慢性肾病透析患者用药指导

202X演讲人2026-01-08慢性肾病透析患者用药指导04/特殊透析人群用药考量03/透析患者常用药物分类及使用原则02/透析患者的药代动力学特点：用药调整的基石01/慢性肾病透析患者用药指导06/药物不良反应监测与处理05/用药依从性管理与教育目录07/总结与展望01PARTONE慢性肾病透析患者用药指导慢性肾病透析患者用药指导作为一名从事肾脏临床工作十余年的专科药师，我始终认为：透析患者的用药管理，远不止“开药-发药”的简单流程，而是集药代动力学知识、临床经验、人文关怀于一体的系统性工程。慢性肾病（CKD）5期透析患者因肾功能完全丧失或接近丧失，药物清除能力显著下降，加之普遍合并高血压、贫血、矿物质代谢紊乱等多系统并发症，用药复杂度呈几何级数增长。据我科数据显示，透析患者平均每日用药种类达8-12种，药物相互作用发生率超40%，而不良反应发生率是非透析人群的3-5倍。这些数据背后，是一个个需要我们用专业和耐心守护的生命。本文将从透析患者的药代动力学特点出发，系统梳理常用药物使用原则、特殊人群用药考量、依从性管理及不良反应监测策略，力求为临床同行提供一份兼具科学性与实用性的用药指导。02PARTONE透析患者的药代动力学特点：用药调整的基石透析患者的药代动力学特点：用药调整的基石透析患者的药代动力学（PK）与健康人群存在本质差异，这是制定用药方案的核心依据。若忽略这些特点，轻则疗效不佳，重则诱发严重药物毒性。结合临床实践，我将从以下五个维度展开分析：1药物清除途径的颠覆性改变健康人群的药物清除主要依赖肾脏（约60%-90%）和肝脏（约10%-40%），而透析患者肾脏清除功能几乎丧失，药物代谢与转归发生根本变化：-透析清除：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）对药物的清除效率与药物分子量、蛋白结合率、水溶性、分布容积密切相关。小分子水溶性药物（如尿素、肌酐、部分抗生素）易被透析清除，需补充剂量或调整给药间隔；大分子蛋白结合率高（>80%）的药物（如地高辛、华法林）因透析膜难以结合游离药物，清除率极低，需严格减量。-残余肾功能（RRF）的影响：部分PD患者仍保留一定残余肾功能（肾小球滤过率GFR>5ml/min），药物清除能力虽弱于健康人，但较无RRF者更优。临床需定期监测RRF（如24小时尿量、血肌酐），动态调整用药方案。1药物清除途径的颠覆性改变-肝脏代谢代偿性增加：肾脏清除功能丧失后，肝脏代谢和肠道排泄成为药物清除的“替代途径”。但透析患者常合并肝功能异常（如肾性贫血导致的肝淤血、药物性肝损伤），代谢酶活性下降，药物半衰期延长，仍需警惕蓄积风险。2药物蛋白结合率的特殊意义药物进入人体后，与血浆蛋白（主要为白蛋白）结合形成结合型药物，未结合的游离型药物才具备活性。透析患者普遍存在低白蛋白血症（白蛋白<30g/L/L），导致：-游离药物浓度升高：结合型药物减少，游离药物比例增加，即使总血药浓度在“正常范围”，游离型药物也可能达到中毒水平。例如，蛋白结合率高达95%的苯妥英钠，当白蛋白降至25g/L时，游离药物浓度可上升2-3倍，易出现共济失调、嗜睡等毒性反应。-透析清除效率波动：游离药物易被透析清除，而结合型药物难以透过透析膜。因此，低白蛋白血症患者透析后药物浓度下降更显著，需及时补充剂量。3分布容积与组织蓄积风险分布容积（Vd）指药物在体内分布的“虚拟空间”，与药物脂溶性、组织亲和力相关。透析患者因水钠潴留、低蛋白血症，Vd常发生变化：-亲水性药物Vd增大：如β-内酰胺类抗生素，因细胞外液容量增加，Vd较健康人增加20%-40%，需适当增加负荷剂量；-亲脂性药物Vd减小：如地西泮，因组织水肿导致药物向组织分布减少，血药浓度升高，易出现中枢抑制。此外，长期透析患者可能存在药物组织蓄积（如铁剂在肝脏、脾脏的沉积），需定期监测铁蛋白、转铁蛋白饱和度，避免铁过载。32144透析膜与腹膜透析液对药物的影响透析方式和材料直接影响药物清除：-血液透析：高通量透析膜（如聚砜膜、聚醚砜膜）对小分子水溶性药物（如万古霉素、头孢曲松）的清除率是低通量膜的2-3倍；而新型吸附型透析膜（如吸附型血液灌流器）可能吸附脂溶性药物（如阿片类镇痛药），需警惕剂量不足。