慢性病共病临床路径的用药依从性干预

慢性病共病临床路径的用药依从性干预演讲人2026-01-08

01引言：慢性病共病管理中用药依从性的核心地位02慢性病共病临床路径与用药依从性的理论基础03慢性病共病患者用药依从性的影响因素深度剖析04基于临床路径的慢性病共病用药依从性干预策略05实践案例：某三甲医院共病临床路径用药依从性干预成效06未来展望与挑战07总结目录

慢性病共病临床路径的用药依从性干预01ONE引言：慢性病共病管理中用药依从性的核心地位

引言：慢性病共病管理中用药依从性的核心地位随着我国人口老龄化进程加速和疾病谱变化，慢性病共病（multimorbidity）已成为临床面临的重大挑战。据统计，我国60岁以上人群慢性病患病率超过75%，其中约45%的患者同时患有2种及以上慢性病，如高血压合并糖尿病、冠心病合并慢性阻塞性肺疾病等。共病患者的治疗往往涉及多药联用、多靶点干预，其临床路径的设计与执行直接关系到疾病控制效果、医疗资源利用及患者生活质量。在此背景下，用药依从性（medicationadherence）作为连接临床路径与治疗结局的关键环节，其重要性日益凸显——研究表明，共病患者用药依从性每提升10%，并发症风险可降低15%-20%，再住院率下降25%以上。然而，当前我国共病患者用药依从性现状堪忧：一项针对全国10家三甲医院共病门诊的调查显示，完全依从率不足30%，部分依从率为45%，完全不依从率达25%。这种“临床路径制定规范，执行效果打折”的现象，已成为制约共病管理质量提升的核心瓶颈。

引言：慢性病共病管理中用药依从性的核心地位作为一名深耕临床一线十余年的内科医师，我曾在门诊中接诊过这样一位患者：王阿姨，72岁，高血压病史15年、糖尿病10年、冠心病5年，日常需服用氨氯地平、二甲双胍、阿司匹林等6种药物。因担心“是药三分毒”，她自行将阿司匹林剂量减半，且常常忘记服用二甲双胍，3个月后因急性心肌梗死入院。追问病史时，她坦言：“药太多记不住，感觉好点就停药，医生没说清楚每片药的作用。”这个案例让我深刻意识到：共病患者的用药依从性问题，绝非简单的“患者忘记吃药”，而是涉及临床路径设计、患者认知、医疗支持等多维度的复杂系统工程。因此，如何以临床路径为框架，构建科学、系统的用药依从性干预体系，成为当前慢性病管理领域亟待破解的重要课题。本文将从理论基础、影响因素、干预策略、实践案例及未来展望五个维度，对慢性病共病临床路径的用药依从性干预进行全面阐述，以期为临床实践提供参考。02ONE慢性病共病临床路径与用药依从性的理论基础

慢性病共病临床路径的特殊性与核心要素临床路径（clinicalpathway）是指针对某一疾病或特定人群，制定的有时间顺序和诊疗标准的规范化服务流程，其核心目标是“规范诊疗行为、缩短住院日、控制医疗成本、提升质量”。对于慢性病共病患者而言，临床路径的设计需突破“单病种管理”的思维局限，体现以下特殊性：1.多病种整合性：共病临床路径需覆盖不同慢性病的诊疗指南，如高血压的血压控制目标（<130/80mmHg，合并糖尿病患者）、糖尿病的血糖管理（糖化血红蛋白<7.0%）及冠心病的二级预防（抗血小板、他汀类药物使用），同时处理疾病间的相互影响（如β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状）。2.个体化调整空间：共病患者常存在高龄、肝肾功能减退、多重用药等情况，路径需预留“个体化调整模块”，如根据肌酐清除率调整二甲双胍剂量，评估药物相互作用（如华法林与抗生素合用时的INR监测）。

慢性病共病临床路径的特殊性与核心要素3.长期连续性管理：共病管理需跨越“医院-社区-家庭”场景，临床路径应包含出院随访、药物重整、并发症筛查等长期环节，而非仅聚焦住院期间的诊疗流程。

用药依从性的定义、评估方法及其对共病预后的影响用药依从性是指患者按医嘱规定服药的行为，包括用药剂量、频率、时间及疗程的准确性。共病患者的用药依从性评估需结合多重用药特点，常用的方法包括：-量表评估法：如Morisky用药依从性量表-8条目（MMAS-8），包含“你是否有时忘记服药？”“当你感觉好些时是否停药？”等问题，总分8分，<6分为依从性差；-药物计数法：通过统计剩余药片数量计算依从率（[（处方药量-剩余药量）/处方药量]×100%），适用于短期观察；-药物浓度监测法：如通过检测血药浓度（如地高辛、茶碱）推断服药情况，客观性强但成本较高；3214

