慢性肝肾功能不全患者维生素补充建议

慢性肝肾功能不全患者维生素补充建议演讲人2026-01-08

01慢性肝肾功能不全患者维生素补充建议02慢性肝肾功能不全对维生素代谢的影响机制03慢性肝肾功能不全患者维生素缺乏的临床意义与风险评估04慢性肝肾功能不全患者维生素补充的总体原则05各维生素补充的具体建议06维生素补充的注意事项与特殊人群处理07总结：构建慢性肝肾功能不全患者维生素管理的全程化体系目录01ONE慢性肝肾功能不全患者维生素补充建议

慢性肝肾功能不全患者维生素补充建议一、引言：慢性肝肾功能不全患者维生素代谢的特殊性与补充的必要性在临床工作中，我常遇到这样的困境：一位肝硬化合并慢性肾病的患者，因长期食欲不振、乏力，自行服用多种维生素补充剂后，不仅症状未缓解，反而出现皮肤瘙痒、钙化灶加重等问题。这背后，折射出慢性肝肾功能不全患者维生素代谢的复杂性——肝脏作为维生素代谢的“中枢”，肾脏作为水溶性维生素的“过滤器”，任何一功能受损都会打破维生素稳态，而过量或不当补充反而会加重器官负担。慢性肝肾功能不全患者普遍存在维生素代谢异常：一方面，肝细胞坏死导致维生素合成、活化障碍（如维生素D、K）；肠道淤血、胆汁分泌异常影响脂溶性维生素吸收；肾小球滤过率下降使水溶性维生素排泄减少，易蓄积中毒。另一方面，疾病消耗、饮食限制、药物相互作用（如利尿剂、免疫抑制剂）进一步加剧维生素缺乏风险。

慢性肝肾功能不全患者维生素补充建议研究显示，肝硬化患者维生素D缺乏率高达60%-80%，CKD3-5期患者维生素B1、B6缺乏发生率超过50%，而维生素缺乏不仅会加重疲劳、贫血、骨病等症状，还可能影响药物疗效、增加感染风险，甚至加速疾病进展。因此，针对这类患者的维生素补充，绝非“缺什么补什么”的简单逻辑，而需基于肝肾功能状态、维生素代谢特点、药物相互作用等多维度评估，制定个体化方案。本文将结合临床实践与最新指南，系统阐述慢性肝肾功能不全患者维生素补充的核心原则、具体策略及注意事项，为同行提供可参考的实践框架。02ONE慢性肝肾功能不全对维生素代谢的影响机制

肝脏对维生素代谢的核心调控功能受损肝脏是维生素代谢的“枢纽器官”，其功能状态直接决定维生素的吸收、转化、储存与排泄。慢性肝功能不全（如肝硬化、慢性肝炎）通过多种途径干扰维生素稳态：

肝脏对维生素代谢的核心调控功能受损维生素合成与活化障碍-维生素D：肝脏将皮肤合成的维生素D3（胆钙化醇）和饮食中的维生素D2/3转化为25-羟维生素D[25(OH)D]，这是维生素D在血液中的主要储存形式。肝硬化时，肝细胞内质网功能障碍，25-羟化酶活性下降，导致25(OH)D合成减少。研究显示，Child-PughA级肝硬化患者25(OH)D水平较健康人降低30%-40%，Child-C级患者可降低60%以上，即使补充普通维生素D，也因活化障碍难以发挥疗效。-维生素K：肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需依赖维生素K参与的γ-羧化反应。肝功能不全时，维生素K依赖因子合成减少，即使维生素K摄入充足，也可能因肝细胞坏死导致凝血功能异常（如INR延长）。

肝脏对维生素代谢的核心调控功能受损维生素储存能力下降肝脏是脂溶性维生素的主要储存器官（维生素A可储存数月，维生素E可储存数年）。肝硬化时肝细胞萎缩、纤维组织增生，维生素A、E储存量显著减少。一项对酒精性肝硬化患者的研究显示，肝内维生素A含量仅为健康人的15%-30%，即使患者无夜盲症状，也可能存在亚临床缺乏。

肝脏对维生素代谢的核心调控功能受损肠道吸收与胆汁排泄异常脂溶性维生素（A、D、E、K）需胆汁酸盐乳化才能在小肠吸收。慢性肝病常合并胆汁淤积（如原发性胆汁性胆管炎、酒精性肝病胆管损伤），胆汁分泌减少导致脂溶性维生素吸收率下降50%-70%。此外，肠道淤血、水肿（肝硬化门脉高压）进一步减少肠黏膜接触面积，加重吸收障碍。

