外科基本技能图谱：外科手术止血方法课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：外科手术止血方法课件XXXX有限公司202001PART.前言前言作为一名在手术室工作了12年的外科护理组长，我至今记得第一次独立配合肝切除术时的紧张——主刀医生说“出血点在肝门区，快递双极电凝”，我手忙脚乱地翻器械包，额角的汗顺着帽檐滴在无菌单上。那台手术结束后，带教老师拍着我肩膀说：“止血是外科的‘基本功中的基本功’，你得把每种止血方法的‘脾气’摸透，才能和医生‘心照不宣’。”这句话像一根线，串起了我这些年的成长。从普通开腹手术的丝线结扎，到腹腔镜下的超声刀止血；从处理表浅小血管的压迫止血，到应对大血管损伤时的阻断缝合……我逐渐明白：止血绝不是“缝扎血管”这么简单——它是对解剖结构的精准判断，是对凝血功能的动态评估，是手术团队默契的“接力赛”，更是守护患者生命的第一道防线。今天，我想以一例腹腔镜下肝部分切除术的完整护理过程为线索，和大家分享外科手术止血方法的实践经验。这些内容不是教科书上的“标准答案”，而是我们在手术台边“踩过坑、流过汗”总结出的“实战指南”。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍2023年6月，我们科收治了一位48岁的男性患者张师傅。他因“体检发现肝右叶占位1周”入院，增强CT提示肝右后叶有一个3.5cm×3.0cm的肿块，甲胎蛋白（AFP）120ng/mL，结合病史（乙肝病毒携带20年），初步诊断为“肝细胞癌（cT1bN0M0）”。术前评估显示，患者肝功能Child-Pugh分级A级（白蛋白42g/L，总胆红素16μmol/L），凝血四项正常（PT12.3秒，INR1.05），血小板计数150×10⁹/L，心肺功能无明显异常。手术方案定为“腹腔镜下肝右后叶切除术”。主刀医生是我们科的王主任，他特别强调：“肝组织血供丰富，肝静脉和门静脉分支密集，术中止血是关键——既要彻底控制出血，又要尽量减少对正常肝组织的损伤。”病例介绍手术当天，张师傅被推进手术室时，双手攥着手术衣下摆，指节发白。我握着他冰凉的手说：“我们会全程看着监护仪，您的血压、心率我们都有数，有任何不舒服就告诉我。”他勉强笑了笑：“护士，我就怕手术中出血太多……”这句话让我更警觉——患者对“出血”的恐惧，恰恰提醒我们：止血不仅是技术问题，更是心理支撑的基础。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估针对张师傅的手术，我们从术前、术中、术后三个阶段进行了系统评估，重点围绕“出血风险”展开。术前评估：预判出血“潜在点”患者自身因素：张师傅有乙肝病史，虽肝功能A级，但长期病毒感染可能导致肝组织纤维化，肝内血管走行紊乱，增加分离时的出血风险；血小板计数正常，但需关注术中是否因麻醉药物（如芬太尼）或应激反应影响凝血功能。手术因素：腹腔镜肝切除属于四级手术，需在密闭空间内完成肝实质离断、血管结扎等操作，视野局限，对止血器械（如超声刀、血管闭合器）的依赖度高；肝后叶位置深，靠近下腔静脉，若分离时损伤大血管，可能引发难以控制的出血。环境与团队因素：手术间温度维持在22-24℃（过低会导致患者低体温，影响凝血），器械护士需提前检查超声刀头、双极电凝的性能（曾有一次因超声刀头老化，导致肝静脉分支止血不彻底）；麻醉医生需动态监测中心静脉压（CVP），避免因血压过高加重出血。术中评估：捕捉出血“动态信号”手术开始后，我们重点观察三个指标：视野中的“红染”程度：肝实质离断时，若创面持续有“细沙样”渗血，可能是肝窦开放；若出现“喷射状”出血，大概率是门静脉或肝动脉分支损伤。吸引器的“血性液量”：前30分钟吸引瓶内血性液量若超过150mL，需警惕活动性出血；本例中，分离肝周韧带时仅见少量渗血（约50mL），提示粘连不重。监护仪的“无声警报”：张师傅的心率从基础的72次/分升至85次/分，血压由125/75mmHg降至110/68mmHg，虽未达到“休克”标准，但结合术中出血，提示可能存在隐性血容量不足。术后评估：追踪出血“延迟风险”关腹前，我们用温盐水冲洗术野，观察5分钟——创面无活动性出血点，肝断面覆盖可吸收止血纱（速即纱）。但术后2小时是出血的“窗口期”，需重点评估：患者意识是否清醒（嗜睡可能提示低血容量）、腹腔引流管的性状（血性液每小时超过100mL需警惕）、血红蛋白是否进行性下降（本例术后6小时Hb110g/L，较术前135g/L下降25g/L，属正常范围）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：01潜在并发症：出血与肝组织离断、血管损伤有关（最核心问题，直接关系患者生命安全）；02焦虑与担心手术风险、出血后果有关（张师傅术前反复询问“会不会下不了手术台”，需重点干预）；03体温过低与术中暴露、低体温麻醉有关（腹腔镜手术需持续CO₂气腹，气体温度较低，可能影响凝血）；04知识缺乏：缺乏术后出血观察的相关知识（患者及家属不了解引流管的意义，需健康教育）。05XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施（一）首要目标：控制术中、术后出血，确保出血量＜300mL（肝切除手术的安全阈值）术前措施：“未雨绸缪”的准备器械与耗材“精准备货”：除常规止血器械（电凝钩、钛夹）外，根据肝切除特点，额外准备超声刀（切割同时止血，热损伤小）、血管闭合器（LigaSure，可闭合直径7mm以下血管）、可吸收止血纱（遇血膨胀形成物理屏障）、生物蛋白胶（粘合微小渗血面）。