-腹膜透析：腹膜透析液的葡萄糖浓度（1.5%-4.25%）影响药物渗透和弥散，高糖透析液可能导致药物从腹膜回吸收入血，尤其对低分子肝素等药物需调整剂量。4透析膜与腹膜透析液对药物的影响1.5药物相互作用的复杂性增加透析患者用药种类多，药物相互作用风险显著：-药效学相互作用：如ACEI/ARB与保钾利尿剂（螺内酯）联用，可高钾血症风险增加5倍；抗凝药（华法林）与抗生素（阿莫西林）联用，可能抑制肠道菌群，减少维生素K合成，增强抗凝作用。-药动学相互作用：如P-糖蛋白抑制剂（如维拉帕米）可增加地高辛的生物利用度，使其血药浓度升高30%-50%；CYP3A4诱导剂（如利福平）可降低他汀类药物浓度，影响调脂效果。小结：透析患者的药代动力学特点是“动态变化、多因素交织”的复杂系统，临床用药必须以药物PK/PD数据为基础，结合患者个体差异（年龄、体重、残余肾功能、合并症），制定“个体化、精准化”方案。03PARTONE透析患者常用药物分类及使用原则透析患者常用药物分类及使用原则基于上述PK特点，透析患者用药需遵循“最小有效剂量、最短疗程、最简方案”原则。以下按治疗领域分类，详解常用药物的使用要点：1控制血压药物：平衡降压与血流动力学稳定高血压是透析患者最常见的并发症（患病率高达80%-90%），既是CKD进展的“加速器”，也是心血管事件的“独立危险因素”。透析患者降压药物选择需兼顾“透析间期血压控制”和“透析中血压稳定性”：2.1.1RAAS抑制剂（ACEI/ARB）：谨慎使用，监测电解质-适用人群：合并蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值>300mg/g）、糖尿病肾病的透析患者，可延缓残余肾功能进展。-使用要点：-剂量调整：需从“小剂量起始”（如贝那普利5mgqd），每1-2周监测血钾、血肌酐，若血钾>5.5mmol/L或血肌酐较基线升高>30%，需减量或停用；1控制血压药物：平衡降压与血流动力学稳定-透析患者特殊性：血液透析可清除部分ACEI（如卡托普林、贝那普利），但ARB（如氯沙坦、缬沙坦）几乎不被透析清除，需严格减量（如氯沙坦剂量≤50mgqd）；-禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>6.0mmol/L）、妊娠期女性。1控制血压药物：平衡降压与血流动力学稳定1.2钙通道阻滞剂（CCB）：安全有效的首选-适用人群：合并冠心病、外周动脉疾病或不能耐受RAAS抑制剂的患者。-使用要点：-选择非二氢吡啶类CCB（如地尔䓬、维拉帕米）时，需警惕心动过缓、房室传导阻滞，尤其与β受体阻滞剂联用时；-二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、硝苯地平）对透析清除率低，无需调整剂量，但可能引起踝部水肿，需联用利尿剂（如呋塞米）改善；-短效CCB（如硝苯地平片）因易引起血压骤降，已不推荐用于透析患者。1控制血压药物：平衡降压与血流动力学稳定1.3β受体阻滞剂：降低心血管死亡风险-适用人群：合并冠心病、心力衰竭、心律失常的透析患者。-使用要点：-选择高选择性β1阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），避免非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）因阻断β2受体导致支气管痉挛；-透析患者药物半衰期延长（美托洛尔清除率下降50%），需减量（如美托洛尔剂量≤25mgbid），并监测静息心率（目标55-60次/分）；-禁忌证：高度房室传导阻滞、支气管哮喘、严重心动过缓。1控制血压药物：平衡降压与血流动力学稳定1.4其他降压药：个体化选择-利尿剂：仅适用于有尿量（尿量>500ml/d）的透析患者，襻利尿剂（如呋塞米）剂量需为健康人的2-4倍（如呋塞米40-80mgbid），但需警惕电解质紊乱（低钾、低钠）；-血管扩张剂：如米诺地尔（长压定），用于难治性高血压，但可能引起水钠潴留、多毛症，需严格监测体重；-α受体阻滞剂：如多沙唑嗪，适用于合并前列腺增生的老年患者，但易体位性低血压，建议睡前服用。