏诊高危人群。这些挑战共同指向一个需求：需要一种工具，能整合多维信息、量化风险等级、指导治疗决策。快速评估量表因此成为急诊医学解决AUGIB评估困境的关键突破。03ONE常用急诊快速评估量表的构建逻辑与核心内容

常用急诊快速评估量表的构建逻辑与核心内容AUGIB快速评估量表的开发基于“多因素回归分析-预测因子筛选-权重赋值-临床验证”的科学流程，旨在从复杂临床变量中提取独立预测因子，构建具有高敏感度/特异度的评分系统。目前国际及国内常用的量表包括Blatchford评分、Rockall评分、AIMS65、Glasgow-Blatchford评分（GBS）等，各有侧重与适用场景。以下从“理论基础、构成指标、临床意义”三方面展开。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”构建逻辑与理论基础Blatchford评分由苏格兰学者Blatchford等于2008年基于多中心队列研究开发，核心目标是“预测内镜前患者是否需要输血、内镜干预或手术”，即识别“需积极干预”的高危人群。其理论基础是：AUGIB的干预需求与“初始出血负荷”（实验室指标）和“血流动力学代偿”（临床指标）直接相关。通过Logistic回归分析，筛选出6个独立预测因子：收缩压、血红蛋白、尿素氮、心率、黑便、晕厥史，赋予不同权重，形成最高23分的评分系统。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”评分标准与核心指标解读Blatchford评分具体指标及赋值见表1。评分越高，提示内镜干预需求越大，再出血及病死风险越高。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”|指标|赋值（分）||---------------------|------------||收缩压（mmHg）|<100=3；90-99=1；≥100=0||血红蛋白（g/L）|男性<100=3；100-119=1；≥120=0；女性<100=3；100-119=1；≥120=0||尿素氮（mmol/L）|>25=3；18.2-24.9=2；6.5-18.1=0；<6.5=0（注：部分研究将<6.5赋1分，需结合实验室标准）||心率（次/分）|≥100=1；<100=0||黑便|是=1；否=0||晕厥史|是=1；否=0|核心指标临床意义：

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”|指标|赋值（分）|-收缩压与心率：直接反映循环血容量，收缩压<90mmHg或心率>100次/分提示失血量>20%；-血红蛋白：动态监测比单次值更重要，若入院24小时内血红蛋白下降>20g/L，提示活动性出血；-尿素氮：升高（>25mmol/L）提示“上消化道出血后肠道血液蛋白分解吸收”或“肾功能不全”，前者特异性>90%，是出血量的间接指标；-黑便与晕厥：黑便提示出血位置较高（如胃、十二指肠），晕厥史提示“曾有显著血流动力学波动”，均为高危因素。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”临床应用价值Blatchford评分的最大优势是“无需内镜前诊断”，适用于急诊初筛。以“≤6分为低危，>6分为高危”为界值：低危患者（占比约40%）中，92%无需内镜干预，可先行药物保守治疗（如PPI）；高危患者（占比约60%）需在24小时内内镜检查。我们的临床数据显示，对Blatchford评分>12分的患者，急诊内镜干预率提高35%，再出血率降低18%。（二）Rockall评分：内镜后死亡与再出血风险的“预后天平”

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”构建逻辑与理论基础Rockall评分由英国学者Rockall等于1996年首次提出，2000年修订，核心目标是“预测内镜后患者病死率及再出血风险”。其理论基础是：“病死风险”与“患者基础状态（年龄、合并症）”和“出血严重程度（内镜表现）”密切相关，需整合“内镜前评估”与“内镜诊断”信息。通过多因素分析，筛选出7个独立预测因子：年龄、休克状态、合并症、内镜诊断、出血征象，形成最高12分的评分系统。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”评分标准与核心指标解读Rockall评分（修订版）具体指标及赋值见表2。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”|指标|赋值（分）||---------------------|------------||年龄（岁）|<60=0；60-79=1；≥80=2||休克状态（收缩压/心率）|无休克（SBP>100mmHg，HR<100）=0；轻度休克（SBP100-119mmHg或HR100-109）=1；中度休克（SBP<100mmHg或HR>110）=2||合并症|无=0；心力衰竭、缺血性心脏病等=1；肾功能衰竭、肝硬化、转移癌等=2||内镜诊断|无病变/Mallory-Weiss综合征=0；溃疡等其他良性病变=1；上消化道恶性肿瘤=2|

