2025年护士执业资格考试题库(急危重症护理学专项)护理护理诊断及答案

2025年护士执业资格考试题库(急危重症护理学专项)护理护理诊断及答案患者男，56岁，因“突发胸痛4小时，意识模糊1小时”急诊入院。10年前确诊高血压病（最高180/110mmHg），未规律服药；3年前诊断2型糖尿病，口服二甲双胍控制。入院时查体：T36.8℃，P126次/分，R28次/分，BP82/50mmHg（右上肢），SPO₂89%（未吸氧）。意识模糊，呼之能应，应答不切题；皮肤湿冷，面色苍白，口唇发绀；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心音低钝，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；BNP3200pg/mL（正常＜100pg/mL）；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻19mmol/L；血常规：WBC12.8×10⁹/L，N89%，Hb135g/L；血肌酐145μmol/L（正常53-106μmol/L）。护理诊断及依据：1.心输出量减少与心肌缺血坏死导致收缩功能障碍有关依据：BP82/50mmHg（低于正常范围），心音低钝，BNP显著升高（提示心室压力负荷增加），心电图ST段抬高（心肌损伤），肌钙蛋白I升高（心肌坏死）。2.气体交换受损与肺淤血、通气/血流比例失调有关依据：SPO₂89%（未吸氧时更低），PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），双肺底细湿啰音（肺泡内液体渗出），呼吸频率增快（28次/分，代偿性呼吸加深加快）。3.组织灌注无效（肾）与有效循环血量不足、肾动脉灌注减少有关依据：血肌酐145μmol/L（高于正常上限），BP降低导致肾血流减少，患者意识模糊（可能合并脑灌注不足，但首优为肾灌注）。4.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物积聚刺激神经末梢有关依据：主诉（家属代述）突发胸痛4小时，心电图ST段抬高（典型心肌缺血表现），cTnI升高（心肌细胞损伤）。5.潜在并发症：心源性休克、恶性心律失常、急性肺水肿依据：BP持续低于90/60mmHg，心肌大面积坏死（V1-V5导联受累），BNP显著升高提示心功能Ⅳ级（NYHA分级），既往高血压未控制增加心脏后负荷。患者女，32岁，因“误服敌敌畏约200mL后1小时”由120送入院。既往体健，无药物过敏史。入院时查体：T35.9℃，P52次/分，R10次/分，BP90/60mmHg，SPO₂78%（未吸氧）。昏迷状态，压眶无反应；双侧瞳孔针尖样（直径约1mm），对光反射消失；口周及衣领可见大量白色泡沫样分泌物，呼气有大蒜味；双肺满布湿啰音；腹软，肠鸣音亢进（10次/分）；四肢肌肉震颤，病理征未引出。辅助检查：胆碱酯酶（CHE）活性12%（正常50-70%）；血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂62mmHg，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻18mmol/L；血常规：WBC14.2×10⁹/L，N92%。护理诊断及依据：1.低效性呼吸型态与有机磷毒物抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹及气道分泌物增多有关依据：呼吸频率10次/分（显著减慢），SPO₂78%（低氧血症），PaCO₂50mmHg（高碳酸血症），双肺满布湿啰音（气道内大量分泌物），昏迷状态（呼吸中枢抑制）。2.清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射消失及气道分泌物大量产生有关依据：昏迷（无法自主咳嗽），口周大量白色泡沫样分泌物，双肺湿啰音（分泌物潴留于气道）。3.急性意识障碍与有机磷毒物抑制中枢胆碱酯酶，乙酰胆碱积聚致中枢神经功能紊乱有关依据：昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔针尖样（有机磷中毒典型体征），CHE活性显著降低（12%）。4.潜在并发症：中间综合征、呼吸衰竭、心跳骤停依据：服毒量200mL（重度中毒），CHE活性＜30%（符合重度中毒标准），呼吸频率减慢合并低氧及高碳酸血症（Ⅱ型呼吸衰竭），心率52次/分（胆碱能危象致心动过缓）。5.有皮肤完整性受损的危险与昏迷状态、长期卧床、大小便失禁有关依据：昏迷（无法自主变换体位），皮肤湿冷（有机磷中毒致汗腺分泌增加），肠鸣音亢进（可能合并腹泻）。患者男，78岁，因“突发呼吸困难2小时，加重伴意识障碍30分钟”急诊入院。有COPD病史20年，长期家庭氧疗（1-2L/min）；3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄色黏痰，未就诊。入院时查体：T38.5℃，P132次/分，R36次/分，BP165/95mmHg，SPO₂72%（未吸氧）。浅昏迷，球结膜水肿，口唇发绀；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音；心率132次/分，律齐，P₂＞A₂；腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛；双下肢凹陷性水肿（+）。