急救医学关键技能：失血性休克课件

急救医学关键技能：失血性休克课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“失血性休克的抢救，争的是分钟，拼的是细节。”在急诊室的灯光下，我见过太多因出血未被及时控制而陷入昏迷的患者，也见证过团队协作下从“死亡线”拉回的生命。失血性休克是急诊科最常见的急危重症之一，多由创伤、消化道出血、产后出血等因素引发，其核心是有效循环血容量锐减导致组织灌注不足，若救治不及时，短时间内即可进展为多器官功能衰竭甚至死亡。今天，我想以一个真实的抢救案例为线索，和大家分享失血性休克的护理关键技能。这些技能不是教科书上的冰冷文字，而是我们在无数次抢救中总结出的“实战经验”——从快速识别到精准干预，从并发症预防到康复指导，每一个环节都像精密仪器的齿轮，环环相扣才能转动生命的希望。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，120的警笛声划破了凌晨的寂静。推床被快速推进抢救室时，我看到患者面色苍白如纸，双手紧紧攥着左上腹，呻吟声微弱。陪同的家属急得直哭：“半小时前被摩托车撞了，当时说肚子疼，没想到人越来越没劲儿……”患者张某，男，38岁，体重70kg，既往体健。查体：意识模糊（GCS评分11分），皮肤湿冷，口唇发绀，指尖毛细血管再充盈时间＞3秒；血压78/45mmHg（入院时），心率132次/分，呼吸28次/分，体温35.8℃；腹膨隆，左上腹压痛（++），反跳痛（+），移动性浊音阳性；血常规提示血红蛋白72g/L（入院时），红细胞压积28%；床旁超声显示脾周液性暗区，考虑脾破裂伴腹腔内出血。“立即开通两条静脉通路！配血！联系外科急会诊！”值班医生的指令像鼓点，我们迅速行动：一条通路输注复方氯化钠快速扩容，另一条准备输注浓缩红细胞。从患者被抬进抢救室到开始输血，只用了8分钟——这8分钟，是我们和死神抢来的“黄金时间”。03护理评估护理评估面对失血性休克患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要为后续治疗提供全面依据。结合张某的案例，我将从以下四方面展开：病史与出血来源评估首先要快速追问病史：“哪里受伤了？出血多久了？有没有呕血、黑便或阴道出血？”张某的外伤史明确，但部分患者可能隐匿出血（如消化道溃疡、宫外孕），需格外警惕。我们通过触诊（腹部压痛部位）、辅助检查（超声、CT）锁定了脾破裂这一出血源，为手术止血提供了方向。循环状态评估这是评估的核心。血压、心率、尿量是“三巨头”：张某入院时血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，已符合休克代偿期向抑制期过渡的表现；留置导尿后前1小时尿量仅15ml（正常＞0.5ml/kgh），提示肾灌注严重不足。此外，皮肤温度（湿冷）、意识状态（模糊）、毛细血管再充盈时间（＞3秒）都是组织灌注不足的“信号灯”。实验室指标评估血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）是反映失血程度的关键：张某Hb72g/L（正常男性120-160g/L），提示中度失血（失血量约1500-2000ml）；但需注意，急性失血早期血液未稀释时，Hb可能暂时正常，需动态监测。此外，血气分析显示乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示无氧代谢增加，组织缺氧；凝血功能（PT、APTT）正常，暂未出现DIC倾向。心理与社会评估患者意识模糊时，家属的情绪管理同样重要。张某的妻子全程颤抖着重复“会不会死”，我们一边快速操作，一边简短告知：“我们正在止血，现在需要您签字同意手术。”稳定家属情绪能避免其干扰抢救，也为后续沟通打下基础。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为张某确定了以下5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：有效循环血容量不足：与脾破裂致腹腔内出血有关（首要问题，直接危及生命）。组织灌注无效（全身）：与失血导致心、脑、肾等器官血流减少有关（需贯穿整个抢救过程）。潜在并发症：低体温、凝血功能障碍、多器官功能衰竭：与大量失血、快速输注冷液体有关（需提前预防）。疼痛：与腹部创伤及组织缺血有关（影响患者配合度）。焦虑/恐惧（家属）：与病情危重及环境陌生有关（影响照护依从性）。这些诊断不是孤立的，比如“有效循环血容量不足”会直接导致“组织灌注无效”，而“低体温”又会加重凝血功能障碍，形成恶性循环。护理时需动态调整，抓住主要矛盾。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1小时黄金期”“24小时稳定期”“72小时康复期”的分阶段目标，并匹配具体措施。