我提前30分钟检查超声刀主机，用测试纸确认刀头能量输出稳定——曾有一次因刀头未拧紧，导致切割时火花四溅，险些损伤周围组织。患者状态“优化到最佳”：术前晚指导张师傅练习腹式呼吸（避免术后咳嗽导致腹压升高，诱发出血）；术前30分钟静脉输注维生素K110mg（促进凝血因子合成）；建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于输注止血药物）。术中措施：“分秒必争”的配合术前措施：“未雨绸缪”的准备“眼快手稳”的器械传递：肝实质离断时，王主任用超声刀以“边切边凝”的方式推进，我根据切割的深度调整刀头角度——切浅层肝组织用“细刀头”（减少热损伤），遇到直径3mm以上的血管时，及时递上LigaSure（闭合更可靠）。当分离至肝右静脉分支时，主任突然说：“这里有个交通支，可能出血！”我立刻递上5-0血管缝线，配合完成“8”字缝合——这一步如果慢半拍，可能导致静脉血快速涌出，影响视野。“动态调整”的参数管理：麻醉医生将CVP维持在5-8cmH₂O（降低肝静脉压力，减少渗血）；巡回护士将气腹压力调至12mmHg（压力过高会压迫下腔静脉，影响回心血量；过低则视野暴露不佳）；器械护士用温盐水（37℃）持续冲洗创面——低温会导致血小板功能抑制，温盐水既能保持术野清晰，又能维持局部温度。术后措施：“严密监测”的守护术前措施：“未雨绸缪”的准备引流管的“精准管理”：张师傅的腹腔引流管接负压球，我每15分钟观察一次引流液性状——术后2小时内引流量80mL（淡红色，无血凝块），属正常；若引流量突然增至150mL/小时且颜色鲜红，需立即通知医生（可能是血管结扎线脱落）。止血药物的“靶向使用”：术后6小时复查凝血四项（PT13.5秒，较术前延长1.2秒），遵医嘱静脉输注氨甲环酸0.5g（抗纤溶），同时补充冷沉淀2U（补充凝血因子）。次要目标：缓解焦虑，维持体温，促进康复心理护理：术中我每10分钟向张师傅轻声说一句“现在手术很顺利，您的血压很平稳”；术后返回病房时，我握着他的手说：“您看，引流管里的颜色很淡，说明没有活动性出血，好好休息就行。”家属探视时，我用手机拍了张术野闭合后的照片（已脱敏处理），告诉他们：“创面已经用止血纱覆盖，就像给伤口贴了层‘隐形创可贴’。”体温管理：术中用充气式保温毯覆盖患者非术区（保持核心体温＞36℃）；输注的液体提前用加温仪加热至37℃；术后测体温36.5℃（正常范围）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝切除术后最常见的出血并发症有两种：创面渗血和血管性出血，需针对性护理。创面渗血：“细水长流”的隐患3241多因肝窦开放、凝血功能异常导致，表现为引流液持续淡红色，无血凝块，血红蛋白缓慢下降。护理要点：体位调整：取半卧位，减少肝断面张力，促进渗液引流。局部处理：若渗血范围小，可经引流管注入凝血酶1000U（溶解于5mL生理盐水），夹管30分钟后开放；全身干预：复查凝血功能，补充血小板（若PLT＜50×10⁹/L）或新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）；血管性出血：“来势汹汹”的危机多因结扎线脱落、血管闭合器失效导致，表现为引流液突然增多（＞100mL/小时）、颜色鲜红、有血凝块，患者出现心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理要点：立即处理：快速建立两条静脉通路，输注乳酸林格液1000mL扩容，同时通知医生；准备二次手术：备血4U红细胞，紧急联系手术室，准备超声刀、血管缝线等器械；心理支持：患者可能因恐慌出现躁动，需握住其手说：“我们已经在处理了，您尽量保持平静，血压才能稳。”本例中，张师傅术后未出现明显出血并发症，引流液在24小时后转为淡黄色，48小时拔管，这与术中精准止血、术后严密观察密不可分。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育术后第3天，张师傅能下床活动了，我拿着宣教手册坐床边和他聊：“大叔，您现在最需要注意的就是‘别让伤口‘累着’。”健康教育分阶段进行：术后1周：“避免出血的黄金期”活动指导：避免突然用力（如提重物、剧烈咳嗽），咳嗽时用手按压切口（减少腹压波动）；饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），避免粗糙食物（如坚果）损伤消化道（门脉高压患者可能合并食管静脉曲张，本例虽无，但需警惕）；症状识别：“如果您觉得头晕、心慌，或者发现引流管里的液体突然变红、变多，一定要马上按呼叫铃。”出院后1个月：“康复期的持续关注”复查计划：术后2周查肝功能、凝血四项，术后1个月做腹部超声（观察肝断面愈合情况）；药物管理：继续服用抗病毒药物（恩替卡韦），避免自行停用（乙肝活动可能导致肝功能恶化，影响凝血）；生活方式：戒烟戒酒（酒精会损伤肝功能，烟中的尼古丁会收缩血管，影响愈合）。张师傅老伴儿记笔记时说：“护士，您说的这些比我们自己想的还周全。”其实，健康教育的核心不是“灌输知识”，而是让患者和家属成为“出血观察的第二双眼睛”——他们的警觉，有时比我们的仪器更及时。XXXX有限公司202008PART.总结总结从张师傅的手术中，我更深切地体会到：外科止血是“技术、经验、团队”的三重考验。一把止血钳的角度，一束电凝的功率，甚至温盐水的温度，都可能影响最终的止血效果。作为护理人员，我们既要“眼观六路”（观察出血迹象），又要“耳听八方