慢性病管理质量提升与社区资源配置机制研究

慢性病管理质量提升与社区资源配置机制研究演讲人2026-01-08

04/社区资源配置的现状与结构性矛盾03/慢性病管理现状与核心挑战02/引言：慢性病管理的时代命题与社区担当01/慢性病管理质量提升与社区资源配置机制研究06/社区资源配置的优化机制设计05/慢性病管理质量提升的路径探索08/结论：协同推进慢性病管理质量与资源配置的双提升07/保障措施：构建长效支持体系目录01ONE慢性病管理质量提升与社区资源配置机制研究02ONE引言：慢性病管理的时代命题与社区担当

引言：慢性病管理的时代命题与社区担当在全球人口老龄化与生活方式变迁的背景下，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为威胁国民健康的“头号杀手”。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据显示，我国现有慢性病患者超3亿人，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，且呈现“患病人数持续增长、疾病负担日益加重、年轻化趋势明显”的严峻态势。慢性病具有病程长、并发症多、医疗成本高的特点，其管理效果直接关系到患者生活质量、家庭幸福指数与社会医疗资源配置效率。社区作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢性病管理的“主战场”。近年来，我国通过家庭医生签约、医联体建设、基本公共卫生服务均等化等政策，逐步构建了“社区首诊、双向转诊、上下联动”的慢性病管理框架。然而，在实践中仍面临“管理质量参差不齐、资源配置供需错配、服务链条断裂”等突出问题：部分社区存在“重筛查轻管理、

引言：慢性病管理的时代命题与社区担当重治疗轻康复”的倾向；资源配置存在“总量不足与结构失衡并存、硬件闲置与软件短缺同在”的现象；患者对社区服务的信任度与依从性有待提升。这些问题不仅制约了慢性病管理效能的发挥，也影响了分级诊疗制度的有效落地。因此，如何以“质量提升”为核心目标，以“资源配置”为关键抓手，构建科学、高效、可持续的社区慢性病管理机制，成为当前医疗卫生体制改革亟待破解的重要课题。本文结合笔者在基层卫生服务领域的多年实践与调研，从现状剖析、问题诊断、路径探索三个维度，系统探讨慢性病管理质量提升与社区资源配置的协同机制，以期为优化基层医疗卫生服务提供理论参考与实践启示。03ONE慢性病管理现状与核心挑战

慢性病管理的现有基础与成效政策体系逐步完善国家层面先后出台《“健康中国2030”规划纲要》《国家基层高血压防治管理指南》《糖尿病社区管理规范》等政策文件，明确了社区在慢性病管理中的职责定位，为工作开展提供了制度保障。各地通过将慢性病管理纳入基本公共卫生服务项目，建立了“政府主导、部门协作、社区参与”的工作机制。

慢性病管理的现有基础与成效服务网络初步构建以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为枢纽，家庭医生签约服务团队为载体，形成了“社区医生+护士+公卫人员+乡村医生”的慢性病服务队伍。截至2023年，我国家庭医生签约服务覆盖率已超30%，重点人群签约率超60%，其中高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到60%、55%，较2015年提升15-20个百分点。

慢性病管理的现有基础与成效技术手段逐步应用随着“互联网+医疗健康”的发展，社区慢性病管理逐步融入智能监测、远程会诊、健康管理等技术。部分地区试点“智能血压计+健康管理APP”模式，实现患者数据实时上传、异常预警与动态随访，提升了管理效率与精准度。

慢性病管理面临的核心挑战管理碎片化，服务链条断裂当前社区慢性病管理多“以疾病为中心”而非“以患者为中心”，存在“重单病种管理、多病共管不足”“重急性期干预、长期随访松懈”等问题。例如，高血压患者可能同时合并糖尿病或冠心病，但社区往往分属不同科室管理，缺乏协同干预；部分患者因症状缓解自行中断随访，导致管理服务“前紧后松”，并发症发生率居高不下。

慢性病管理面临的核心挑战专业能力薄弱，服务供给不足社区医务人员普遍存在“学历层次偏低、专科培训不足、职业发展空间有限”等问题。调研显示，我国社区全科医生中，具备中级以上职称的占比不足40%，系统接受过慢性病管理规范化培训的不足50%。这导致部分社区医生对慢性病的并发症识别、药物调整、康复指导等能力不足，难以满足患者多元化需求。

慢性病管理面临的核心挑战患者依从性低，自我管理能力薄弱慢性病患者需长期坚持服药、饮食控制、运动锻炼等，但受健康素养不足、经济条件限制、心理支持缺失等因素影响，患者依从性普遍偏低。例如，部分高血压患者因“无明显症状”自行停药，或因“担心药物副作用”擅自减量；老年患者因视力、听力障碍，难以理解健康宣教内容，导致自我管理效果不佳。04ONE社区资源配置的现状与结构性矛盾