肾脏对水溶性维生素代谢的调节失衡肾脏通过“肾小球滤过-肾小管重吸收”维持水溶性维生素（B族、C）稳态，慢性肾功能不全（CKD）时这一机制严重受损：

肾脏对水溶性维生素代谢的调节失衡水溶性维生素排泄增加-维生素B1（硫胺素）：健康成人每日维生素B1排泄量为30-60μg，CKD4-5期患者因肾小管重吸收功能下降（近端肾小管刷状缘膜载体表达减少），排泄量可增加3-5倍，导致缺乏风险显著升高。-维生素B6（吡哆醇）：肾脏是维生素B6代谢产物（吡哆酸）的主要排泄途径。CKD患者吡哆酸排泄减少，但活性形式（磷酸吡哆醛）合成同样受阻，且尿毒症毒素（如吲哚硫酸）可抑制其利用，形成“排泄减少-利用障碍”的双重矛盾。

肾脏对水溶性维生素代谢的调节失衡活性维生素D合成与钙磷代谢紊乱-维生素D活化：肾脏近端肾小管细胞中的1α-羟化酶将25(OH)D转化为1,25-二羟维生素D[1,25(OH)₂D]，这是活性最高的维生素D形式。CKD患者随着GFR下降（尤其GFR<30ml/min/1.73m²），1α-羟化酶活性进行性丧失，1,25(OH)₂D合成减少，引发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、骨矿物质代谢异常（如肾性骨病）。

肾脏对水溶性维生素代谢的调节失衡尿毒症毒素对维生素代谢的干扰CKD患者体内蓄积的尿毒症毒素（如吲哚硫酸、对甲酚）可通过以下途径影响维生素代谢：抑制肠道维生素D受体（VDR）表达，降低维生素D敏感性；干扰维生素B1与转钴蛋白结合，减少其组织摄取；诱导氧化应激，加速维生素E、C等抗氧化维生素的消耗。03ONE慢性肝肾功能不全患者维生素缺乏的临床意义与风险评估

维生素缺乏的常见临床表现与疾病关联维生素缺乏的症状隐匿且非特异性，易被原发肝病、肾病症状掩盖，需结合实验室检查与临床综合判断：

维生素缺乏的常见临床表现与疾病关联脂溶性维生素缺乏-维生素A缺乏：夜盲、干眼症、角膜软化（严重者可致盲）；儿童患者可影响骨骼发育（干骺端早闭），成人患者可出现免疫功能下降（IgA、IgG减少）。值得注意的是，肝硬化患者因肝脏维生素A储备耗竭，即使短期内大量补充也可能难以逆转眼损害，强调早期干预的重要性。-维生素D缺乏：骨痛、肌无力（近端肌群为主）、病理性骨折（如肋骨、髋部）；CKD患者合并维生素D缺乏时，SHPT进展加速，甲状旁腺激素（PTH）水平持续升高，导致血管钙化、心血管事件风险增加。-维生素E缺乏：神经系统症状为主，如深感觉障碍、共济失调、肌萎缩（脊髓小脑变性），多见于长期胆汁淤积或脂肪泻患者；维生素E是脂质过氧化的主要抑制剂，缺乏时肝细胞氧化应激加重，可促进肝纤维化进展。123

维生素缺乏的常见临床表现与疾病关联脂溶性维生素缺乏-维生素K缺乏：出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血），严重者可颅内出血；肝硬化患者合并维生素K缺乏时，INR进一步延长，增加肝穿刺、手术等操作出血风险。

维生素缺乏的常见临床表现与疾病关联水溶性维生素缺乏-B族维生素缺乏：-维生素B1：“脚气病”（干性：对称性周围神经炎；湿性：高输出量心力衰竭；Wernicke脑病：眼肌麻痹、共济失调、精神障碍），CKD患者因长期透析、食欲不振，发生率显著高于普通人群；-维生素B6：口腔炎、舌炎、脂溢性皮炎、贫血（因血红素合成障碍），且可增加同型半胱氨酸水平（心血管疾病危险因素）；-维生素B12：巨幼细胞性贫血、神经精神症状（手足麻木、记忆力减退），CKD患者因胃酸分泌减少（内因子缺乏）或饮食限制，缺乏风险上升。-维生素C缺乏：坏血病（牙龈出血、伤口愈合延迟、毛囊角化），CKD患者因GFR下降需限制维生素C摄入（过量可转化为草酸，导致草酸盐沉积性肾病），但透析患者因透析丢失，仍需适量补充。