用药依从性的定义、评估方法及其对共病预后的影响-电子药盒/智能监测技术：如带有记录功能的药盒、手机APP提醒，可实时获取服药数据，适用于长期管理。共病患者的用药依从性直接关系到临床结局：一项针对10万例共病患者的Meta分析显示，依从性良好者（依从率>80%）的全因死亡率降低32%，心血管事件减少28%，住院费用下降35%；而依从性差者不仅疾病控制率低（如血压达标率不足40%），还可能因擅自停药导致疾病急性发作（如糖尿病患者停用胰岛素后发生酮症酸中毒）。因此，提升用药依从性是共病临床路径实现“治疗目标”的核心保障。03ONE慢性病共病患者用药依从性的影响因素深度剖析

慢性病共病患者用药依从性的影响因素深度剖析共病患者用药依从性差是多重因素交织作用的结果，需从患者、疾病、医疗系统及社会支持四个维度进行系统性分析，为后续干预提供靶点。

患者相关因素：认知、心理与行为的复杂交互1.疾病与药物认知不足：共病患者多为老年人，其健康素养水平普遍较低（我国60岁以上人群健康素养不足10%），对“共病需长期用药”“药物协同作用”等认知存在偏差。如部分患者认为“高血压没症状就不用吃药”，或担心“多种药物伤肝肾”而自行减量、停药。2.多重用药的记忆与执行负担：共病患者平均用药数量为4-6种，部分超过10种（polypharmacy）。每日多次服药（如“早1片、午2片、晚1片”）极易导致记忆混淆，尤其对存在认知功能减退（如轻度认知障碍）的患者，依从性显著下降。3.心理状态与疾病感知：共病常伴随焦虑、抑郁情绪（患病率约30%-50%），负性情绪可降低治疗积极性。部分患者存在“疾病不可控”的消极认知，认为“吃不吃药都一样”，从而放弃规律服药。123

患者相关因素：认知、心理与行为的复杂交互4.行为习惯与健康信念：长期服药依赖患者形成稳定行为习惯，若缺乏监督与提醒，易出现漏服。此外，“健康信念模型”提示，若患者认为“疾病严重性低”“治疗获益小”“服药障碍大”，则依从性更差。

疾病相关因素：共病特征与治疗复杂性的挑战1.疾病隐匿性与症状波动：慢性病（如高血压、糖尿病）常缺乏典型症状，患者易因“自我感觉良好”而停药；而部分疾病（如冠心病）的症状波动性（如心绞痛间歇发作）可能让患者误认为“无需持续服药”。2.药物不良反应与相互作用：共病患者多重用药风险增加，如利尿剂导致电解质紊乱（低钾）、二甲双胍引起胃肠道反应，这些不良反应可能促使患者自行停药；同时，药物相互作用（如他汀与克拉霉素合用增加肌病风险）可能需要调整方案，若沟通不足，患者易对治疗产生怀疑。3.治疗目标冲突：不同慢性病的治疗目标可能存在矛盾，如慢性肾功能不全患者需限制蛋白摄入，但糖尿病肾病患者又需保证足够营养，这种“平衡”的复杂性可能让患者对治疗失去信心。

医疗系统相关因素：临床路径设计与执行中的短板1.临床路径的“个体化不足”：现有共病临床路径多基于“指南共识”，对高龄、衰弱、共病数量多等特殊情况考虑不足，如未根据患者肝肾功能调整药物剂量，或未简化复杂用药方案（如将每日3次服药改为缓释制剂）。012.医患沟通与患者教育缺位：临床工作中，医师查房时间有限（平均每例患者<10分钟），常侧重“开药”而非“解释药”，导致患者对药物作用、用法、不良反应认知不清。如前述王阿姨案例，若医师能详细说明“阿司匹林预防血栓需规律服用，随意停药风险极大”，或许可避免不良事件。023.随访机制与连续性管理薄弱：共病患者的用药依从性需长期监测，但多数医院随访体系不完善：出院后缺乏规律随访（如仅电话随访1次）、社区与医院信息不互通、药师参与度低等，导致用药问题无法及时发现与解决。03

医疗系统相关因素：临床路径设计与执行中的短板4.药物可及性与经济负担：部分共病用药（如新型SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）价格较高，虽已纳入医保，但患者自付比例仍较高，尤其对低收入群体，“吃不起药”是导致依从性差的重要原因。