社区资源配置的构成与现状社区资源配置是慢性病管理的物质基础，包括硬件资源（设备、场地、经费）、人力资源（医务人员、管理人员、社工）、技术资源（信息化系统、诊疗技术）及社会资源（志愿者、企业、社会组织）等。近年来，国家通过“基层医疗卫生服务能力提升工程”“优质服务基层行”等项目，加大了对社区资源配置的投入：-硬件资源：社区卫生服务中心平均配备全科诊疗设备、基本公卫设备、健康监测设备等，但设备更新速度滞后，部分老旧设备影响诊疗准确性；-人力资源：社区医务人员数量逐年增长，但“全科医生短缺、护士配比不足、公卫人员专职化不够”的问题突出；-技术资源：区域卫生信息平台逐步覆盖，但“数据孤岛”现象依然存在，社区与上级医院、医保系统数据互通共享不畅；

社区资源配置的构成与现状-社会资源：部分地区引入社会组织参与健康宣教、患者随访，但参与度低、持续性弱，尚未形成多元共治格局。

社区资源配置的核心矛盾总量不足与结构失衡并存一方面，社区资源总量与慢性病管理需求不匹配。例如，我国每万人口全科医生数不足2名，低于世界卫生组织建议的5名标准；社区慢性病管理专项经费仅占卫生总费用的3%-5%，难以支撑全周期服务需求。另一方面，资源配置存在“重医疗轻预防、重硬件轻软件、重治疗轻康复”的结构性失衡。调研发现，部分社区将经费主要用于购买药品和设备，而用于健康宣教、患者随访、心理疏导等“软服务”的经费不足10%；部分社区配备了高端体检设备，但缺乏专业的慢性病管理团队，导致设备闲置率超30%。

社区资源配置的核心矛盾需求导向缺失与配置标准模糊当前社区资源配置多基于“供给导向”而非“需求导向”，未能充分考虑不同社区的人口结构、患病谱、健康素养差异。例如，老龄化程度较高的社区，对康复护理、居家医疗的需求迫切，但资源配置仍以常见病诊疗为主；慢性病高发社区对营养师、健康管理师的需求强烈，但此类岗位配置率不足5%。同时，缺乏针对慢性病管理的动态配置标准，导致资源投入“一刀切”，难以匹配差异化需求。

社区资源配置的核心矛盾资源利用效率低下与共享机制缺失社区资源存在“分散化、碎片化”问题，同一区域内不同社区卫生服务中心的资源重复配置，而互补性资源（如上级医院专家、康复机构设备）却难以共享。例如，某市5个社区卫生服务中心均配备了相同的超声设备，但使用率不足50%，而周边三甲医院的超声设备却长期超负荷运转；社区与上级医院的“双向转诊”多停留在“转诊”层面，未能实现检查结果互认、医疗资源共享，增加了患者就医负担。05ONE慢性病管理质量提升的路径探索

慢性病管理质量提升的路径探索慢性病管理质量提升是一个系统工程，需从“服务模式、技术支撑、人文关怀、评价体系”四个维度协同发力，构建“全周期、个性化、智能化”的管理体系。

构建“以患者为中心”的全周期服务模式推行“1+1+X”团队服务模式“1”指1名全科医生（团队核心），“1”指1名社区护士（协调管理），“X”指公卫人员、药师、营养师、心理师、康复师等专科人员。通过团队协作，为患者提供“筛查-诊断-治疗-随访-康复-健康促进”全周期服务。例如，针对高血压患者，团队不仅负责血压监测与药物调整，还联合营养师制定低盐饮食方案，心理师疏导焦虑情绪，康复师指导运动康复，形成“医疗+生活+心理”的综合干预。

构建“以患者为中心”的全周期服务模式实施“分级分类”精准管理根据患者病情严重程度、并发症风险、自我管理能力，将慢性病患者分为“高危组、中危组、低危组”，制定差异化管理策略：-中危组（如血压控制不稳定、血糖波动大）：每2周随访1次，加强用药指导与生活方式干预；-高危组（如合并心脑血管疾病、肾功能不全）：每月随访1次，上级医院专家联合社区医生制定个体化治疗方案，提供绿色转诊通道；-低危组（如病情稳定、并发症风险低）：每季度随访1次，侧重健康宣教与自我管理技能培训。

构建“以患者为中心”的全周期服务模式强化“医防融合”服务内涵打破“医疗”与“公卫”服务壁垒，推动社区医生从“治病”向“防病+治病”转变。例如，在高血压管理中，将“测血压”与“健康教育”结合，随访时不仅记录血压数值，还讲解高血压的危害、用药注意事项；将“糖尿病筛查”与“饮食指导”结合，对高危人群开展“糖耐量试验+营养评估”，实现“早发现、早干预”。