维生素缺乏的风险分层与评估工具基于肝肾功能分期、临床表现及实验室指标，可建立维生素缺乏风险分层模型：

维生素缺乏的风险分层与评估工具高危人群-肝病高危：Child-PughB/C级肝硬化、胆汁淤积性肝病、肝移植术后1年内；-肾病高危：CKD4-5期（非透析）、透析患者（尤其是血液透析，每周维生素B1丢失可达5-10mg）、肾移植术后（长期使用他克莫司等免疫抑制剂影响叶酸代谢）。

维生素缺乏的风险分层与评估工具评估指标-实验室检查：血清25(OH)D（维生素D营养状况的“金标准”）、视黄醇结合蛋白（维生素A）、α-生育酚（维生素E）、凝血功能（INR、维生素K依赖因子）、尿硫胺素/肌酐比值（维生素B1）、血清吡哆醛-5’-磷酸（活性维生素B6）；-临床评分：可采用“肝病-肾病维生素缺乏风险评分”（含肝功能Child-Pugh分级、eGFR、饮食摄入量、药物使用等维度），评分≥3分者需启动维生素监测与补充。04ONE慢性肝肾功能不全患者维生素补充的总体原则

个体化方案：基于分期与代谢特点制定维生素补充的核心是“个体化”，需综合评估肝肾功能状态、缺乏风险、药物相互作用等因素，避免“一刀切”：

个体化方案：基于分期与代谢特点制定肝功能不全患者的补充原则-Child-PughA级：以饮食调整为基础，监测维生素水平，仅明确缺乏时补充；-Child-PughB级：预防性补充脂溶性维生素（A、D、E、K），优先选择水剂或乳剂剂型（提高吸收率），避免高剂量脂溶性维生素（防蓄积中毒）；-Child-PughC级：需在专科医师指导下补充，维生素D选择活性形式（如骨化三醇），维生素K需静脉给药（如维生素K₁，10-20mg/周，纠正INR<1.5）。

个体化方案：基于分期与代谢特点制定肾功能不全患者的补充原则-CKD1-3期：优先通过饮食调整（如全谷物、瘦肉、新鲜蔬菜）补充水溶性维生素，避免额外补充复合维生素；-CKD4-5期（非透析）：限制水溶性维生素（尤其是维生素C，每日≤90mg），监测血钾（维生素B6补充可影响钾代谢）；-透析患者：需额外补充水溶性维生素（B族、C），但需控制剂量（如维生素B11-3mg/日，维生素C60-100mg/日），避免过量蓄积。

“缺乏-补充-监测”的动态管理模式维生素补充不是一次性干预，而需建立“评估-补充-再评估”的动态循环：-初始评估：明确肝肾功能分期、维生素水平、缺乏症状；-启动补充：根据缺乏类型与程度选择剂量与剂型（如维生素D缺乏者，先口服25(OH)D每日2000-4000IU，纠正后维持800-1000IU/日）；-监测调整：每3-6个月复查维生素水平、肝肾功能、电解质等，根据结果调整剂量（如血磷升高者需减少维生素D剂量或加用磷结合剂）。

避免过量补充的“双刃剑”效应慢性肝肾功能不全患者对维生素的耐受性下降，过量补充的风险甚至高于缺乏：-脂溶性维生素：维生素A过量可致肝毒性（肝纤维化加重）、颅内压升高；维生素D过量引起高钙血症、软组织钙化；维生素E过量增加出血风险（抑制维生素K依赖因子）；-水溶性维生素：维生素B6长期过量（>100mg/日）可致周围神经病变；维生素C过量导致草酸盐沉积、高草酸尿症。05ONE各维生素补充的具体建议

脂溶性维生素（A、D、E、K）的补充策略维生素A-缺乏诊断：血清视黄醇<1.05μmol/L（成人），暗适应时间延长。-补充方案：-轻中度缺乏：口服维生素A棕榈酸酯，5000-10000IU/日，连用3个月；-重度缺乏（如夜盲、干眼症）：肌注维生素A油剂，2.5万IU/次，每周1次，连用2周，后改口服维持；-注意事项：肝硬化患者避免长期大剂量补充（每日>25000IU可致肝毒性），Child-PughC级患者需监测血清视黄醇（目标1.05-3.5μmol/L）。

