(2025年)护理文件书写试题及答案与答案

(2025年)护理文件书写试题及答案与答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于护理文件书写时限的描述，正确的是A.入院评估记录应在患者入院后8小时内完成B.手术患者术后首次护理记录应在返回病房后2小时内完成C.病危患者护理记录至少每6小时记录1次D.一般患者体温单每日测量并记录体温、脉搏、呼吸的次数为1次答案：A2.护理记录中“PIO”模式的“O”指A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）答案：C3.体温单中，口温38.5℃的正确绘制符号是A.蓝“×”B.红“●”C.蓝“●”D.红“○”答案：B4.关于医嘱执行的记录要求，错误的是A.执行口头医嘱时，需复述确认后执行，抢救结束后6小时内补记B.临时医嘱执行后应注明执行时间并签名C.长期医嘱停止时，应在原医嘱下方用红笔写“停止”并签名D.取消未执行的医嘱时，需在医嘱单上标注“未执行”并签名答案：C（正确应为：长期医嘱停止时，应在原医嘱后用红笔写“停止日期时间”并签名）5.护理记录中，对患者疼痛的描述应避免使用A.“患者主诉左上腹持续性钝痛，评分5分（NRS）”B.“患者疼痛较前减轻”C.“患者自述疼痛程度与昨日相比降低2分”D.“患者因疼痛拒绝翻身”答案：B（应具体描述疼痛性质、部位、评分及变化依据）6.下列哪项不属于护理文件的法律属性A.作为医疗纠纷的举证材料B.反映护理服务的连续性C.证明护理行为的合法性D.直接作为刑事责任的判定依据答案：D（护理文件是民事责任的重要证据，刑事责任需结合其他证据）7.新生儿体温单中，体重记录的单位应为A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.两答案：A（新生儿体重通常以克为单位记录，满1岁后改为千克）8.护理记录中，对“患者自行如厕时跌倒”的完整描述应为A.“患者跌倒”B.“患者10:30自行如厕时滑倒，臀部着地，无皮肤破损”C.“患者如厕时发生意外”D.“患者跌倒，已报告医生”答案：B（需包含时间、地点、经过、结果）9.体温单中，大便次数记录“3/E”表示A.3天未解大便B.灌肠后解大便3次C.自行解大便3次D.开塞露辅助解大便3次答案：B10.护理文件书写中，“红笔”不可用于A.体温单中绘制脉搏B.医嘱单中取消未执行的医嘱C.护理记录单中记录死亡时间D.手术患者护理记录的眉栏填写答案：A（脉搏用红“●”绘制，体温用蓝“○”或红“×”，但红笔可用于脉搏）11.关于护理交班报告的书写要求，错误的是A.新入院患者应记录入院时间、主诉、生命体征及初步处理B.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、术中出血量及术后情况C.病危患者只需记录当前生命体征，无需回顾24小时病情变化D.转出患者应记录转出时间、去向及转出时的病情答案：C（病危患者需重点记录24小时内病情变化及护理措施）12.护理记录中，“患者今晨8:00诉胸闷，测BP100/60mmHg，HR110次/分，已通知医生，遵医嘱予吸氧2L/min，10:00复查HR90次/分，胸闷缓解”属于A.主观资料记录B.客观资料记录C.主客观结合记录D.总结性记录答案：C13.体温单中，物理降温后复测体温的绘制方法是A.蓝“○”标记在降温前体温的同一纵格内，用蓝线连接B.红“○”标记在降温前体温的同一纵格内，用红虚线连接C.蓝“×”标记在降温前体温的下一纵格内，用蓝线连接D.红“×”标记在降温前体温的同一纵格内，用红虚线连接答案：B14.护理文件书写的“客观原则”要求A.记录护士对患者病情的分析B.避免使用“可能”“估计”等推测性语言C.可省略未观察到的阴性体征D.对患者主诉进行归纳性描述答案：B15.关于护理文件归档的要求，正确的是A.住院期间护理文件由患者保管B.出院后护理文件随病历保存30年C.电子护理文件无需打印纸质版归档D.死亡患者护理文件可在出院后1周内归档答案：B（根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存不少于30年）二、填空题（每空1分，共20分）1.护理记录单中，“楣栏”需填写的内容包括患者姓名、住院号、______、______、页码。答案：科室、床号2.体温单中，呼吸的记录符号为______，用______笔绘制。答案：蓝“○”、蓝3.护理文件书写应遵循______、______、及时、完整、规范的原则。答案：客观、准确4.