应用“互联网+”技术赋能智慧化管理搭建“社区-家庭”互联监测平台为高危患者配备智能监测设备（如智能血压计、血糖仪），数据实时上传至区域健康信息平台，社区医生通过平台查看患者数据趋势，对异常值及时预警并干预。例如，某社区为糖尿病患者配备智能血糖仪，当患者连续3天血糖超过13.9mmol/L时，系统自动提醒社区医生电话随访，调整治疗方案，降低了糖尿病酮症酸中毒的发生率。

应用“互联网+”技术赋能智慧化管理推广“远程医疗+AI辅助”诊疗模式通过5G技术实现社区与上级医院专家的“面对面”远程会诊，解决社区医生“看不了、看不好”的问题。同时，引入AI辅助诊断系统，辅助社区医生进行并发症风险评估（如糖尿病视网膜病变筛查）、药物相互作用分析，提升诊疗精准度。例如，某社区医院引入AI眼底筛查仪，糖尿病患者无需转诊即可完成眼底检查，早期视网膜病变检出率提升40%。

应用“互联网+”技术赋能智慧化管理开发“个性化健康管理APP”针对患者自我管理需求，开发集“健康记录、用药提醒、饮食运动指导、在线咨询”于一体的健康管理APP。例如，APP可根据患者的身高、体重、血糖水平，自动生成每日饮食食谱；设置“用药闹钟”，提醒患者按时服药；患者可通过APP向社区医生咨询问题，医生在线解答，提升患者依从性。调研显示，使用健康管理APP的高血压患者，血压控制达标率提升25%。

加强人文关怀与患者赋能开展“叙事医学”健康宣教改变“填鸭式”宣教模式，采用“故事化、情景化”的健康教育方式。例如，组织“糖友分享会”，让病情控制良好的患者分享抗病经验；制作“高血压防治漫画”，用通俗易懂的语言讲解疾病知识；针对老年患者，开展“一对一”面对面指导，确保其理解健康内容。

加强人文关怀与患者赋能建立“患者支持小组”互助网络由社区社工牵头，组织慢性病患者成立“支持小组”，定期开展经验交流、心理疏导、集体健身等活动。例如，某社区的“高血压患者健步走小组”，每周组织患者一起散步，分享运动心得，不仅增强了患者的运动意愿，还营造了“抱团抗病”的良好氛围。

加强人文关怀与患者赋能关注“特殊人群”需求针对独居老人、低收入患者、残障人士等特殊群体，提供“上门服务+个性化帮扶”。例如，为行动不便的糖尿病患者每月上门测血糖、调整胰岛素剂量；为低收入患者申请慢性病用药补贴，减轻经济负担；为视力障碍患者制作“有声版”健康手册，方便其学习健康知识。

构建“多维协同”的质量评价体系建立“过程+结果”双维度评价指标过程指标包括：随访率、规范管理率、患者满意度、健康宣教覆盖率等；结果指标包括：血压/血糖控制达标率、并发症发生率、再住院率、生活质量评分等。通过定期监测指标，及时发现问题并改进。

构建“多维协同”的质量评价体系引入“第三方评估”机制邀请高校、行业协会、患者代表等第三方机构，对社区慢性病管理质量进行独立评估，评估结果与绩效考核、经费拨付挂钩，倒逼社区提升服务质量。

构建“多维协同”的质量评价体系推行“患者反馈”持续改进机制通过问卷调查、座谈会、意见箱等方式，收集患者对社区服务的意见建议，形成“收集-分析-整改-反馈”的闭环管理。例如，某社区根据患者反馈“随访时间不合理”的问题，将随访时间调整为“上午8-10点”，方便上班族患者，随访参与率提升30%。06ONE社区资源配置的优化机制设计

社区资源配置的优化机制设计慢性病管理质量提升离不开科学合理的资源配置，需通过“需求导向、动态调整、共享协同、多元投入”的机制设计，实现资源“增总量、优结构、提效率”。

建立“需求导向”的资源配置决策机制开展社区健康需求评估每年由社区卫生服务中心联合居委会、疾控中心，通过人口普查数据、慢性病患病率、居民健康素养调查等方式，评估社区慢性病管理需求，明确资源配置优先序。例如，老龄化程度高的社区，应优先配置康复护理设备与居家医疗资源；年轻患者占比高的社区，应加强互联网医疗与健康管理APP投入。

建立“需求导向”的资源配置决策机制制定“差异化”资源配置标准根据社区规模、人口结构、服务能力等因素，制定动态配置标准。例如，对“万人以上”的大型社区，应配备全科医生5-8名、护士8-10名、公卫人员3-5名，以及智能监测设备、康复器材等；对“五千人以下”的小型社区，可通过“区域资源共享”（如与其他社区共用康复设备）降低配置成本。

