详细规范问诊制度

PAGE详细规范问诊制度一、总则（一）目的为了提高医疗服务质量，保障患者安全，规范问诊行为，确保医生全面、准确地了解患者病情，制定本详细规范问诊制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有临床科室的医生在对患者进行诊断和治疗过程中的问诊工作。（三）基本原则1.以患者为中心原则：问诊过程中充分关注患者的需求和感受，尊重患者的知情权和隐私权。2.全面准确原则：医生应通过系统、细致的询问，全面掌握患者的病史、症状、体征等信息，为准确诊断和合理治疗提供依据。3.及时反馈原则：在问诊过程中，适时向患者反馈问诊进展和初步诊断思路，增强患者对医疗过程的理解和信任。二、问诊前准备（一）医生自身准备1.仪表端庄，态度和蔼，营造良好的沟通氛围。2.熟悉患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等，对可能影响病情的因素有初步了解。3.调整好心态，集中注意力，避免在问诊过程中受到外界干扰。（二）环境准备1.选择安静、舒适、光线充足的问诊场所，减少外界噪音和干扰。2.确保问诊室的设施齐全、功能完好，便于医生记录和患者休息。（三）物品准备1.准备好问诊所需的文具，如病历本、笔等，确保书写清晰、准确。2.如有需要，可准备一些辅助工具，如听诊器、血压计等，以便在问诊过程中进行必要的检查。三、问诊内容（一）一般项目包括患者的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、联系方式等。这些信息有助于医生了解患者的基本背景，对某些疾病的发生可能提供线索。（二）主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。主诉应简明扼要，通常用一两句话加以概括，并注明自发生到就诊的时间。例如：“反复上腹痛3年，加重1周”。（三）现病史1.起病情况与患病的时间：询问起病的缓急，患病的具体时间，有助于判断疾病的发展过程和可能的病因。2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。例如，对于胸痛患者，要询问胸痛的具体部位（如左侧胸部、胸骨后等）、疼痛的性质（如刺痛、闷痛、压榨性痛等）、持续时间（几分钟、几小时等）、是否放射至其他部位等。3.病因与诱因：了解可能导致疾病发生的原因和诱发因素，如患者是否有长期吸烟史、近期是否遭受精神刺激等。4.病情的发展与演变：询问疾病从起病到就诊前的病情变化过程，如症状是否加重、有无新的症状出现等。5.伴随症状：了解与主要症状同时出现的其他症状，这些伴随症状往往对明确诊断具有重要意义。例如，发热患者是否伴有寒战、咳嗽、咳痰等。6.诊治经过：询问患者之前是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查，诊断结果如何，接受过何种治疗，治疗效果怎样等。7.病程中的一般情况：询问患者患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等，这些情况可以反映患者的整体健康状况和病情对身体的影响。（四）既往史患者过去的健康和疾病情况，包括既往患过的疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。例如，询问患者是否患过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否有药物过敏史等。（五）个人史1.社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2.职业及工作条件：了解患者的职业，以及工作环境中是否存在可能导致疾病的因素，如长期接触粉尘、化学毒物等。3.习惯与嗜好：询问患者的吸烟、饮酒、饮食习惯等，这些习惯可能与某些疾病的发生相关。4.冶游史：了解患者是否有婚外性行为、嫖娼、吸毒等情况，对于某些性传播疾病的诊断有重要意义。（六）月经史女性患者应询问月经史，包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、月经量、月经颜色、有无痛经及白带情况等。