社会支持相关因素：家庭、社区与政策的多维影响1.家庭支持不足：共病患者多为独居或空巢老人（我国独居老人超1亿），缺乏家属提醒、监督及协助取药，漏服风险显著增加；部分家属对疾病认知不足，甚至支持患者“减药”“停药”，加剧依从性恶化。2.社区资源利用不足：社区卫生服务中心是慢性病管理的“前沿阵地”，但存在人员短缺（全科医师与居民配比1:5000）、设备简陋、药物种类不全等问题，无法提供用药咨询、药物重整等服务，导致患者“大医院开药、社区不管药”。3.医保政策与支付方式限制：当前医保支付仍以“按项目付费”为主，对共病管理的“打包付费”“按人头付费”等探索不足，缺乏对用药依从性管理的激励机制（如对依从性良好的患者给予用药补贴）。12304ONE基于临床路径的慢性病共病用药依从性干预策略

基于临床路径的慢性病共病用药依从性干预策略针对上述影响因素，需构建“以临床路径为框架、多学科协作、全周期覆盖”的用药依从性干预体系，具体策略如下：

优化临床路径设计：从“标准化”到“个体化+标准化”1.制定共病个体化用药决策支持工具：基于临床路径框架，开发共病患者用药决策支持系统（如APP或电子表格），输入患者基本信息（年龄、肝肾功能、共病种类、用药数量），自动生成推荐方案，并提示药物相互作用、剂量调整建议。例如，对老年高血压合并糖尿病患者，优先推荐“单片复方制剂（SPC）”（如氨氯地平/缬沙坦），减少服药次数；对肾功能不全者，自动规避经肾脏排泄的药物（如部分头孢菌素）。2.简化用药方案，降低执行负荷：通过“药物重整（medicationreconciliation）”减少不必要的药物（如重复用药、无明确适应证的药物），将“多药多服”优化为“少药少服”。例如，对同时服用阿司匹林（100mgqd）和氯吡格雷（75mgqd）的冠心病合并糖尿病患者，若无急性冠脉综合征，评估后可调整为单抗血小板治疗（如低剂量阿司匹林），减少出血风险及服药负担。

优化临床路径设计：从“标准化”到“个体化+标准化”3.融入“依从性评估节点”：在临床路径的关键环节（如入院时、出院前、随访1个月、3个月）设置依从性评估，采用MMAS-8量表或智能药盒数据，对依从性差的患者自动触发干预流程（如药师会诊、家属沟通）。

强化患者教育与赋能：从“被动接受”到“主动参与”1.分层个体化健康教育：根据患者健康素养水平、认知功能制定教育方案：-对低健康素养患者：采用“图文+实物”模式，如用“药盒模型”演示服药时间，用“血压-血管示意图”解释高血压需长期服药；-对中高健康素养患者：提供“疾病-药物手册”，详细说明每种药物的作用、不良反应、漏服补救措施（如二甲双胍漏服1次，若距离下次服药>2小时可补服，否则无需补）；-对认知功能减退患者：教育家属参与，培训其“提醒、记录、协助”技能（如设置手机闹钟、用表格记录服药情况）。

强化患者教育与赋能：从“被动接受”到“主动参与”2.推广“自我管理支持工具”：为患者提供智能辅助设备，如：-智能药盒：内置语音提醒、记录服药数据，家属可通过手机APP实时查看；-用药管理APP：整合用药提醒、不良反应上报、与医师在线咨询功能，如“用药助手”“丁香医生”；-纸质“服药日记”：包含日期、药名、剂量、服药时间、备注（如“饭后服”），由患者或家属每日填写。3.开展“同伴支持教育”：组织“共病病友经验分享会”，邀请依从性良好的患者分享“如何记住吃药”“如何应对药物反应”等经验，通过“榜样示范”增强患者信心。例如，某社区医院开展“糖尿病高血压自我管理小组”，6个月内患者依从性从35%提升至62%。

完善医疗支持体系：多学科协作与全程化管理-医院端：出院时提供“用药总结单”（含药名、剂量、用法、注意事项），同步至区域医疗信息平台；2.建立“医院-社区-家庭”连续性管理网络：1.组建“医师-药师-护士-个案管理师”多学科团队（MDT）：-医师：负责制定个体化治疗方案，明确药物适应证、剂量及疗程；-药师：主导药物重整、用药教育、不良反应监测，如对服用5种以上药物的患者进行“用药依从性药学干预”，可使依从性提升40%；-护士：负责执行用药指导、出院随访，如通过电话提醒“本周需复查肝功能”；-个案管理师：协调医疗资源，制定长期随访计划，链接社区与医院服务。