1小时黄金期目标：快速扩容，控制出血目标：30分钟内血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kgh，为手术创造条件。措施：液体复苏：遵循“晶胶结合”原则，先快速输注等渗晶体液（复方氯化钠）1000-2000ml（张某30分钟内输入1500ml），后补充胶体液（羟乙基淀粉）500ml，维持胶体渗透压。注意：大量输注晶体液可能导致组织水肿，需监测CVP（中心静脉压），目标8-12cmH₂O（张某CVP从4cmH₂O升至8cmH₂O）。输血管理：严格执行“三查八对”，温输血制品（库存血温度低，快速输注易致低体温），张某输注浓缩红细胞4U、血浆200ml，输血过程中密切观察有无溶血反应（如寒战、血尿）。1小时黄金期目标：快速扩容，控制出血止血准备：配合医生完成术前准备（备皮、导尿、交叉配血），同时持续按压腹部减少活动（避免加重出血）。24小时稳定期目标：维持灌注，预防并发症目标：24小时内Hb≥90g/L，乳酸＜2mmol/L，各器官功能指标（如血肌酐、胆红素）正常。措施：循环监测：每15分钟记录血压、心率、CVP，张某术后6小时内血压波动在105-115/65-75mmHg，心率90-100次/分，提示循环稳定。体温管理：使用保温毯（设定37℃），输注液体加温（37℃），张某体温从35.8℃升至36.5℃（低体温会抑制凝血酶活性，增加出血风险）。镇痛镇静：遵医嘱予哌替啶50mg肌注，疼痛评分从7分（数字评分法）降至3分，避免疼痛诱发应激性出血。72小时康复期目标：促进恢复，指导功能锻炼目标：72小时内患者可床上活动，胃肠功能恢复（排气、排便），无深静脉血栓等并发症。措施：早期活动：术后24小时协助床上翻身，36小时坐起，48小时床边站立（需评估伤口疼痛及血压），预防压疮和深静脉血栓。营养支持：肛门排气后予流质饮食（米汤、鱼汤），逐渐过渡到半流质（粥、软面条），张某术后第3天已能进食少量米饭。心理护理：和患者聊他的工作（货车司机）、家庭（女儿上小学），鼓励他“养好身体才能送女儿上学”，帮助建立康复信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理失血性休克的并发症像“影子”，稍有疏忽就会乘虚而入。结合张某的情况，我们重点关注了以下3类：低体温与凝血功能障碍大量输注冷液体（库存血温度4℃）会导致体温下降，而体温每降低1℃，凝血酶活性下降10%。张某术后6小时体温35.2℃（低体温），我们立即使用暖风机（距离1米）、加盖毛毯，同时将后续输注的液体经加温器（37℃）输入，2小时后体温回升至36.1℃，复查凝血功能（PT14秒，正常11-13秒）基本正常。急性肾损伤（AKI）肾是对缺血最敏感的器官之一。张某术后前2小时尿量仅25ml/h（＜0.5ml/kgh），我们遵医嘱予呋塞米20mg静推，同时监测血肌酐（从180μmol/L降至120μmol/L），3小时后尿量增至40ml/h，提示肾灌注改善。腹腔感染脾切除术后易并发腹腔感染。我们每天观察腹腔引流液的量、色、质（张某术后第1天引流出淡红色液体200ml，第2天转为淡黄色50ml），定期换药时严格无菌操作，术后第3天复查白细胞10.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），C反应蛋白35mg/L（正常＜10mg/L），予头孢呋辛抗感染，5天后指标恢复正常。07健康教育健康教育抢救成功不是终点，帮助患者回归正常生活才是目标。我们针对张某的情况，制定了“出院前-出院1周-出院1月”的分层教育计划：出院前（术后5天）活动指导：3个月内避免剧烈运动（如搬运重物、跑步），可散步（每日2次，每次10分钟）；伤口未完全愈合前（约14天）避免沾水，如有红肿、渗液及时就诊。饮食指导：继续清淡饮食，避免辛辣、油腻（如火锅、炸鸡），多吃含铁食物（瘦肉、菠菜），促进血红蛋白恢复（张某Hb出院时98g/L）。复查计划：术后2周复查血常规、腹部超声，1个月复查肝肾功能。出院1周（电话随访）张某反馈“伤口偶尔隐痛，食欲一般”，我们指导：“隐痛是正常现象，可用热毛巾敷10分钟；食欲差可少量多餐，每天吃5-6顿，每顿半碗饭。”同时提醒监测血压（目标120/80mmHg左右），如有头晕、乏力及时就医。出院1月（门诊复查）张某Hb升至115g/L，超声显示腹腔无积液，已能正常上班（开短途货车）。我们叮嘱：“虽然恢复不错，但前3个月还是要避免急刹车、颠簸，防止腹部受压；如果出现黑便、腹痛，立刻来医院——这可能是消化道应激性溃疡的信号。”08总结总结回想起张某从抢救室被推出时，他妻子握着我的手说：“谢谢你们，他刚才还说‘护士的手真暖’。”这句话让我更深刻地理解：失血性休克的护理，不仅是“快速补液、监测指标”的技术活，更是“传递