2纠正贫血药物：优化铁剂与促红素的协同作用肾性贫血是透析患者的主要并发症，主要与促红细胞生成素（EPO）分泌不足、铁缺乏、炎症状态相关。治疗目标是维持血红蛋白（Hb）110-120g/L（非透析患者）或100-120g/L（透析患者），避免过度输血（增加铁过载、免疫抑制风险）。2.2.1促红细胞生成剂（ESA）：精准剂量，监测反应-药物选择：重组人促红生成素（rhEPO）如促红素α、β、δ，或长效ESA（如达依泊汀α，半衰期是rhEPO的3倍），每周1次皮下注射，提高依从性。-使用要点：-起始剂量：rhEPO50-100IU/kg/wk或10000-20000IU/wk，分2-3次皮下注射；2纠正贫血药物：优化铁剂与促红素的协同作用-剂量调整：每2-4周监测Hb，若Hb<110g/L或较目标值低10g/L，增加ESA剂量25%-50%；若Hb>120g/L，减少剂量25%-50%，直至停用；-反应低下原因：铁缺乏（铁蛋白<300μg/L或转铁蛋白饱和度TSAT<20%）、炎症（CRP>20mg/L）、甲状旁腺功能亢进（iPTH>500pg/ml）、营养不良、失血（如透析器凝血、消化道出血）。2纠正贫血药物：优化铁剂与促红素的协同作用2.2铁剂：口服与静脉的合理选择-绝对铁缺乏：铁蛋白<100μg/L或TSAT<20%；-功能性铁缺乏：铁蛋白300-500μg/L且TSAT<20%（ESA治疗中反应低下）；-使用要点：-口服铁剂：适用于轻中度铁缺乏（铁蛋白<300μg/L/L），如蔗糖铁（100mgqd）、琥珀酸亚铁（100mgtid），餐后服用减少胃肠道刺激，但生物利用度仅1%-3%，需同时补充维生素C（500mgqd）促进吸收；-静脉铁剂：适用于重度铁缺乏、口服铁剂不耐受或吸收障碍者，常用蔗糖铁（100mg每次透析时静滴，每周2-3次）、右旋糖酐铁（首次需做过敏试验），目标：铁蛋白500-800μg/L，TSAT>30%；-禁忌证：铁过载（铁蛋白>800μg/L）、铁剂过敏、活动性肝炎。3矿物质代谢调节药物：预防血管钙化与继发性甲旁亢慢性肾病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是透析患者的“隐形杀手”，表现为高磷血症、低钙血症、甲状旁腺激素（iPTH）升高、血管钙化，增加心血管死亡风险。治疗核心是“控制血磷、维持钙稳态、抑制iPTH过度分泌”。3矿物质代谢调节药物：预防血管钙化与继发性甲旁亢3.1磷结合剂：个体化选择，减少磷吸收-饮食控制：每日磷摄入量800-1000mg（约相当于每日蛋白摄入量0.8-1.2g/kg），避免高磷食物（如奶制品、坚果、碳酸饮料）；-磷结合剂：需与食物同服，结合食物中的磷，减少肠道吸收：-含钙磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%），适用于低钙血症（血钙<2.1mmol/L）患者，每日元素钙摄入量<2000mg（包括饮食和药物），避免高钙血症（血钙>2.55mmol/L）；-非钙非铝磷结合剂：司维拉姆（不含钙铝，可降低LDL-C）、碳酸镧（含镧，结合力强），适用于高钙血症或血管钙化患者，司维拉姆需随餐服用，初始剂量800mgtid，根据血磷调整；-铝剂：如氢氧化铝，仅适用于短期高磷血症（如血磷>2.5mmol/L）或术前准备，长期使用可致铝中毒（骨痛、贫血、痴呆），疗程<4周。3矿物质代谢调节药物：预防血管钙化与继发性甲旁亢3.1磷结合剂：个体化选择，减少磷吸收2.3.2活性维生素D及其类似物：抑制PTH分泌-适用人群：iPTH>300pg/ml（CKD3-5期）或>500pg/ml（透析期），合并低钙血症或高磷血症控制良好者；-药物选择：骨化三醇（1,25-二羟维生素D3）、帕立骨化醇（选择性作用于VDR，较少引起高钙高磷血症）、度骨化醇（经肝脏代谢活性较低，安全性更高）；-使用要点：-起始剂量：骨化三醇0.25μgqd或隔日1次，血钙、血磷、iPTH每1-2个月监测1次；-调整原则：若iPTH较基线下降>50%，可减量25%-50%；若iPTH未达标且血钙<2.37mmol/L、血磷<1.78mmol/L，可增加剂量25%-50%；3矿物质代谢调节药物：预防血管钙化与继发性甲旁亢3.1磷结合剂：个体化选择，减少磷吸收-禁忌证：高钙血症（血钙>2.55mmol/L）、严重高磷血症（血磷>2.26mmol/L）、维生素D中毒。