慢性肾脏病合并肝功能不全的调脂药物选择

慢性肾脏病合并肝功能不全的调脂药物选择演讲人2026-01-09

01慢性肾脏病合并肝功能不全患者的代谢特点与调脂治疗的必要性02常用调脂药物在CKD合并HI患者中的代谢与安全性分析03CKD合并HI患者的调脂药物个体化选择策略04CKD合并HI患者的调脂治疗长期管理与多学科协作05总结与展望目录

慢性肾脏病合并肝功能不全的调脂药物选择作为临床一线医师，在日常工作中我们常面临复杂病例的挑战，其中慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）合并肝功能不全（HepaticInsufficiency,HI）患者的调脂治疗尤为棘手。这类患者由于肾脏排泄功能障碍和肝脏代谢能力下降的双重影响，脂质代谢紊乱更为复杂，调脂药物的选择需兼顾疗效与安全性，避免加重肝肾负担。本文将结合循证医学证据与临床实践经验，从疾病代谢特点、药物作用机制、个体化选择策略及长期管理等多维度，系统探讨CKD合并HI患者的调脂药物应用原则，为临床实践提供参考。01ONE慢性肾脏病合并肝功能不全患者的代谢特点与调脂治疗的必要性

慢性肾脏病的脂质代谢紊乱特征CKD患者脂质代谢异常的发生率高达60%-80%，且随肾功能恶化程度加重。其核心机制包括：1.脂蛋白合成与分解失衡：肾脏是脂蛋白脂酶（LPL）的重要合成器官，肾功能减退时LPL活性下降，导致富含甘油三酯（TG）的乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）清除障碍，血清TG水平显著升高（常>2.3mmol/L）。2.高密度脂蛋白（HDL）功能异常：HDL颗粒变小、胆固醇酯转运蛋白（CETP）活性增强，促进HDL中的胆固醇酯向VLDL转移，导致HDL-C水平降低（常<1.0mmol/L）及抗炎、抗氧化功能受损。3.低密度脂蛋白（LDL）修饰与聚集：尿毒症毒素（如indoxylsulfate）通过氧化修饰LDL，使其更易被血管壁巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，加速动脉

慢性肾脏病的脂质代谢紊乱特征粥样硬化（AS）进展。值得注意的是，CKD患者的血脂异常并非单纯“高胆固醇”，而是以“高TG、低HDL-C、小而密LDL（sdLDL）增多”为特征的“混合性血脂异常”，这与传统AS风险模型中的“高LDL-C”主导模式存在差异。

肝功能不全对脂质代谢的叠加影响肝脏是脂质代谢的核心器官，合成、分泌及降解脂蛋白均依赖肝细胞功能。肝功能不全（如肝硬化、慢性肝炎、脂肪肝等）时，脂质代谢紊乱表现为：1.胆固醇合成与代谢障碍：肝细胞内胆固醇7α-羟化酶（CYP7A1）活性下降，胆汁酸合成减少，反馈抑制胆固醇转化为胆汁酸，导致血清总胆固醇（TC）和LDL-C水平降低；但若合并肝细胞脂肪变性，则可能出现TC正常或轻度升高伴TG升高的矛盾现象。2.VLDL分泌与清除异常：肝细胞合成载脂蛋白B（ApoB）减少，VLDL分泌不足；同时肝窦内皮细胞功能障碍，导致残粒脂蛋白清除延迟，致动脉粥样硬化作用增强。3.药物代谢能力下降：肝脏细胞色素P450（CYP450）酶系活性降低，经肝脏代谢的调脂药物清除率下降，血药浓度升高，增加肝毒性风险。

合并状态下的调脂治疗必要性CKD合并HI患者是心血管事件（如心肌梗死、卒中）的高危人群，其风险不仅源于血脂异常，还与高血压、蛋白尿、氧化应激等多因素相关。研究表明，eGFR<60ml/min/1.73m²的CKD患者心血管死亡风险较普通人群增加2-5倍；若合并肝硬化，心血管事件风险进一步升高40%-60%。然而，传统调脂药物在此类患者中的应用受限，需平衡“调脂获益”与“肝肾毒性”的风险。因此，基于疾病分期的个体化药物选择至关重要。02ONE常用调脂药物在CKD合并HI患者中的代谢与安全性分析