辅助检查：血气分析（面罩吸氧6L/min）：pH7.25，PaO₂48mmHg，PaCO₂82mmHg，HCO₃⁻30mmol/L；血常规：WBC15.6×10⁹/L，N94%，Hb165g/L；胸片：双肺透亮度增高，纹理增多紊乱，右下肺可见斑片状阴影；BNP850pg/mL。护理诊断及依据：1.气体交换受损与COPD急性加重致肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关依据：PaO₂48mmHg（严重低氧血症），PaCO₂82mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），SPO₂72%（未吸氧时更低），双肺哮鸣音及湿啰音（气道阻塞、分泌物增多）。2.低效性呼吸型态与气道高反应性、膈肌疲劳及二氧化碳潴留抑制呼吸中枢有关依据：呼吸频率36次/分（浅快呼吸），桶状胸（肺过度充气），球结膜水肿（二氧化碳潴留致毛细血管扩张），血气pH7.25（失代偿性呼吸性酸中毒）。3.体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关依据：双下肢凹陷性水肿（+），肝肋下2cm（肝淤血），BNP升高（提示右心室压力负荷增加），COPD病史（长期缺氧致肺血管重构，肺动脉高压）。4.体温过高与肺部感染（右下肺斑片状阴影）致炎症反应有关依据：T38.5℃（发热），WBC15.6×10⁹/L（白细胞升高），中性粒细胞比例94%（细菌感染），咳黄色黏痰（感染典型表现）。5.潜在并发症：肺性脑病、消化道出血、深静脉血栓依据：浅昏迷（二氧化碳潴留致中枢抑制），球结膜水肿（肺性脑病早期体征），长期卧床（COPD急性加重活动受限），D-二聚体未查但存在高凝风险（感染、缺氧）。患者女，45岁，因“高处坠落致胸腹部疼痛3小时”急诊入院。3小时前从3米高处坠落，臀部先着地，随即出现胸背部及上腹部持续性锐痛，无昏迷、呕吐。入院时查体：T36.2℃，P118次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SPO₂92%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，强迫仰卧位；胸壁无畸形，第8-10肋骨左缘压痛（+），挤压试验（+）；腹膨隆，左上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（+）；肠鸣音1次/分；左季肋区皮肤瘀斑（5cm×4cm）。辅助检查：血常规：Hb92g/L，Hct28%，WBC11.5×10⁹/L；腹部B超：脾周液性暗区，脾实质回声不均；胸片：左侧第8-10肋骨骨折，无气胸、血胸；腹腔诊断性穿刺抽出不凝血5mL。护理诊断及依据：1.有效循环血容量不足与脾破裂致腹腔内出血有关依据：BP90/60mmHg（低血压），P118次/分（代偿性心率增快），Hb92g/L（贫血），Hct28%（血液稀释），腹腔穿刺抽出不凝血（活动性出血），左季肋区瘀斑（外力直接作用于脾脏区域）。2.急性疼痛：胸腹部疼痛与肋骨骨折断端刺激神经、脾包膜牵张及腹腔内血液刺激腹膜有关依据：主诉胸背部及上腹部持续性锐痛，第8-10肋骨左缘压痛（+），挤压试验（+）（肋骨骨折典型体征），左上腹压痛、反跳痛（腹膜刺激征）。3.有感染的危险与腹腔内积血、开放性损伤（潜在）及免疫力下降有关依据：腹腔内出血（血液是细菌良好培养基），肠鸣音减弱（1次/分，肠麻痹），WBC11.5×10⁹/L（应激性升高），脾破裂后单核-巨噬细胞系统功能抑制（脾是重要免疫器官）。4.躯体活动障碍与疼痛限制活动、强迫体位有关依据：强迫仰卧位（不敢变换体位），主诉疼痛限制活动，肋骨骨折需制动（避免断端移位）。5.潜在并发症：低血容量性休克、多器官功能障碍、胸腔积液依据：Hb持续下降风险（活动性出血未控制），BP接近休克阈值（＜90/60mmHg），腹部膨隆（腹腔内积血＞1000mL），肋骨骨折可能合并肺挫伤（未完全排除）。患者男，22岁，因“长跑后突发意识丧失2分钟”由同学送诊。既往体健，否认心脏病史，近期无感冒、腹泻。入院时查体：T36.5℃，P48次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，SPO₂98%（未吸氧）。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷；心界不大，心率48次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；双肺呼吸音清；腹软无压痛；病理征（-）。辅助检查：心电图：窦性心动过缓，Q-T间期0.52秒（正常0.32-0.44秒）；心肌酶谱正常；心脏彩超：各心腔大小正常，射血分数（EF）65%；动态心电图：最长R-R间期3.2秒（夜间睡眠时）。护理诊断及依据：1.心输出量减少与严重窦性心动过缓致心室充盈时间延长但每搏量代偿不足有关依据：心率48次/分（显著低于正常），心音低钝（心肌收缩力可能受抑制），面色苍白、四肢湿冷（外周灌注不足），动态心电图示最长R-R间期3.2秒（可能诱发阿斯综合征）。2.有受伤的危险与突发意识丧失、心律失常有关依据：病史中长跑后突发意识丧失2分钟（阿斯综合征发作），Q-T间期延长（0.52秒，易诱发尖端扭转型室速），心率缓慢时心脑灌注不足。3.焦虑与突发病情、担心预后有关依据：患者青年男性，无基础疾病，突发意识丧失易产生恐惧，反复询问“会不会再