规范医疗机构运行制度

PAGE规范医疗机构运行制度一、总则（一）目的为加强医疗机构管理，规范医疗机构运行行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进医疗机构健康、可持续发展，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构及其全体工作人员，包括临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生的法律法规、规章和规范性文件，以及相关行业标准和规范，确保医疗机构运行合法合规。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，加强医疗质量控制，持续改进医疗服务质量。3.患者至上原则：以患者为中心，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，提供优质、高效、便捷的医疗服务，满足患者合理需求。4.科学管理原则：运用现代科学管理方法和手段，优化医疗机构内部管理流程，提高管理效率和决策科学性。5.持续改进原则：不断总结经验，查找问题，持续完善医疗机构运行制度和管理措施，推动医疗机构持续发展。二、医疗机构设置与登记（一）设置审批1.医疗机构的设置应符合当地卫生健康行政部门制定的区域卫生规划和医疗机构设置规划。2.申请设置医疗机构，应按照规定向当地卫生健康行政部门提交相关材料，包括可行性研究报告、选址报告和建筑设计平面图等。3.卫生健康行政部门对申请材料进行审核，组织现场考察，符合条件的予以批准，并发放《设置医疗机构批准书》。（二）执业登记1.医疗机构在取得《设置医疗机构批准书》后，应按照规定向登记机关申请执业登记。2.申请执业登记需提交医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件，房屋产权证明或者使用证明，验资证明、资产评估报告，规章制度，医疗机构用房平面图、科室分布图、床位设置平面图，申请科室的仪器设备清单，卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件等材料。3.登记机关对申请材料进行审核，实地考察，符合条件的予以登记，发给《医疗机构执业许可证》，并注明诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记事项。（三）变更与校验1.医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）等登记事项，应向原登记机关申请办理变更登记。2.医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验。登记机关对医疗机构的校验申请进行审查，必要时可进行现场检查。经校验合格的，予以校验；校验不合格的，登记机关可根据情况，给予1至6个月的暂缓校验期。暂缓校验期内，医疗机构不得发布医疗服务信息和广告；未设床位的医疗机构不得执业；设床位的医疗机构应当停止住院诊疗业务。暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。三、人员管理（一）人员资质与聘用1.医疗机构从事医疗、预防、保健、药学、护理等工作的人员，应具备相应的专业技术资格证书和执业证书，并按照规定注册。2.医疗机构应按照国家有关规定，制定人员聘用制度，明确聘用条件、程序和期限等。聘用人员应签订劳动合同，明确双方权利义务。3.医疗机构不得聘用未取得相应资质证书或者未经注册的人员从事医疗卫生技术工作。（二）人员培训与考核1.医疗机构应制定人员培训计划，定期组织工作人员参加业务培训和继续医学教育，提高业务水平和综合素质。2.建立人员考核制度，对工作人员的业务能力、工作业绩、职业道德等进行定期考核。考核结果作为人员晋升、聘任、奖励、处罚的依据。3.对考核不合格的人员，应进行离岗培训、补考等处理；连续两次考核不合格的，予以辞退或者解聘。（三）人员职业道德与纪律1.医疗机构工作人员应遵守职业道德规范，爱岗敬业，诚实守信，服务患者，奉献社会。2.严格遵守医疗服务规范和操作规程，不得收受患者及其家属的红包、回扣等不正当利益，不得违规开展医疗服务活动。3.保守患者隐私，不得泄露患者个人信息和医疗秘密。四、医疗质量管理（一）质量管理组织与职责1.医疗机构应建立健全质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、科室质量管理小组等。2.医疗质量管理委员会负责制定医疗机构质量方针、目标和质量管理制度，定期召开会议，研究解决医疗质量问题。3.科室质量管理小组负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进工作，定期开展质量自查自纠活动。（二）医疗质量控制指标与监测1.制定医疗质量控制指标体系，包括医疗安全、医疗质量、医疗效率等方面的指标。2.建立医疗质量监测系统，对医疗质量指标进行定期收集、分析和反馈。及时发现医疗质量问题，采取有效措施进行整改。3.