3矿物质代谢调节药物：预防血管钙化与继发性甲旁亢3.3钙敏感受体调节剂：新型PTH抑制剂-代表药物：西那卡塞，作用于甲状旁腺钙敏感受体，抑制PTH分泌，适用于难治性继发性甲旁亢（iPTH>800pg/ml）或对活性维生素D反应不佳者；-使用要点：起始剂量25mgqd，最大剂量≤100mg/d，需监测血钙（目标2.1-2.37mmol/L），常见不良反应为恶心、呕吐，建议睡前服用以减轻胃肠道刺激。4抗凝药物：预防透析管路与血栓形成透析过程中，血液与透析膜接触可激活凝血系统，需抗凝防止管路凝血和血栓栓塞。抗凝方案需根据患者出血风险、凝血功能、透析方式个体化选择：2.4.1普通肝素：最常用，需监测APTT-适用人群：无出血风险的常规透析患者；-使用方式：-全身肝素化：首剂2000-3000IU（或30-40IU/kg），维持量500-1000IU/h（或10-15IU/kg/h），透析结束前30-60min停用；-局部肝素化：仅适用于有出血风险者，动脉端持续输注肝素，静脉端输注鱼精蛋白（1:1拮抗）；4抗凝药物：预防透析管路与血栓形成-监测指标：活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常值的1.5-2.0倍（约50-70s）；-禁忌证：活动性出血、颅内出血、血小板减少症（血小板<50×10⁹/L）。4抗凝药物：预防透析管路与血栓形成4.2低分子肝素（LMWH）：出血风险更低-适用人群：有轻度出血风险（如近期手术、消化道溃疡）的透析患者；-代表药物：那曲肝素、依诺肝素，无需监测APTT，透析时一次性给药，剂量为常规剂量的50%-70%（如那曲肝素4000IU皮下注射，透析前30min）；-禁忌证：严重出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）。4抗凝药物：预防透析管路与血栓形成4.3无抗凝透析：适用于高危出血患者-适用人群：活动性出血、颅内出血、围手术期患者；-操作要点：-透析前用生理盐水冲洗管路；-透析中每30-60min用100-200ml生理盐水冲洗透析器；-选用生物相容性好的透析膜（如聚砜膜），减少凝血激活；-缺点：透析器凝血风险增加，透析效率下降。5抗感染药物：避免蓄积，精准选择透析患者免疫力低下，易发生感染（如肺部感染、导管相关感染、尿路感染），且药物清除能力下降，抗感染药物选择需兼顾“抗菌活性”和“安全性”：5抗感染药物：避免蓄积，精准选择5.1抗菌药物PK/PD特点与剂量调整|药物类别|代表药物|透析清除率|剂量调整策略||----------------|----------------|------------------|------------------------------------------------------------------------------||β-内酰胺类|青霉素G|高（>50%）|血液透析后补充剂量（如青霉素G400万单位，透析后加用200万单位）|||头孢他啶|中（10%-30%）|常规剂量，透析后无需补充|||万古霉素|低（<10%）|常规剂量，监测血药浓度（谷浓度15-20mg/L）|5抗感染药物：避免蓄积，精准选择5.1抗菌药物PK/PD特点与剂量调整|氨基糖苷类|阿米卡星|高（30%-50%）|透析后给予常规剂量，监测血药浓度（峰浓度<40mg/L，谷浓度<5mg/L）|1|喹诺酮类|左氧氟沙星|中（20%-30%）|常规剂量的一半，透析后无需补充|2|抗真菌药|氟康唑|低（<10%）|常规剂量的一半，每周1次血液透析后补充剂量|35抗感染药物：避免蓄积，精准选择5.2透析患者抗感染用药原则-避免肾毒性药物：如氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、多黏菌素类，必须使用时需严格监测肾功能和药物浓度；-病原学检查优先：在使用抗菌药物前，留取血液、痰液、尿液等标本进行培养和药敏试验，避免经验性用药；-疗程足够但不过度：一般感染疗程7-14天，重症感染可延长至21天，避免长期使用导致菌群失调（如艰难梭菌感染、真菌感染）。