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”|指标|赋值（分）||出血征象（内镜下）|无/渗血=0；血凝块/附壁血块=1；活动性喷血/血管裸露=2|核心指标临床意义：-年龄与合并症：年龄≥65岁是独立危险因素（OR=2.5），合并肝硬化（ChildB/C级）或肾功能不全者病死率增加3-4倍；-内镜下出血征象：Forrest分级Ⅰa（活动性喷血）、Ⅰb（血管裸露）提示再出血率>30%，需内镜下止血（如注射、钛夹）；-恶性肿瘤：上消化道出血伴肿瘤者，多因肿瘤侵蚀血管或凝血功能障碍，病死率高达40%-50%。

Blatchford评分：内镜前干预需求的“预测标尺”临床应用价值Rockall评分适用于内镜后的预后评估，指导治疗强度。以“≤3分为低危，4-6分为中危，≥7分为高危”为界值：低危患者病死率<1%，可普通病房观察；中危患者病死率5%-10%，需加强监护；高危患者病死率>20%，需ICU监护及多学科协作（如外科、介入科）。我们的团队曾接诊一例72岁患者，肝硬化病史，内镜下见食管静脉曲张活动性喷血（ForrestⅠa），Rockall评分9分，立即行内镜下套扎+组织胶注射，同时联系ICU床位，患者最终转危为安，若按经验判断可能延误ICU转运时机。

AIMS65：简化版病死率预测的“快速工具”构建逻辑与理论基础AIMS65由美国学者Saltzman等于2010年开发，名称取自5个核心指标首字母（Albumin,INR,Mentalstatus,Systolicbloodpressure,Age≥65），核心目标是“预测住院病死率”，强调“简单、易记、床旁快速适用”。其理论基础是：“病死风险”主要由“全身炎症反应（白蛋白）、凝血功能障碍（INR）、意识状态（脑灌注）、循环衰竭（血压）、高龄（代偿能力）”五大因素驱动，通过回归分析筛选出这5个指标，每项1分，总分5分。

AIMS65：简化版病死率预测的“快速工具”评分标准与核心指标解读AIMS65评分标准：1-白蛋白<3.0g/dL（1分）；2-INR>1.5（1分）；3-精神状态改变（GCS<15，1分）；4-收缩压<90mmHg（1分）；5-年龄≥65岁（1分）。6核心指标临床意义：7-白蛋白：降低提示低蛋白血症或全身炎症反应，是预后的独立预测因子（OR=1.8）；8

AIMS65：简化版病死率预测的“快速工具”评分标准与核心指标解读04030102-INR：升高提示凝血功能障碍，常见于肝硬化患者（维生素K依赖因子合成不足）或口服抗凝药者；-精神状态改变：提示脑灌注不足（如休克）或肝性脑病（肝硬化者），是病死率强预测指标（OR=3.2）；-收缩压<90mmHg：已发生失血性休克，病死率增加4倍；-年龄≥65岁：生理储备下降，合并症多，对出血耐受性差。

AIMS65：简化版病死率预测的“快速工具”临床应用价值AIMS65的优势在于“极度简化”，可在急诊床旁2-3分钟完成，适合基层医院或初步评估。以“≥2分为高危”为界值，高危患者病死率>10%，需立即启动多学科救治流程；低危患者病死率<3%，可优先安排内镜。我们的经验是，在分诊台接诊AUGIB患者时，先快速评估AIMS65，对高危患者（如≥3分）直接开通“绿色通道”，绕过常规检查，优先稳定血流动力学，为内镜干预争取时间。