记录格式为：初潮年龄（岁）末次月经日期（或绝经年龄），如145/2830天，量中，色红，无痛经。（七）婚育史已婚患者应询问婚育史，包括结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、妊娠与生育次数及年龄、有无流产、早产、难产、死产、手术产、产后出血或感染等。（八）家族史询问患者家族中是否有类似疾病、遗传性疾病、传染病等患者。例如，家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等遗传性疾病的患者，是否有结核、肝炎等传染病患者。四、问诊方法与技巧（一）倾听技巧1.集中注意力，认真倾听患者的叙述，不打断患者，让患者充分表达自己的感受和想法。2.用眼神、点头等方式给予患者回应，让患者感受到医生的关注。（二）提问技巧1.采用开放式提问和封闭式提问相结合的方式。开放式提问可以让患者更自由地表达自己的情况，如“您最近身体有哪些不舒服？”封闭式提问则用于获取特定的信息，如“您是否有发热？”2.提问要清晰、简洁、易懂，避免使用过于专业或生僻的词汇。3.避免诱导性提问，即避免暗示患者某种答案，以免影响问诊结果的真实性。（三）引导技巧1.当患者叙述过于冗长或偏离主题时，医生要巧妙地引导患者回到主题，如“您刚才提到了很多方面，我们先重点谈谈您最主要的症状吧。”2.对于患者不理解的问题，医生要用通俗易懂的语言进行解释，引导患者正确回答问题。（四）反馈技巧1.在问诊过程中，适时向患者反馈所获取的信息，如“您说的这些情况我已经了解了，非常感谢您的配合。”2.对于患者的疑问和担忧，要及时给予解答和安慰，如“您不用担心，根据您目前的情况，我们会进一步检查和诊断，制定合适的治疗方案。”五、问诊记录（一）记录格式采用统一的病历书写格式，将问诊内容详细、准确地记录在病历本上。记录应字迹工整、清晰，避免涂改。（二）记录要求1.按照问诊内容的顺序依次记录，确保各项信息完整无缺。2.对于患者的回答，要如实记录，不得主观臆断或篡改。3.记录中如有重要信息或关键内容，可适当进行标注或强调。六、问诊质量控制（一）定期培训1.组织医生参加问诊相关知识和技能的培训，包括问诊的基本原则、方法、技巧等，提高医生的问诊水平。2.邀请专家进行讲座和案例分析，分享问诊经验和心得，拓宽医生的视野。（二）病例讨论1.定期开展病例讨论活动，选取典型病例，组织医生对问诊过程和诊断结果进行分析和讨论。2.通过病例讨论，发现问诊中存在的问题，总结经验教训，不断改进问诊工作。（三）质量检查1.定期对医生的问诊记录进行质量检查，检查内容包括问诊的完整性、准确性、规范性等。2.对于存在问题的问诊记录，及时反馈给医生，并要求其进行整改。（四）患者满意度调查1.定期开展患者满意度调查，了解患者对问诊过程的评价和意见。2.根据患者满意度调查结果，分析问诊工作中存在的不足，采取针对性措施加以改进。七分组问诊制度（一）分组原则根据医院科室设置、医生专业特长、患者流量等因素，将医生合理分组。每组医生应具备不同层次的专业知识和技能，以满足不同患者的问诊需求。例如，可分为普通内科组、心血管内科组、呼吸内科组等，每组配备一名经验丰富的组长。（二）分组职责1.组长职责负责组织和协调本组成员的问诊工作，制定问诊计划和流程。对本组成员的问诊质量进行监督和指导，及时发现问题并给予纠正。定期组织小组内部的业务学习和交流活动，提高小组成员的问诊水平。负责与其他小组进行沟通和协作，确保患者得到全面、及时的诊断和治疗。2.组员职责按照小组制定的问诊计划和流程，认真开展问诊工作，确保问诊内容完整、准确。积极参与小组内部的业务学习和交流活动，不断提高自身的问诊能力。及时向组长反馈问诊过程中遇到的问题和困难，协助组长做好小组工作。(三)分组流程1.医院根据实际情况确定分组方案，明确各小组的成员构成和职责范围。2.组织各小组医生进行培训，使其熟悉分组问诊制度的各项要求和流程。3.在日常工作中，严格按照分组方案开展问诊工作，确保患者能够得到专业、规范的问诊服务。（四）分组调整1.定期对分组情况进行评估，根据医院业务发展、医生人员变动等因素，适时调整分