常用调脂药物在CKD合并HI患者中的代谢与安全性分析调脂药物主要包括他汀类、贝特类、依折麦布、PCSK9抑制剂及胆酸螯合剂等。各类药物的代谢途径、肝肾毒性及在CKD合并HI患者中的适用性存在显著差异，需逐一剖析。

他汀类：一线选择但需精准调整剂量他汀类通过抑制HMG-CoA还原酶抑制胆固醇合成，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级和二级预防的基石药物。然而，其肝脏代谢与肾脏排泄的双重特性，使其在CKD合并HI患者中的应用需谨慎。

他汀类：一线选择但需精准调整剂量代谢途径与肝肾毒性-肝脏代谢：大部分他汀类（如阿托伐他汀、辛伐他汀）经CYP450酶系（如CYP3A4）代谢，少数（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）不经CYP450酶代谢，直接以原形或代谢产物形式经胆汁排泄。-肾脏排泄：阿托伐他汀、辛伐他汀的代谢产物少量经肾脏排泄（<10%）；瑞舒伐他汀约70%以原形经肾脏排泄，CKD4-5期患者易蓄积；氟伐他汀、普伐他汀主要经胆汁排泄，肾脏负担较轻。-肝肾毒性：他汀类的常见不良反应包括肝酶升高（ALT/AST升高>3倍正常上限发生率约1%-3%）和肌病（肌痛、肌酸激酶CK升高），严重者可横纹肌溶解。肝功能不全时，经肝脏代谢的他汀类清除率下降，肝毒性风险增加；肾功能不全时，经肾脏排泄的他汀类蓄积，肌病风险升高。

他汀类：一线选择但需精准调整剂量不同他汀在CKD合并HI患者中的应用建议-瑞舒伐他汀：虽降脂强度高，但70%经肾脏排泄，CKD3-4期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）患者需减量50%，CKD5期（eGFR<30ml/min/1.73m²）或透析患者禁用；肝功能不全（Child-PughB/C级）患者禁用，因药物经胆汁排泄障碍，易蓄积导致肝毒性。-阿托伐他汀：仅10%代谢产物经肾脏排泄，CKD1-4期患者无需调整剂量，CKD5期或透析患者可谨慎使用（起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d）；肝功能不全（Child-PughA级）患者无需调整，Child-PughB/C级患者禁用，因其主要经肝脏代谢，肝功能严重不全时清除率显著下降。-普伐他汀：约80%以原形经胆汁排泄，肾脏负担极轻，CKD1-5期患者均无需调整剂量；肝功能不全（Child-PughA/B级）患者无需调整，Child-PughC级患者慎用（需密切监测肝酶）。

他汀类：一线选择但需精准调整剂量不同他汀在CKD合并HI患者中的应用建议-氟伐他汀：主要经CYP2C9代谢，肾脏排泄率<5%，CKD患者无需调整；肝功能不全（Child-PughA/B级）患者减量50%，Child-PughC级患者禁用。临床经验：我曾接诊一位62岁男性，糖尿病肾病（CKD3期，eGFR45ml/min/1.73m²）合并乙肝后肝硬化（Child-PughA级），入院检查示LDL-C3.8mmol/L、TG2.6mmol/L。初始选用阿托伐他汀20mg/d，1个月后复查LDL-C降至2.1mmol/L，肝酶轻度升高（ALT52U/L，正常上限40U/L），未调整剂量，2个月后肝酶恢复正常。此例提示，Child-PughA级的肝功能不全患者，在密切监测下可谨慎使用经肝脏代谢但排泄途径多样的他汀类。

贝特类：适用于高TG血症但需警惕肌病与肾损伤贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）增强LPL活性，促进TG分解，是高TG血症（TG>5.6mmol/L）的首选药物。但其肝肾安全性问题在CKD合并HI患者中尤为突出。

贝特类：适用于高TG血症但需警惕肌病与肾损伤代谢与排泄特点-非诺贝特：前体药物，口服后转化为活性代谢产物非诺贝特酸，约70%经肾脏排泄，CKD患者易蓄积。-苯扎贝特：部分以原形经肾脏排泄（约20%），部分经肝脏代谢，CKD4-5期患者需减量50%。