定期开展医疗质量评价工作，对医疗机构整体医疗质量和各科室医疗质量进行评价，评价结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。（三）医疗风险防范与处理1.建立医疗风险管理制度，加强医疗风险管理，识别、评估和控制医疗风险。2.完善医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。发生医疗纠纷时，应积极与患者沟通，查明原因，采取有效措施解决问题，避免矛盾激化。3.加强医疗安全管理，落实医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，确保医疗安全。五、医疗技术管理（一）医疗技术分类与分级管理1.按照国家卫生健康委制定的《医疗技术临床应用管理办法》，对医疗技术进行分类和分级管理。2.医疗机构开展的医疗技术应与其功能任务相适应，不得开展超出其诊疗科目登记范围和技术能力的医疗技术。3.对限制类技术，应按照规定向卫生健康行政部门备案，并严格遵守相关管理规范。（二）新技术、新项目准入管理1.医疗机构开展新技术、新项目，应进行充分的可行性论证和风险评估。2.新技术、新项目准入申请应提交相关材料，包括技术介绍、开展计划、人员资质、设备条件、质量控制措施等。3.经医疗机构内部审批通过后，报卫生健康行政部门备案。开展过程中应严格按照相关规范进行操作，做好质量跟踪和效果评价。（三）医疗技术临床应用监督管理1.建立医疗技术临床应用监测制度，对医疗技术临床应用情况进行动态监测。2.定期对医疗技术临床应用质量进行评估，发现问题及时整改。3.对违规开展医疗技术临床应用的行为，依法依规进行严肃处理。六、药品与医疗器械管理（一）药品管理1.医疗机构应按照《药品管理法》等法律法规的要求，建立健全药品管理制度。2.规范药品采购渠道，从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业采购药品。3.加强药品验收、储存、养护、调配等环节管理，确保药品质量安全。4.严格执行药品处方管理制度，规范医师处方行为，加强处方审核和点评，促进合理用药。（二）医疗器械管理1.医疗机构应建立医疗器械管理制度，加强医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等全过程管理。2.采购医疗器械应从具有合法资质的生产企业、经营企业购进，并索取相关资质证明文件。3.按照规定对医疗器械进行定期检查、校准和维护，确保其性能完好。4.对一次性使用的医疗器械，应严格按照规定销毁，防止重复使用。（三）药品与医疗器械不良反应监测1.建立药品与医疗器械不良反应监测制度，指定专人负责监测工作。2.医务人员发现药品与医疗器械不良反应时，应及时报告，并按照规定进行调查、分析和处理。3.定期对药品与医疗器械不良反应监测数据进行汇总、分析和上报，为药品与医疗器械的安全性评价提供依据。七、医疗安全管理（一）医疗安全核心制度落实1.严格执行首诊负责制度，对首诊患者应认真检查、诊断，及时治疗，不得推诿、延误。2.落实三级查房制度，上级医师应按时查房，对下级医师的诊疗工作进行指导和监督。3.规范会诊制度，确保患者得到及时、有效的会诊服务。4.认真组织疑难病例讨论和死亡病例讨论，提高医疗质量和诊疗水平。（二）医院感染管理1.建立医院感染管理组织，制定医院感染管理制度和防控措施。2.加强医院感染监测，对医院感染病例进行及时报告、调查和分析。3.严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等，防止医院感染的发生和传播。4.加强医务人员医院感染防控知识培训，提高防控意识和技能。（三）医疗废物管理1.按照《医疗废物管理条例》等规定，建立医疗废物管理制度。2.对医疗废物进行分类收集、暂存和转运，确保医疗废物得到安全处置。3.医疗废物暂存点应符合相关要求，定期进行清洁和消毒。4.加强对医疗废物管理人员的培训，提高其业务水平和安全意识。八、财务管理（一）财务管理制度1.医疗机构应建立健全财务管理制度，规范财务行为，加强财务管理。2.严格执行国家财务法规和会计制度，依法进行会计核算，确保财务信息真实、准确、完整。3.制定财务预算管理制度，合理编制年度预算，并严格执行预算。（二）收费管理1.按照物价部门规定的收费项目和标准进行收费，不得擅自提高收费标准或设立收费项目。2.建立收费公示制度，在显著位置公示收费项目、标准、依据等信息。3.加强收费票据管理，规范收费票据的开具、使用和核销。（三）成本核算与控制1.开展成本核算工作，对医疗机构的医疗服务成本进行核算和分析。2.采取有效措施控制成本，降低医疗服务成本，提高经济效益。3.定期进行财务分析，为医疗机构决策提供依据。九、信息管理（一）信息系统建设与管理1.建立完善的医疗机构信息系统，涵盖医疗、管理、财务等各个方面。2.加强信息系统的安全管理，采取数据加密、访问控制、防火墙等技术手段，保障信息安全。3.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。（二）医疗信息管理1.规范医疗信息的采集、录入、存储、传输和使用流程，确保医疗信息的准确性和完整性。2.加强电子