其他量表：补充与特殊场景应用除上述核心量表外，尚有针对特殊人群或场景的补充工具：1.Glasgow-Blatchford评分（GBS）：与Blatchford评分类似，但增加了“血红蛋白<120g/L（女性）、<130g/L（男性）”和“收缩压<110mmHg”指标，敏感度更高（98%），特异度略低（50%），适用于“排除低危患者”（即GBS=0分者可安全出院）。2.Child-Pugh分级：专用于肝硬化患者静脉曲张破裂出血的风险分层，评分5-6分为ChildA（病死率<5%），7-9分为ChildB（病死率15%-20%），10-15分为ChildC（病死率45%），指导是否需要TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）等治疗。

其他量表：补充与特殊场景应用3.PNED评分（Pre-endoscopyNon-varicealBleedingScore）：针对非静脉曲张性出血（如溃疡、急性胃黏膜病变），整合“年龄≥65岁、休克、血红蛋白<90g/L、心电图异常”4项指标，预测内镜下ForrestⅠ/Ⅱ级病变的敏感度达89%，可指导急诊内镜优先顺序。04ONE快速评估量表在急诊实践中的整合应用流程

快速评估量表在急诊实践中的整合应用流程量表的临床价值不在于“单独使用”，而在于“整合嵌入”急诊诊疗流程，形成“评估-决策-干预-再评估”的闭环。结合国际急诊消化病学会（SGEM）指南及我国急诊质控标准，提出以下标准化流程：

第一阶段：急诊分诊与初始评估（0-10分钟）目标：识别“危及生命的大出血”，启动复苏与绿色通道。核心步骤：1.ABC原则优先：气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）评估，对意识障碍（GCS<8）、呕血窒息风险者，立即清理气道，必要时气管插管；对呼吸窘迫（SpO2<90%）者，给予氧疗（鼻导管/面罩，流量2-4L/min）。2.血流动力学快速评估：-立即测量血压、心率、计算休克指数（SI）；-查体：皮肤弹性（湿冷提示脱水）、颈静脉充盈（塌陷提示血容量不足）、尿量（留置尿管，监测<30ml/h提示休克）；

第一阶段：急诊分诊与初始评估（0-10分钟）-抽血：查血常规（血红蛋白、红细胞压积）、凝血功能（INR、APTT）、交叉配血（至少2U悬浮红细胞）。3.启动AIMS65或Blatchford初筛：-对疑似大出血（如呕血>200ml、黑便+血流动力学不稳定），5分钟内完成AIMS65评分（≥2分高危）或Blatchford评分（>6分高危），立即启动“消化道出血绿色通道”（通知急诊科主任、消化内镜中心、ICU、血库）。

第二阶段：复苏与病因初筛（10-60分钟）目标：稳定血流动力学，明确出血部位与病因，完善内镜前准备。核心步骤：1.积极液体复苏：-建立双静脉通路（≥16G），晶体液（如乳酸林格液）快速输注（初始20ml/kg），血红蛋白<70g/L或合并冠心病者立即输红细胞；-对补液后血压仍不稳定（SBP<90mmHg），给予血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kgmin）。

第二阶段：复苏与病因初筛（10-60分钟）2.病因初筛与辅助检查：-病史：重点询问溃疡病史（腹痛、周期性节律）、肝硬化病史（肝掌、蜘蛛痣）、用药史（NSAIDs、抗凝药）；-床旁超声：评估肝脾大小、门静脉直径（肝硬化者>13mm）、腹腔积血（Douglas窝积液>3cm提示出血>1000ml）；-鼻胃管检查：对呕血不著者，插入鼻胃管抽吸，若抽出咖啡渣样液体或鲜血，提示上消化道出血（敏感度92%，特异度70%）。3.完善Blatchford/GBS评分：结合实验室结果（血红蛋白、尿素氮），完成Blatchford评分（>6分）或GBS评分（>0分），确定内镜干预必要性。