临时备用医嘱（SOS）的有效时间为______小时，过期未执行应______。答案：12、注明“未用”并签名5.护理记录中，“PQRST”疼痛评估法的“P”指______，“R”指______。答案：诱因（或缓解因素）、放射（或范围）6.手术患者护理记录需重点记录______、______、术中特殊情况及术后带回物品。答案：麻醉方式、手术名称7.电子护理文件的修改应遵循“______”原则，保留______。答案：谁操作谁修改、修改痕迹8.新生儿护理记录中，需记录______、______、Apgar评分及特殊护理措施。答案：出生时间、体重9.护理交班报告中，“特殊检查/治疗患者”应记录检查/治疗的______、______及结果反馈。答案：时间、名称10.体温单中，大便失禁的记录符号为______，小便失禁的记录符号为______。答案：※、※三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录与医疗记录的主要区别。答案：①记录主体不同：护理记录由护士书写，医疗记录由医师书写；②内容侧重点不同：护理记录侧重护理评估、措施及效果，医疗记录侧重疾病诊断、治疗方案；③法律责任不同：护理记录证明护理行为合法性，医疗记录证明诊疗行为合法性；④记录频率不同：护理记录需动态反映病情变化，医疗记录按病程要求书写。2.列出体温单中需要绘制的5项生命体征数据及对应符号。答案：①体温：口温（蓝“○”）、腋温（蓝“×”）、肛温（蓝“●”）；②脉搏：红“●”；③呼吸：蓝“○”；④血压：收缩压/舒张压（mmHg）；⑤心率（与脉搏不一致时）：红“○”（需与脉搏用红虚线连接）。3.简述护理文件中“涂改”的规范要求。答案：①禁止刮、擦、涂、贴等破坏性修改；②错字需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨；③在修改处签署修改者姓名及时间；④电子文件修改需保留原内容及修改痕迹，修改人需实名认证；⑤上级护士或医师不得直接修改下级记录，需另页说明。4.举例说明护理记录中“动态连续性”的体现。答案：例如：8:00记录“患者诉切口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱予布洛芬0.4g口服”；10:00记录“患者诉疼痛缓解，NRS评分2分，未诉其他不适”；14:00记录“患者自行下床活动，切口无渗血，疼痛未复发”。通过不同时间点的连续记录，反映疼痛干预的效果及病情变化过程。5.简述护理文件在医疗纠纷中的作用。答案：①作为证据材料：证明护理行为是否符合规范（如观察频率、措施执行时间）；②反映病情演变：帮助判断护理是否延误（如未及时发现病情变化）；③明确责任归属：通过记录时间、签名追溯具体责任人；④支持调解或诉讼：为鉴定机构提供客观依据（如护理记录与医疗记录的一致性）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，16:00返回病房。责任护士小王的术后护理记录如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，已告知注意事项。”18:00患者诉腹胀，未记录；20:00患者出现烦躁，BP85/50mmHg，HR120次/分，通知医生后予补液治疗，记录为“患者烦躁，已处理”。问题：指出该护理记录存在的5处缺陷，并提出改进建议。答案：缺陷及改进建议：①术后首次记录不完整：未记录麻醉方式、手术时间、术中出血量、返回病房时间（应为“16:00硬膜外麻醉下阑尾切除术后返回病房，术中出血约50ml”）；②未动态记录病情变化：18:00患者诉腹胀未记录（应记录“18:00患者主诉腹胀，未排气，腹部稍膨隆，无压痛反跳痛”）；③生命体征记录不具体：“生命体征平稳”未数值化（应记录“BP120/70mmHg，HR85次/分，R18次/分”）；④异常情况描述笼统：“患者烦躁，已处理”未说明处理措施及效果（应记录“20:00患者烦躁，测BP85/50mmHg，HR120次/分，通知李医生，遵医嘱予生理盐水500ml快速静滴，20:30复测BP95/60mmHg，HR105次/分，烦躁缓解”）；⑤未体现护理评估：未记录切口观察细节（应补充“右下腹切口敷料干燥，无渗血渗液，腹带固定良好”）。案例2：护士小李在书写2床患者的体温单时，发现3月11日14:00的体温漏记（实际测量为37.8℃），遂在3月12日的相应位置补记为“37.8℃”，并用蓝笔在旁标注“补记”。问题：指出小李的操作错误，并说明正确做法。答案：错误及正确做法：①漏记后补记位置错误：体温应记录在漏记的时间点纵格内，不可