血液透析患者电解质调整方案

血液透析作为终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方式，虽能部分替代肾脏的排泄功能，但电解质代谢紊乱仍是临床管理中的核心挑战。患者常因肾脏对钾、钠、钙、磷等电解质的调节能力丧失，叠加透析方案、饮食摄入及基础疾病的影响，出现高钾血症、低钠血症、钙磷代谢失衡等问题，严重时可诱发心律失常、神经肌肉病变甚至心血管事件。因此，基于患者个体特征制定科学的电解质调整方案，对改善预后、提升生存质量具有关键意义。一、钾代谢紊乱的精准调控血液透析患者的钾代谢失衡以高钾血症更为常见，主要源于肾脏排钾功能缺失、蛋白质分解代谢增加或饮食控制不佳；但透析不充分、胰岛素缺乏或细胞内钾外移（如感染、创伤）也会加重病情。而过度透析、频繁呕吐或使用低钾透析液时，低钾血症的风险同样不容忽视。（一）透析液钾浓度的个体化选择透析液钾浓度的设置是调节血钾的核心手段。对于慢性高钾血症患者（非急性发作期），若基础血钾在5.5~6.5mmol/L，可将透析液钾浓度设为2.0~3.0mmol/L，通过跨膜钾梯度促进钾的清除；若患者合并心律失常、严重高钾（＞6.5mmol/L），需临时调整为1.0~2.0mmol/L的低钾透析液，但需警惕透析后低钾血症的发生（尤其是糖尿病或营养不良患者）。而对于反复低钾的患者（如长期使用利尿剂、胃肠丢失过多），可将透析液钾浓度提升至3.5~4.0mmol/L，并联合饮食指导。（二）饮食与药物的协同管理饮食管理需结合透析频率与钾清除效率：每周3次透析的患者，每日钾摄入宜控制在2~3g（约相当于1根香蕉+100g瘦肉的钾含量）；若每周透析≥4次，可适当放宽至3~4g，但需避免浓肉汤、坚果等高钾食物。药物方面，醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）可在监测血钾的前提下小剂量使用，通过减少尿钾排泄辅助维持血钾稳定；而对于急性高钾血症，葡萄糖+胰岛素（4g糖:1U胰岛素）的静脉输注可快速促进钾离子内移，但需警惕低血糖风险。（三）特殊情况的处理当患者出现高钾合并代谢性酸中毒时，纠酸（如碳酸氢钠输注）可通过促进钾离子向细胞内转移间接降钾，但需避免过度纠酸导致的反跳性低钾。若透析中出现高钾相关心律失常（如室性早搏），应立即启动急诊透析，同时予钙剂（葡萄糖酸钙）稳定心肌细胞膜，后续根据血钾变化调整透析液配方。二、钠代谢的稳态维护血液透析患者的钠代谢紊乱常表现为低钠血症（多因水负荷过重、渴觉异常或透析液钠浓度过低）或高钠血症（如高渗透析液、限水过度）。钠代谢失衡不仅影响体液渗透压，还与高血压、心力衰竭等心血管并发症密切相关。（一）透析液钠浓度的动态调整透析液钠浓度的设置需兼顾“干体重”达标与血流动力学稳定。对于容量负荷过重（如水肿、高血压）的患者，可采用“高-低钠序贯透析”：前1~2小时使用145~150mmol/L的高钠透析液，快速清除水分以避免低血压；后2~3小时降至135~140mmol/L，减少透析后口渴感与水再吸收。而对于低钠血症患者，若为稀释性（血钠＜130mmol/L且无明显症状），可将透析液钠浓度设为140~145mmol/L，通过缓慢纠正避免渗透性脱髓鞘综合征；若合并恶心、意识障碍等严重症状，需联合3%高渗盐水输注，但速度需控制在每小时血钠升高≤0.5mmol/L。（二）饮食与口渴感的管理限钠饮食是基础，但需避免过度限制导致低钠：一般建议每日钠摄入控制在3~5g（约相当于1~2勺食盐），合并高血压或心力衰竭者可降至2~3g。对于渴觉异常的患者（如糖尿病肾病神经病变），可通过含服冰块、使用柠檬片刺激口腔黏膜减少水分摄入，同时监测透析间期体重增长（宜＜干体重的5%）。（三）并发症的预防高钠透析液虽能改善容量清除，但可能增加血管收缩、高血压的风险，因此需联合降压药物调整（如钙通道阻滞剂）。而低钠血症患者若合并脑水肿，需在透析中密切监测颅内压，必要时予甘露醇脱水，避免透析中血钠快速升高诱发脑桥中央髓鞘溶解症。三、钙磷代谢的平衡策略终末期肾病患者普遍存在钙磷代谢紊乱，表现为低钙血症、高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），是血管钙化、肾性骨病的核心驱动因素。