贝特类：适用于高TG血症但需警惕肌病与肾损伤安全性风险-肌肉毒性：贝特类与他汀类联用时肌病风险增加3-6倍，单用时风险约0.1%-0.5%，严重者可横纹肌溶解。CKD患者由于药物蓄积及尿毒症毒素导致的线粒体功能障碍，肌病风险进一步升高。-肾损伤：贝特类可促进尿酸排泄，部分患者出现高尿酸血症；长期使用可能损伤肾小管，尤其与NSAIDs联用时，急性肾损伤风险增加。-肝毒性：少数患者可出现肝酶升高，肝功能不全时代谢产物蓄积，可能加重肝细胞损伤。

贝特类：适用于高TG血症但需警惕肌病与肾损伤应用建议-适用人群：仅推荐用于严重高TG血症（TG>5.6mmol/L）或混合型高脂血症（TG2.3-5.6mmol/L且LDL-C未达标）的CKD合并HI患者，且需在生活方式干预基础上使用。-肝功能不全：Child-PughA级患者可减量使用，Child-PughB/C级患者禁用，因其药物清除率下降，肝毒性风险显著增加。-剂量调整：CKD3-4期患者选用苯扎贝特（200mg/d）或非诺贝特（微粒型，67mg/d），避免使用常规剂量的非诺贝特（200mg/d）；CKD5期或透析患者禁用。注意事项：贝特类与他汀类联用需严格评估指征，仅用于极高危患者（如ASCVD合并严重高TG血症），且优先选用非诺贝特+小剂量他汀（如阿托伐他汀10mg/d），并密切监测CK、肝酶及肾功能。

依折麦布：肝肾安全性高的辅助选择依折麦布通过抑制小肠刷状缘上的胆固醇转运蛋白（NPC1L1），减少膳食和胆汁中胆固醇的吸收，单药降LDL-C约15%-20%，与他汀类联用可进一步降低18%-20%。其独特的代谢途径使其在CKD合并HI患者中具有显著优势。

依折麦布：肝肾安全性高的辅助选择代谢与排泄特点-依折麦布约80%以葡萄糖醛酸化代谢产物的形式经胆汁排泄，约10%经肾脏排泄，几乎不经CYP450酶代谢。-CKD患者（包括透析患者）无需调整剂量，因肾脏排泄途径非主要；肝功能不全（Child-PughA/B/C级）患者也无需调整，因药物经胆汁排泄，肝功能严重不全时仅轻微蓄积（血药浓度升高<2倍）。

依折麦布：肝肾安全性高的辅助选择安全性数据临床研究表明，依折麦布在CKD患者中耐受性良好，肝酶升高发生率与安慰剂相似（约0.5%），肌病风险极低（<0.01%）。长期使用（>4年）不增加肝肾功能异常风险。

依折麦布：肝肾安全性高的辅助选择应用建议-适用人群：（1）他汀类不耐受或禁忌（如肝功能不全Child-PughC级、严重肌病）的CKD合并HI患者；（2）单用他汀LDL-C未达标者，可联用依折麦布；（3）严重高胆固醇血症（如纯合子家族性高胆固醇血症）需联合治疗时。-剂量：常规剂量10mg/d，早餐前或睡前服用，不受肝肾功能影响。临床经验：一位58岁女性，CKD4期（eGFR28ml/min/1.73m²）合并酒精性肝病（Child-PughB级），因肌痛无法耐受阿托伐他汀（10mg/d后出现CK轻度升高），改用依折麦布10mg/d单药治疗，3个月后LDL-C从4.2mmol/L降至3.0mmol/L，未出现不良反应。此例证实，依折麦布在肝肾功能不全患者中具有良好的安全性和有效性。

PCSK9抑制剂：新型强效降脂药物的特殊考量PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）通过抑制PCSK9与LDL受体的结合，增加LDL受体数量，显著降低LDL-C（50%-70%）。其注射给药方式和独特的代谢途径使其在特殊人群中具有应用潜力，但需考虑经济因素及长期安全性。

PCSK9抑制剂：新型强效降脂药物的特殊考量代谢与排泄特点-PCSK9抑制剂为大分子蛋白质药物，主要通过蛋白酶水解代谢，不经肝脏CYP450酶代谢，也不经肾脏排泄（仅<10%以原形经尿液排出）。-因此，CKD各期（包括透析）及肝功能不全（Child-PughA/B/C级）患者均无需调整剂量。