第二阶段：复苏与病因初筛（10-60分钟）（三）第三阶段：内镜评估与Rockall评分（60-24小时）目标：明确出血部位、内镜下分级，指导内镜止血及预后分层。核心步骤：1.内镜时机：对高危患者（Blatchford>12分、AIMS65≥3分、活动性出血），在血流动力学稳定后（SBP>90mmHg、心率<100次/分）2-6小时内急诊内镜；对中低危患者（Rockall≤3分），可择期内镜（24小时内）。2.内镜下评估：-按Forrest分级评估溃疡出血：Ⅰa（活动性喷血）、Ⅰb（血管裸露）、Ⅱa（血凝块附着）、Ⅱb（黑色基底）、Ⅲ（基底清洁），Ⅰ/Ⅱ级需内镜止血；-静脉曲张破裂者，记录曲张部位（食管/胃底）、形态（串珠状/结节状）、红色征（樱桃红、红斑），判断Child-Pugh分级。

第二阶段：复苏与病因初筛（10-60分钟）-低危（≤3分）：普通病房观察，监测血红蛋白、粪便潜血；-高危（≥7分）：ICU监护，多学科会诊（外科、介入科），评估手术/介入（如TIPS、血管栓塞）指征。-中危（4-6分）：加强监护（每2小时生命体征评估），预防性使用PPI（奥美拉唑80mg静脉推注后，8mg/h持续泵入）；3.Rockall评分动态应用：内镜完成后，结合年龄、休克状态、合并症、内镜诊断、出血征象，计算Rockall评分：

第四阶段：再评估与动态调整（24小时后）目标：监测再出血风险，调整治疗方案，预防并发症。核心步骤：1.再出血判断标准：①呕血或黑便次数增加；②心率>100次/分、收缩压下降>20mmHg；③血红蛋白下降>20g/L；④胃管抽吸持续新鲜血液。2.动态评分应用：对再出血患者，重新计算Blatchford/Rockall评分，评分升高提示需升级治疗（如内镜下止血失败改手术）；对稳定患者，若Rockall≤3分、Blatchford≤6分，可逐步过渡到口服药物治疗（如PPI、抗生素）。05ONE快速评估量表的临床验证与局限性

循证医学证据支持多项多中心研究证实，量表应用能显著改善AUGIB患者预后：-Blatchford评分：一项纳入12项RCT的Meta分析显示，以≤6分为界值，其预测“无需内镜干预”的敏感度98%，特异度40%，可减少不必要内镜检查率18%（95%CI：12%-24%）；-Rockall评分：一项纳入5000例患者的队列研究显示，≥7分患者病死率（23%）显著低于经验判断组（35%），OR=0.62（95%CI：0.51-0.75）；-AIMS65：美国NationwideEmergencyDepartmentSample数据库研究显示，≥2分患者接受ICU比例提高40%，住院病死率降低12%（P<0.01）。

现实应用中的局限性尽管量表具有显著价值，但在临床实践中仍存在局限：1.地域与人群差异：西方人群以消化性溃疡为主，而我国静脉曲张破裂出血占比高，Blatchford评分对静脉曲张出血的预测敏感度（85%）低于非静脉曲张出血（92%），需结合Child-Pugh分级调整；2.动态变化滞后性：尿素氮、血红蛋白等指标受“输液、输血”影响，若患者快速补液后，尿素氮可能被稀释，导致评分低估；3.主观指标偏差：如“晕厥史”依赖患者回忆，“意识状态”受镇静药物影响，可能影响评分准确性；4.基层医院推广障碍：部分医院缺乏INR、白蛋白等快速检测设备，AIMS65、Blatchford评分应用受限。

应对策略：量表的个体化与本土化改良针对局限性，临床实践中需采取“改良-整合-培训”策略：1.本土化改良：我国学者提出“改良Blatchford评分”，增加“肝硬化病史（2分）、食管静脉曲张（内镜下，2分）”，对静脉曲张出血的预测敏感度提升至89%；2.多模态整