（一）透析液钙浓度的优化透析液钙浓度的选择需结合血钙水平、甲状旁腺激素（PTH）及骨代谢状态。对于高钙血症合并高PTH（如SHPT未控制）的患者，可短期使用1.25mmol/L的低钙透析液，促进钙从细胞外液向骨组织转移；但需警惕低钙血症诱发的抽搐，此时可联合碳酸钙或醋酸钙（餐中服用）补充。而对于低钙血症（血钙＜2.1mmol/L）或骨软化症患者，应采用1.50~1.75mmol/L的高钙透析液，同时予活性维生素D（如骨化三醇）抑制PTH分泌。（二）磷代谢的综合管理高磷血症的控制需“饮食+透析+药物”三管齐下：饮食方面，动物内脏、加工肉、乳制品等高磷食物需严格限制，每日磷摄入宜＜800mg；透析需保证充分性，每周3次高通量透析可额外清除约300mg磷，若磷负荷过重（血磷＞2.2mmol/L），可增加透析频率或延长单次透析时间；药物治疗以磷结合剂为主，碳酸钙（血钙正常时选用）需餐中嚼服，醋酸钙（高钙血症时替代），非钙磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）适用于高钙或高磷负荷患者，但需注意司维拉姆可能导致胃肠道不适。（三）SHPT的靶向干预当PTH＞300pg/ml且合并钙磷失衡时，需启动SHPT的治疗：活性维生素D类似物（如帕立骨化醇）可选择性抑制甲状旁腺增生；拟钙剂（如西那卡塞）通过激活钙敏感受体降低PTH，尤其适用于高钙血症不耐受的患者。治疗过程中需每1~3个月监测钙、磷、PTH，维持“钙磷乘积＜55mg²/dl²”“PTH在正常高限的2~9倍”的目标范围。四、镁离子的临床关注血液透析患者的镁代谢紊乱常被忽视，高镁血症（透析不充分、摄入过多镁制剂）可导致肌无力、心律失常，低镁血症（长期腹泻、使用袢利尿剂）则增加心律失常、胰岛素抵抗的风险。（一）透析液镁浓度的调整常规透析液镁浓度为0.5~0.75mmol/L，若患者合并高镁血症（血镁＞2.0mmol/L），可临时调整为0.25mmol/L的低镁透析液，同时暂停含镁药物（如镁剂抗酸药）；对于低镁血症（血镁＜0.75mmol/L），可将透析液镁浓度提升至1.0mmol/L，或口服门冬氨酸钾镁补充，但需避免与磷结合剂同服（影响吸收）。（二）与心血管风险的关联低镁血症是透析患者心律失常（如室性心动过速）的独立危险因素，因此对于反复心律失常的患者，需常规监测血镁。补充镁剂可改善胰岛素敏感性，对合并糖尿病的透析患者可能带来额外获益，但需警惕高镁导致的呼吸抑制。五、电解质调整方案的制定原则（一）个体化评估需综合患者的基础疾病（如糖尿病、心力衰竭）、营养状态（血清白蛋白、体重指数）、透析模式（血液透析、血液滤过、腹膜透析）及残余肾功能（尿量、尿电解质排泄）。例如，残余肾功能较好的患者（尿量＞500ml/d），钾的清除压力相对较低，透析液钾浓度可适当放宽。（二）多学科协作肾内科医师负责方案制定与调整，营养师提供个体化饮食指导（如低钾低磷食谱），护士则需关注透析中电解质相关并发症（如肌肉痉挛、低血压）并及时反馈；心理医师可协助改善患者对饮食限制的依从性，提升长期管理效果。（三）动态监测透析患者需每月监测电解质谱（钾、钠、钙、磷、镁），每3个月评估骨代谢指标（PTH、碱性磷酸酶）；透析中需监测血压、心率及症状（如肌肉抽搐、恶心），透析后复查电解质以评估调整效果。对于高风险患者（如合并心血管疾病、营养不良），需增加监测频率。六、监测与随访实践（一）监测时机与指标透析前：空腹采血，评估基础电解质水平，尤其关注血钾（透析不充分者易高钾）、血钠（透析间期体重增长多者易稀释性低钠）。透析中：每小时监测血压、心率，观察有无肌肉痉挛（低钙或低钠可能）、恶心呕吐（高钾或高钠可能）。透析后：2~4小时复查电解质，评估透析对电解质的清除效果，指导后续方案调整。（二）患者教育与自我管理通过图文手册、视频科普等方式，指导患者识别高钾（肌无力、心慌）、低钙（抽搐、麻木）等症状，掌握饮食中电解质的估算方法（如“低钾食物：苹果、黄瓜；高钾食物：土豆、橙子”）。鼓励患者记录透析间期体重、饮食日记，定期与医护团队沟通，及时调整方案。