完善医疗支持体系：多学科协作与全程化管理-社区端：社区卫生服务中心通过信息系统接收患者数据，由全科医师或公卫医师进行每月1次随访，监测血压、血糖及用药情况；-家庭端：家属通过“家庭医生签约APP”获取患者健康数据，参与远程会诊，解决用药疑问。3.推广“药师门诊”与“用药咨询”服务：设立“共病用药管理门诊”，由临床药师为患者提供一对一用药评估，如对服用华法林的患者，指导其监测INR值、避免食用富含维生素K的食物（如菠菜），降低出血风险。研究显示，药师干预可使华法林患者的依从性提升50%，INR达标率提高35%。

构建社会支持网络：政策保障与家庭社区联动1.强化家庭支持干预：在临床路径中加入“家属教育模块”，培训家属“三会”技能：会提醒（设置闹钟、定时送药）、会观察（记录不良反应、监测生命体征）、会沟通（鼓励患者坚持服药，避免指责）。对独居老人，链接社区志愿者提供“送药上门”服务。2.整合社区资源：推动社区卫生服务中心配备“智能健康小屋”，提供自助血压测量、用药咨询等服务；组织“慢性病管理讲座”，邀请医师、药师讲解用药知识；开展“家庭病床”服务，对行动不便的共病患者，由社区医师上门巡诊、调整用药。3.完善医保与支付政策：推动医保目录向共病常用药倾斜，对依从性良好的患者给予“用药奖励”（如医保报销比例提高5%）；探索“按疗效付费”模式，将用药依从性、疾病控制率纳入医保支付考核指标，激励医疗机构重视依从性管理。05ONE实践案例：某三甲医院共病临床路径用药依从性干预成效

案例背景与方法某三甲医院于2021年起针对高血压合并2型糖尿病患者，实施“临床路径+用药依从性干预”项目，纳入标准：年龄≥60岁，同时符合高血压和糖尿病诊断标准，用药≥4种。干预措施包括：1.优化临床路径：制定个体化用药决策支持工具，优先推荐SPC，简化服药方案；2.多学科团队管理：医师制定方案，药师每周2次查房进行用药教育，护士每日提醒服药；3.智能工具赋能：为患者配备智能药盒，数据同步至医师端；4.家庭社区联动：出院后由社区医师每月随访，家属通过APP参与管理。

干预效果选取2021年1月-2022年12月共120例患者，分为干预组（60例，接受上述干预）和对照组（60例，常规临床路径管理），干预6个月后评估：-用药依从性：干预组MMAS-8评分平均提升3.2分（从5.1分至8.3分），依从率>80%者占85%；对照组评分仅提升0.8分，依从率>80%者占45%（P<0.01）；-疾病控制指标：干预组血压达标率（<130/80mmHg）从58%升至82%，糖化血红蛋白<7.0%者从45%升至75%；对照组血压达标率升至65%，糖化血红蛋白达标率升至55%（P<0.05）；-医疗资源利用：干预组年住院次数从（2.3±0.5）次降至（1.1±0.3）次，急诊就诊率下降40%；对照组年住院次数降至（1.8±0.4）次，急诊就诊率下降18%（P<0.05）。

典型案例患者李某，男，68岁，高血压15年、糖尿病12年，曾因“擅自停用阿司匹林”发生急性心肌梗死。入组后，MDT团队将其方案调整为“氨氯地平/缬沙坦SPC（1片/日）、二甲双胍缓释片（1片/晚）、阿托伐他汀（1片/晚）”，药师详细讲解“阿托匹林预防血栓需终身服用”，家属通过智能药盒设置提醒。6个月后随访，患者血压128/78mmHg，糖化血红蛋白6.8%，MMAS-8评分8分，其家属感慨：“以前总让他少吃点药，现在知道了，按时吃药才是真的为他好。”06ONE未来展望与挑战

未来展望与挑战尽管当前慢性病共病临床路径的用药依从性干预已取得一定进展，但仍面临诸多挑战：共病异质性大（不同共病组合、不同病情严重程度），个体化路径的精准制定难度高；智能工具的普及受限于患者数字素养（如部分老年人不会使用APP）；医疗资源分布不均，基层医疗机构难以开展多学科协作；长期依从性维持需持续激励，但现有医保政策对