6其他对症支持药物：提升生活质量6.1降糖药物：避免低血糖风险透析患者糖代谢异常（糖尿病肾病占比约40%），且低血糖风险高于高血糖（可诱发心律失常、脑梗死）。降糖药物选择需避免经肾脏排泄的药物：-胰岛素：首选药物，无需调整剂量，但需监测血糖（空腹4-7mmol/L，餐后<10mmol/L），避免透析中低血糖；-口服降糖药：-二甲双胍：禁用（增加乳酸酸中毒风险）；-格列奈类（如瑞格列奈）：慎用（部分经肾脏排泄，需减量）；-DPP-4抑制剂（如西格列汀）：减量（如西格列汀50mgqd）；-SGLT-2抑制剂：禁用（增加尿路感染和酮症酸中毒风险）。6其他对症支持药物：提升生活质量6.2调脂药物：降低心血管事件风险-药物选择：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（不经肾脏或仅少量经肾脏排泄，无需调整剂量）；-使用要点：起始剂量10-20mgqd，目标LDL-C<1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化患者）；-禁忌证：活动性肝病、不明原因转氨酶升高>3倍正常上限、肌病（肌酸激酶>10倍正常上限）。透析患者血脂异常以高甘油三酯血症为主，LDL-C升高不如普通人群显著，但他汀类药物仍可降低心血管死亡风险：6其他对症支持药物：提升生活质量6.3止吐与促胃肠动力药物透析患者常因尿毒症毒素刺激、低血压、药物副作用出现恶心、呕吐：-5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼（4mgiv或8mgpo），止吐效果好，无锥体外系反应；-多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（10mgpotid），可促进胃排空，但易引起嗜睡、锥体外系反应；-促胃肠动力药：莫沙必利（5mgpotid），选择性作用于5-HT4受体，较少引起中枢不良反应。04PARTONE特殊透析人群用药考量特殊透析人群用药考量透析患者存在显著的个体差异，老年、合并多重疾病、妊娠等特殊人群的用药需更加精细化：1老年透析患者：药代动力学与安全性的双重挑战老年透析患者（年龄≥65岁）常合并多种基础疾病（如高血压、冠心病、脑卒中），肝肾功能进一步减退，药物不良反应风险增加：-药代动力学特点：肌肉量减少（导致肌酐生成减少，血肌酐低估肾小球滤过率）、白蛋白降低（游离药物浓度升高）、药物代谢酶活性下降（药物半衰期延长）；-用药原则：-“小剂量起始，缓慢加量”：如降压药从1/4常规剂量开始，每1-2周调整1次；-避免多重用药（>5种药物时，药物相互作用风险增加50%），优先选择单药治疗；-关注药物不良反应：如地西泮易引起谵妄、跌倒，应避免使用；非甾体抗炎药（NSAIDs）可增加肾损伤和消化道出血风险，禁用。2合并糖尿病的透析患者：血糖与血压的协同控制糖尿病肾病透析患者占透析总人群的40%-50%，需重点关注“血糖波动”和“血压达标”：-血糖控制：胰岛素是首选，避免使用口服降糖药（如二甲双胍、磺脲类）；监测指尖血糖（每日4-7次），糖化血红蛋白（HbA1c）目标7.0%-8.0%（放宽标准，避免低血糖）；-血压控制：RAAS抑制剂（ACEI/ARB）为首选（可减少尿蛋白、延缓肾功能进展），但需密切监测血钾（糖尿病患者常伴低钾血症，联用RAAS抑制剂后易出现高钾）；-血脂管理：他汀类药物（阿托伐他汀20-40mgqd）可降低主要心血管事件风险，目标LDL-C<1.8mmol/L。