脂溶性维生素（A、D、E、K）的补充策略维生素D-缺乏诊断：血清25(OH)D<20ng/ml（缺乏），20-29ng/ml（不足）。-补充方案：-CKD1-3期+肝病：口服25(OH)D（骨化二醇），0.5-1.0μg/日，或普通维生素D32000-4000IU/日；-CKD4-5期+肝病：首选活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/日），需监测血钙、血磷、PTH（目标PTH为正常上限2-9倍）；-透析患者：静脉骨化三醇0.25-0.5μg/次，每周2-3次，或口服帕立骨化醇（降低高钙血症风险）。

脂溶性维生素（A、D、E、K）的补充策略维生素E-缺乏诊断：血清α-生育酚<11.6μmol/L（成人），红细胞膜过氧化产物（MDA）升高。-补充方案：-胆汁淤积性肝病：口服维生素E醋酸酯，100-200IU/日（儿童剂量50-100IU/日kg）；-CKD患者：优先通过饮食补充（坚果、植物油），必要时口服维生素E50-100IU/日，避免大剂量（>400IU/日防出血）。

脂溶性维生素（A、D、E、K）的补充策略维生素K-缺乏诊断：INR>1.5（无其他抗凝因素），维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性<70%。-补充方案：-口服给药：维生素K₁10-20mg/日，餐后服用（胆汁淤积患者需与胆汁酸联用）；-静脉给药：用于严重出血或口服无效者，维生素K₁10-20mg+5%葡萄糖液100ml缓慢静滴（>10分钟，防过敏）；-注意事项：肝硬化患者补充后需监测INR，目标<1.5（为肝穿刺、手术等操作做准备）。

水溶性维生素（B族、C）的补充策略维生素B1（硫胺素）-缺乏诊断：尿硫胺素/肌酐比值<27μg/g（成人），红细胞转酮醇酶活性降低。-补充方案：-轻中度缺乏：口服维生素B110-30mg/日，分3次；-重度缺乏（如Wernicke脑病）：立即静脉注射维生素B1100mg，每日3次，连用3-5天，后改口服维持；-透析患者：每次透析后口服维生素B15-10mg，或透析液中添加维生素B1（血浓度需维持在30-90ng/ml）。

水溶性维生素（B族、C）的补充策略维生素B6（吡哆醇）-缺乏诊断：血清吡哆醛-5’-磷酸<30nmol/L，尿黄尿酸升高（色氨酸代谢障碍）。-补充方案：-常规补充：口服维生素B65-10mg/日（CKD患者不超过50mg/日，防神经毒性）；-合并高同型半胱氨酸：与叶酸、维生素B12联用（维生素B650mg/日+叶酸0.8mg/日+B120.5μg/日）。

水溶性维生素（B族、C）的补充策略维生素B12（钴胺素）-缺乏诊断：血清维生素B12<148pmol/L，甲基丙二酸（MMA）、同型半胱氨酸升高。-补充方案：-口服给药：适用于轻度缺乏（无神经损害），维生素B12500μg/日，连用1个月，后改250μg/日；-肌注给药：适用于严重缺乏、吸收不良（如肝硬化胃黏膜萎缩）或神经损害者，维生素B121000μg/次，每周1次，连用4周，后改每月1次维持。

水溶性维生素（B族、C）的补充策略维生素C-缺乏诊断：血清维生素C<11.4μmol/L，胶原合成指标（PⅢP）升高。-补充方案：-非透析CKD+肝病：维生素C60-90mg/日（通过新鲜水果蔬菜补充，避免额外补充）；-透析患者：维生素C100-200mg/日（透析丢失约30-50mg/次），避免大剂量（>500mg/日防草酸沉积）。06ONE维生素补充的注意事项与特殊人群处理

药物相互作用的规避-抗凝药（如华法林）：维生素K可拮抗抗凝作用，补充维生素K需调整华法林剂量（INR目标波动<0.5）。05-利尿剂（如呋塞米）：增加尿钾、尿镁排出，与维生素B6补充联用需监测电解质；03慢性肝肾功能不全患者常合并多种用药，维生素补充需警惕相互作用：01-免疫抑制剂（如他克莫司）：抑制肠道叶酸吸收，需联用叶酸（1mg/日）；04-抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英钠）：诱导肝药酶，加速维生素D、叶酸代谢，需增加补充剂量（维生素D剂量增加50%）；02

特殊人群的处理肝移植术后患者-术后早期（1-3个月）：因免疫抑制剂（他克莫司、激素）影响，维生素D吸收与活化障碍，需补充骨化三醇0.25μg/日+钙剂500mg/日；-术后远期（>6个月）：监测他