PCSK9抑制剂：新型强效降脂药物的特殊考量安全性数据-常见不良反应：注射部位反应（约7%-10%）、流感样症状（约2%-3%），严重不良反应罕见。-肝肾安全性：临床试验显示，PCSK9抑制剂不增加肝酶升高、肌病或肾功能损伤风险，甚至在CKD患者中可能延缓肾功能进展（可能通过改善血脂异常减少肾脏脂质沉积）。

PCSK9抑制剂：新型强效降脂药物的特殊考量应用建议-适用人群：（1）他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标的CKD合并HI患者；（2）纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）或杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）合并CKD及HI者；（3）他汀不耐受且LDL-C≥1.8mmol/L（非HDL-C≥2.6mmol/L）的CKD合并HI患者。-剂量：依洛尤单抗140mg每2周皮下注射或420mg每月注射；阿利西尤单抗75mg每2周或150mg每月皮下注射，具体根据血脂水平调整。局限性：PCSK9抑制剂价格昂贵（年治疗费用约5-10万元），在我国目前可及性较低，需严格把握适应症，优先用于高危患者。

胆酸螯合剂：适用于高胆固醇血症但胃肠道反应明显胆酸螯合剂（如考来烯胺、考来替泊）通过在肠道内与胆酸结合，阻断胆汁酸的肝肠循环，促进胆固醇转化为胆汁酸，降低LDL-C（15%-30%）。但其局限性限制了在CKD合并HI患者中的应用。

胆酸螯合剂：适用于高胆固醇血症但胃肠道反应明显代谢与排泄特点-胆酸螯合剂为不吸收的大分子树脂，在肠道中发挥作用后随粪便排出，不经肝肾代谢。-但考来烯胺可能影响脂溶性维生素（A、D、E、K）及部分药物的吸收（如他汀类、地高辛），需间隔4-6小时服用。

胆酸螯合剂：适用于高胆固醇血症但胃肠道反应明显安全性风险-胃肠道反应：便秘、腹胀、恶心等发生率约20%-30%，CKD患者常合并胃肠动力障碍，可能加重症状；-代谢紊乱：长期使用可能升高TG水平，对高TG血症患者不利。

胆酸螯合剂：适用于高胆固醇血症但胃肠道反应明显应用建议-适用人群：仅适用于他汀类不耐受且需降低LDL-C的CKD合并HI患者，尤其适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性胆管炎）伴高胆固醇血症者。-剂量调整：CKD及HI患者无需调整剂量，但需从小剂量起始（如考来烯胺2g/d），逐渐增加至4-16g/d，同时监测TG水平及胃肠道反应。03ONECKD合并HI患者的调脂药物个体化选择策略

CKD合并HI患者的调脂药物个体化选择策略基于上述药物分析，CKD合并HI患者的调脂治疗需遵循“风险评估优先、分期分层、个体化选择”的原则，具体可从以下维度制定方案：

基于CKD分期的药物选择-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：肾功能接近正常，药物选择可参照普通人群，但需关注肝功能分级。-肝功能Child-PughA级：首选他汀类（阿托伐他汀20-40mg/d、瑞舒伐他汀10-20mg/d），若LDL-C未达标，联用依折麦布；-肝功能Child-PughB级：首选普伐他汀（20-40mg/d）或氟伐他汀（40-80mg/d），避免使用瑞舒伐他汀；-肝功能Child-PughC级：禁用他汀类，首选依折麦布单药，必要时考虑PCSK9抑制剂（若经济条件允许）。-CKD3-4期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）：需重点关注药物经肾脏排泄比例，避免蓄积。32145

基于CKD分期的药物选择-肝功能Child-PughA级：首选阿托伐他汀（10-20mg/d）、普伐他汀（10-20mg/d）或氟伐他汀（20-40mg/d），瑞舒伐他汀减量（5-10mg/d）；-肝功能Child-PughB级：首选普伐他汀（10-20mg/d）或依折麦布（10mg/d），避免使用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；-肝功能Child-PughC级：禁用他汀类，依折麦布±PCSK9抑制剂。-CKD5期/透析（eGFR<30ml/min/1.73m²）：药物排泄能力极差，需选择不经肾脏或少量肾脏排泄的药物。-肝功能Child-PughA级：阿托伐他汀（10-20mg/d）或普伐他汀（10-20mg/d）是相对安全的选择，瑞舒伐他汀禁用；