构建“动态调整”的资源供给机制建立“财政投入+医保支付”双保障机制财政部门应将慢性病管理经费纳入年度预算，并建立“与服务质量挂钩”的动态增长机制；医保部门应将社区慢性病管理服务（如家庭医生签约、健康随访、康复指导）纳入医保支付范围，按人头付费或按服务项目付费，激发社区服务积极性。

构建“动态调整”的资源供给机制推动“人力资源”的增量提质-增量：通过“定向培养”（如医学院校与社区卫生服务中心合作培养全科医生）、“岗位招聘”（放宽学历限制，优先录用有临床经验的人员）、“上级医院派驻”（三甲医院医生下沉社区坐诊）等方式，充实社区医务人员队伍；-提质：建立“常态化培训机制”，每年组织社区医生参加慢性病管理规范化培训（如高血压、糖尿病防治指南解读、沟通技巧培训），考核合格后方可上岗；建立“师徒制”，由上级医院专家带教社区医生，提升其临床技能。

创新“共享协同”的资源整合机制打造“区域资源共同体”以医联体或医共体为载体，整合上级医院、社区卫生服务中心、康复机构、养老机构的资源，实现“设备共享、人才流动、信息互通”。例如，上级医院的检验检查设备向社区开放，社区患者无需转诊即可完成检查；社区卫生服务中心的康复设备向养老机构开放，满足老年患者的康复需求。

创新“共享协同”的资源整合机制建立“社会资源参与”平台引入社会组织、企业、志愿者等社会力量参与慢性病管理。例如，与慈善组织合作开展“慢性病患者援助项目”，为困难患者提供免费药品；与健身企业合作，为社区患者提供优惠的运动健身服务；招募退休医生、护士作为志愿者，参与健康宣教与患者随访。

完善“激励约束”的资源使用机制建立“绩效考核”制度将慢性病管理质量（如血压/血糖控制达标率、患者满意度）、资源使用效率（如设备使用率、经费执行率）纳入社区医务人员绩效考核，考核结果与绩效工资、职称晋升、评优评先挂钩。例如，对血压控制达标率超过80%的社区医生，给予额外绩效奖励；对设备使用率低于50%的社区，削减下一年度设备采购经费。

完善“激励约束”的资源使用机制推行“资源节约”理念加强对医务人员的成本意识培训，规范药品、耗材、设备的使用管理，避免资源浪费。例如，推广“基本药物优先使用”政策，减少不合理用药；建立“设备共享预约系统”，提高设备使用率；对闲置设备进行调剂使用，实现资源最大化利用。07ONE保障措施：构建长效支持体系

保障措施：构建长效支持体系慢性病管理质量提升与社区资源配置优化是一项长期工程，需从政策、技术、监管、文化四个方面提供保障，确保各项机制落地见效。

政策保障：强化顶层设计与制度创新完善法律法规将慢性病管理纳入《基本医疗卫生与健康促进法》配套法规，明确社区在慢性病管理中的权责；制定《社区慢性病资源配置管理办法》，规范资源投入、使用、监管流程。

政策保障：强化顶层设计与制度创新加大政策支持对在慢性病管理中表现突出的社区卫生服务中心，在项目申报、经费分配、人员编制等方面给予倾斜；对参与慢性病管理的社会组织，落实税收减免、场地补贴等优惠政策。

技术保障：推动信息化与标准化建设建设“区域健康信息平台”打通社区卫生服务中心、上级医院、医保系统、疾控中心的数据壁垒，实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果的互联互通。例如，患者在不同医疗机构间的诊疗数据可实时调阅，避免重复检查；社区医生可通过平台查看患者的医保报销记录，优化用药方案。

技术保障：推动信息化与标准化建设制定“慢性病管理服务规范”统一社区慢性病管理的服务流程、质量标准、操作规范，确保服务的同质化与规范化。例如，制定《社区高血压患者管理服务规范》，明确随访频率、检查项目、干预措施等内容；制定《社区慢性病管理信息化建设标准》，规范数据采集、存储、共享的安全要求。

监管保障：建立全流程监管体系强化“政府监管”卫生健康部门应定期对社区卫生服务中心的慢性病管理服务质量、资源配置使用情况进行监督检查，对发现的问题限期整改；审计部门应对慢性病管理经费使用情况进行审计，防止挪用、截留。

监管保障：建立全流程监管体系畅通“社会监督”设立慢性病管理服务投诉热线，接受患者与社会的监督；定期公开社区慢性病管理质量信息（如随访率、控制达标率），保障公众的知情权与参与权。

文化保障：营造“共建共享”的健康文化加强健