脑血管支架手术记录范例

脑血管支架手术记录范例一、患者基本信息与术前评估患者信息：姓名：张×，性别：男，年龄：58岁。主诉“发作性右侧肢体无力伴言语不清3月，加重1周”入院。既往高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制____/80-90mmHg），2型糖尿病5年（二甲双胍+胰岛素，糖化血红蛋白6.8%）。术前影像学评估：头颅MRI：左侧基底节区见小片状陈旧梗死灶，DWI未见新发缺血信号。DSA（数字减影血管造影）：左侧大脑中动脉（MCA）M1段狭窄约70%（NASCET标准），狭窄长度约8mm，远端分支充盈可；Willis环前交通开放，后交通未开放。颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜-中层厚度（IMT）1.0mm，未见明显斑块。术前风险评估：临床分级：症状性狭窄（近3月内TIA发作≥2次），改良Rankin量表（mRS）评分1分，ASA分级Ⅱ级。围术期风险：血小板计数230×10⁹/L，凝血功能（INR1.0，APTT32s）正常；对比剂过敏史（无）；eGFR85ml/min/1.73m²（肾功能正常）。二、手术过程记录手术时间与地点：2023年×月×日，介入导管室（DSA机型号：PhilipsAlluraXperFD20）。麻醉方式：局部麻醉（2%利多卡因逐层浸润右侧股动脉穿刺点），患者清醒配合。手术入路：右侧股动脉Seldinger技术穿刺，置入6F动脉鞘（型号：CordisRadialSheath）。器械选择：导引导管：6FEnvoy导引导管（Cordis），头端置于左侧颈内动脉C2段。微导丝：Synchro-14微导丝（0.014in，200cm，Stryker），头端置于左侧MCAM2段分支。支架系统：Wingspan支架（2.5mm×15mm，Stryker），适配狭窄血管直径（2.3-2.7mm）与长度（8-12mm）。操作步骤（路径图引导下）：1.路径建立：导引导管到位后，微导丝在路径图下缓慢通过MCAM1段狭窄区，过程中血管无明显痉挛，头端稳定于M2段分支（造影确认位置）。2.预扩张（按需）：沿微导丝送入2.0mm×10mm球囊（Gateway，Stryker），以3-5atm低压预扩张狭窄段，造影示狭窄改善约30%，无夹层、出血。3.支架释放：沿微导丝送入Wingspan支架系统，准确定位后以8atm压力释放支架，造影显示支架贴壁良好，狭窄残余约10%，远端血流TIMI3级。4.术后造影：多角度（正位、侧位、斜位）造影确认支架位置居中、形态规则，分支血管通畅，无造影剂外渗。术中特殊情况与处理：术中MCA远端血管痉挛：经导引导管缓慢推注尼莫地平（2mg），痉挛缓解，血流恢复TIMI3级。生命体征：术中血压维持____/70-80mmHg，心率60-70次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。三、术后处理与观察即刻处理：拔除动脉鞘，右侧股动脉穿刺点压迫止血20分钟后加压包扎，下肢制动6小时。转入神经介入监护病房，持续心电监护、血氧监测，每30分钟评估神志、瞳孔、肢体肌力（术后即刻右侧肢体肌力5级，言语清晰）。药物治疗：抗血小板：阿司匹林（300mg负荷量）+替格瑞洛（180mg负荷量），术后改为阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（双抗计划维持3月，后改为单抗）。血压管理：静脉泵入尼莫地平（5ml/h），维持收缩压____mmHg（避免过度灌注）；术后6小时过渡为口服氨氯地平（5mgqd）。并发症观察：穿刺点：无渗血、血肿，足背动脉搏动良好（与对侧对称）。实验室指标：术后2小时复查血常规（Hb135g/L，PLT225×10⁹/L）、凝血功能（INR1.1，APTT34s）、肾功能（Cr78μmol/L），未见明显异常。四、随访计划与出院指导短期随访（术后1月）：门诊复查：头颅MRA（评估支架通畅性）+神经功能评估（mRS评分）。药物依从性：确认双抗服药规律，监测血压（目标<140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%）。长期随访（术后6月、1年）：影像学：术后6月行头颅CTA，1年复查DSA（或CTA/MRA），观察支架内再狭窄。二级预防：指导戒烟（患者吸烟史20年，已戒烟3月）、阿托伐他汀20mgqn（LDL-C目标<1.8mmol/L），定期心内科、内分泌科随诊。出院医嘱：药物：阿司匹林+替格瑞洛（双抗3月），氨氯地平、二甲双胍、阿托伐他汀规律服用。生活方式：低盐低脂饮食（每日盐<5g，脂肪<总热量30%），适量快走（每周150分钟），避免情绪激动。急诊预警：如突发头痛、肢体麻木、言语障碍，立即就医（携带出院小结）。五、手术记录质量控制要点1.时效性：术后24小时内完成记录，确保“术中决策（如预扩张选择）-操作细节（如支架压力）-并发症处理”的准确性。2.客观性：如实记录术中血管痉挛、夹层等并发症（即使未发生，也需注明“无明显并发症”），避免主观推断。3.规范性：器械型号、参数（如球囊/支架直径、长度、释放压力）、药物剂量需精确；影像学描述使用专业术语（如TIMI分级、NASCET狭窄率）。4.关联性：术前评估（如狭窄程度、代偿情况）