基于CKD分期的药物选择-肝功能Child-PughB/C级：依折麦布（10mg/d）单药或PCSK9抑制剂，避免使用所有经肾脏排泄的他汀类和贝特类。

基于肝功能分级的药物选择肝功能Child-Pugh分级是评估肝脏储备功能的重要指标，直接影响经肝脏代谢药物的清除率：-Child-PughA级（轻度肝功能不全）：肝脏代偿能力较好，多数他汀类可谨慎使用（首选阿托伐他汀、普伐他汀），但需密切监测肝酶（每1-2个月1次）。-Child-PughB级（中度肝功能不全）：肝脏代谢能力下降50%，禁用主要经CYP450酶代谢的他汀类（如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀），可选择普伐他汀、氟伐他汀或依折麦布，剂量减50%。-Child-PughC级（重度肝功能不全）：肝脏代谢能力下降80%以上，禁用所有他汀类和贝特类，首选依折麦布或PCSK9抑制剂，同时需消化科会诊，必要时暂缓调脂治疗，优先纠正肝功能。

基于血脂类型的药物选择01020304-以LDL-C升高为主（混合型高脂血症或高胆固醇血症）：-若TG显著升高（TG>5.6mmol/L），先使用贝特类（非诺贝特）降低TG，待TG<4.5mmol/L后再启动他汀类。05-生活方式干预（低糖、低脂饮食、增加运动）为基础，若TG>5.6mmol/L，加用贝特类（非诺贝特微粒型67mg/d）；-首选他汀类±依折麦布，若他汀不耐受，换用依折麦布或PCSK9抑制剂；-以TG升高为主（TG>2.3mmol/L，LDL-C达标或轻度升高）：-合并CKD4-5期或HI者，首选ω-3脂肪酸（高纯度鱼油，含EPA+DHA≥84%）替代贝特类，其安全性更高（不增加肝肾毒性）。06

特殊人群的注意事项1.老年人（≥65岁）：肝肾功能生理性减退，起始剂量应为常规剂量的50%，缓慢滴定，同时监测药物不良反应（如肌痛、头晕）。2.糖尿病合并CKD及HI：糖尿病患者常合并血脂异常（高TG、低HDL-C），调脂目标更严格（LDL-C<1.8mmol/L），优先选用他汀类+依折麦布，避免使用升高血糖的贝特类（如吉非贝齐）。3.急性肝/肾损伤患者：急性期暂缓所有调脂药物，待肝肾功能稳定（ALT/AST<2倍正常上限、eGFR恢复较基线>20%）后再评估；若为药物性肝损伤，需明确致病药物并永久停用。04ONECKD合并HI患者的调脂治疗长期管理与多学科协作

CKD合并HI患者的调脂治疗长期管理与多学科协作调脂治疗并非一蹴而就，CKD合并HI患者需长期随访、动态调整，同时依赖多学科团队（MDT）协作以优化疗效与安全性。

治疗目标与监测频率-调脂目标：根据KDIGO2023指南及中国成人血脂异常防治指南，CKD合并HI患者的LDL-C目标值需结合ASCVD风险分层：-极高危（ASCVD或CKD4-5期/透析）：LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%；-高危（糖尿病、CKD3期）：LDL-C<1.8mmol/L且较基线降低≥50%；-中低危：LDL-C<2.6mmol/L。-监测指标：-血脂：调脂治疗起始后4-6周复查，达标后每3-6个月复查1次；-肝肾功能：治疗初期每月监测1次，稳定后每3个月1次；

治疗目标与监测频率-肌酶：若出现肌痛、无力等症状，立即检测CK，若CK>5倍正常上限，需停用他汀类或贝特类。

生活方式干预：调脂治疗的基石无论药物选择如何，生活方式干预始终是CKD合并HI患者的基础治疗：-饮食管理：低盐（<5g/d）、低脂（<总热量的30%，饱和脂肪酸<7%）