3妊娠合并透析患者：母婴安全的双重保障-抗贫血药物：ESA剂量需增加（妊娠期EPO需求增加50%-100%），静脉铁剂（蔗糖铁）可改善胎儿铁储备；妊娠期透析患者虽罕见（发生率约0.1%-0.3%），但母婴风险高（早产率80%、胎儿生长受限30%、孕产妇死亡率15%），用药需兼顾母体疗效与胎儿安全性：-降压药物：甲基多巴、拉贝洛尔（妊娠期安全B类药），避免使用ACEI/ARB（致畸、羊水减少）；-抗凝药物：普通肝素或LMWH（不通过胎盘，对胎儿安全），避免使用华法林（致畸风险）；-补钙药物：碳酸钙（含钙40%）1-2gtid，控制血磷<1.78mmol/L，避免高钙血症（抑制胎儿甲状旁腺功能）。05PARTONE用药依从性管理与教育用药依从性管理与教育“最好的药物方案，若患者不执行，也等于零”。透析患者用药依从性差（依从率<50%）是普遍现象，原因包括：用药种类多、复杂、经济负担重、对疾病认知不足等。作为临床药师，需通过系统化干预提升依从性：1依从性差的原因分析010203-药物相关因素：每日用药次数多（如磷结合剂需随餐服用）、不良反应明显（如ESA引起的头痛、磷结合剂引起的便秘）、药物费用高（如新型ESA、西那卡塞）；-患者相关因素：文化程度低（看不懂药品说明书）、记忆力减退（老年患者）、悲观情绪（认为“尿毒症治不好”）；-医疗相关因素：医护人员沟通不足（未解释用药目的）、随访不及时（未定期调整方案）、医疗资源可及性差（偏远地区取药不便）。2提升依从性的策略2.1个体化用药方案简化-减少用药次数：选择长效制剂（如氨氯地平5mgqd、帕立骨化醇1μg每周3次）；01-联合用药优化：将需同服的药物（如降压药+磷结合剂）包装在同一药盒中，避免漏服；02-替代治疗：如使用复方α-酮酸片（开同）代替部分氨基酸，减少磷摄入，同时补充必需氨基酸。032提升依从性的策略2.2患者教育与认知干预-一对一用药指导：用通俗语言解释药物作用（如“这个降压药就像‘水管减压阀’，让您血管压力不升高”）、不良反应及应对方法（如“服用铁剂后大便发黑是正常的，不是消化道出血”）；-多媒体教育工具：制作图文并茂的《透析患者用药手册》、短视频（如“磷结合剂怎么吃才有效”）、微信公众号推送用药科普；-同伴支持教育：组织“肾友会”，邀请依从性好的患者分享经验（如“我是怎么记住每天吃8种药的”），增强患者信心。2提升依从性的策略2.3家属参与与社会支持-家庭监督：指导家属协助患者用药（如帮助老年患者分装药盒、提醒服药时间）；01-经济支持：协助患者申请医保报销、大病救助、慈善援助项目（如“透析患者爱心援助计划”），减轻经济负担；02-心理干预：对悲观患者进行心理疏导，强调“透析不是终点，规范用药可长期生存”，介绍“透析生存30年”的案例。033依从性评估与随访1-评估工具：使用Morisky用药依从性量表（8条目，Cronbach'sα=0.83）、药物依从性问卷（如“过去1周内，您有几次忘记服药？”）；2-随访频率：常规透析患者每月1次门诊随访，评估用药依从性、不良反应、实验室指标（血常规、电解质、血药浓度）；3-信息化管理：建立透析患者用药档案，通过手机APP发送用药提醒（如“上午8点：降压药1片，随餐服用”），实时记录服药情况。06PARTONE药物不良反应监测与处理药物不良反应监测与处理透析患者药物不良反应发生率高（约15%-30%），且临床表现不典型（如尿毒症毒素掩盖症状），需建立“主动监测-早期识别-及时处理”的闭环管理体系：1常见药物不良反应及处理|药物类别|常见不良反应|处理策略||----------------|----------------------------|--------------------------------------------------------------------------||ESA|高血压、癫痫发作、血栓形成|减少ESA剂量25%-50%，监测血压，控制Hb<120g/L；出现血栓时停用ESA，抗凝治疗||静脉铁剂|过敏反应（皮疹、呼吸困难）|立即停药，给予地塞米松10mgiv，吸氧；严重者肾上腺素0.5mgim||磷结合剂|胃肠道不适（恶心、便