肺移植术后感染防控指南(2025年版)

肺移植术后感染防控指南(2025年版)肺移植术后感染是影响受者生存质量及长期预后的关键因素，其发生与免疫抑制状态、手术创伤、气道解剖改变及环境暴露等多重因素相关。结合近年临床研究进展及循证医学证据，现从风险评估、全程防控、精准干预及管理优化四方面系统阐述术后感染防控策略。一、术前风险分层与干预准备术前感染风险评估需涵盖供体与受体双向维度。供体方面，需严格筛查潜在感染源：供体胸部影像学若提示浸润影、实变或空洞，需行支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌、真菌及分枝杆菌培养，同时检测巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、呼吸道合胞病毒（RSV）等病毒DNA/RNA；供体血清降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL或C反应蛋白（CRP）＞50mg/L时，需警惕隐匿性感染，必要时延迟使用或调整供肺保存液抗生素方案（如添加万古霉素15mg/kg或头孢哌酮舒巴坦2g）。受体评估重点关注基础感染灶与免疫储备：①结构性肺病（如支气管扩张、囊性纤维化）患者需术前3周完成痰培养及药敏，针对性使用吸入性抗生素（如妥布霉素雾化300mgbid）控制气道定植菌；②鼻窦炎患者需行鼻窦CT及分泌物培养，中重度患者建议术前1周完成鼻窦冲洗或手术干预；③牙周病患者需口腔科评估，牙周指数＞3分者需完成洁治及抗生素治疗（阿莫西林克拉维酸钾500mgtid×7d）；④免疫功能检测应包括T细胞亚群（CD4+T细胞＜200个/μL提示严重免疫缺陷）、血清免疫球蛋白（IgG＜5g/L需补充丙种球蛋白）及中性粒细胞功能（氧化爆发试验异常者需警惕机会性感染）。术前干预需完成疫苗接种优化：灭活疫苗（如23价肺炎球菌多糖疫苗、流感疫苗）应在术前4周完成接种；减毒活疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗）禁用于免疫抑制患者；乙肝表面抗体阴性者需接种重组乙肝疫苗（0、1、6月方案），并监测抗体滴度（目标＞100mIU/mL）。此外，需对患者及照护者进行感染防控教育，内容包括手卫生（七步洗手法，接触口鼻前必洗）、环境管理（避免接触宠物排泄物、霉变物品，室内湿度控制40%-60%）及症状识别（发热＞37.5℃、痰量增加＞50%或性状改变、呼吸困难加重需24小时内就诊）。二、围手术期感染防控关键措施术中无菌操作需达到“三级防护”标准：①手术室环境：使用千级层流系统，术前1小时启动，保持正压（＞5Pa），手术间人员限制≤8人，减少开门次数（每小时≤2次）；②器械与耗材：植入物（如吻合器）需采用低温等离子灭菌，备用器械需经双人核对灭菌有效期；③术者操作：手术团队需穿戴无菌手术衣（防渗透型）、双层手套（外层为抗菌涂层），接触供肺前更换外层手套，吻合过程中避免供肺接触非无菌区域。供肺保护是预防原发性移植物功能障碍（PGD）相关感染的核心：保存液推荐使用含抗生素的HTK液（头孢他啶2g+两性霉素B50mg/L），冷缺血时间控制＜6小时；再灌注前经肺动脉灌注前列腺素E1（50ng/kg/min）改善微循环，同时经气道注入布地奈德1mg减轻炎症反应。术后24小时内持续监测气道压力（平台压＜25cmH₂O），避免过度通气导致的气道黏膜损伤。术后24-72小时为感染高危期，需重点关注：①气管插管管理：采用密闭式吸痰系统，每4小时评估拔管指征（氧合指数＞300，自主呼吸试验成功），插管超过48小时者需行BALF培养（定量培养＞10⁴CFU/mL提示感染）；②中心静脉导管：选择锁骨下静脉置管（感染风险低于股静脉），每日评估必要性，72小时后无使用指征应拔除，拔管时需做导管尖端培养；③镇痛方案：优先选择区域阻滞（如椎旁神经阻滞），减少阿片类药物使用（吗啡用量＞0.1mg/kg/d会抑制咳嗽反射）。三、术后分阶段感染监测与精准干预早期（术后0-30天）：细菌感染为主，重点防控耐药菌此阶段感染源多为院内定植菌（如鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）及气道原发病灶复燃。监测指标包括：每日监测PCT（＞0.25ng/mL提示细菌感染）、痰培养（连续2次同一种细菌≥10⁵CFU/mL可确诊），胸部CT每3-5天复查（磨玻璃影进展＞25%需警惕感染）。干预原则：①经验性抗感染：根据术前定植菌及当地耐药谱选择药物，如存在铜绿假单胞菌定植，首选头孢他啶阿维巴坦（2.5gq8h）联合阿米卡星（15mg/kgqd）；②目标治疗：获得药敏结果后48小时内降阶梯，疗程7-10天（血流感染延长至14天）；③耐药菌防控：严格接触隔离（穿隔离衣、戴手套），环境消毒使用含氯制剂（1000mg/L），每日2次。中期（1-6个月）：病毒与真菌协同致病，关注免疫平衡CMV感染是此期主要病毒威胁（尤其是D+/R-受者，感染风险＞70%），需每周监测CMVDNA载量（PCR法，阈值＞500IU/mL启动治疗）。预防方案：D+/R-受者术后前3个月口服缬更昔洛韦900mgbid，之后调整为qd至术后6个月；R+受者监测DNA载量，仅当＞10⁴IU/mL时治疗（更昔洛韦5mg/kgq12h，持续至载量＜500IU/mL后2周）。EBV感染需监测EBVDNA（＞10³拷贝/mL），同时关注淋巴细胞计数（CD20+细胞＞500个/μL需警惕PTLD）。真菌感染以曲霉（占60%）和肺孢子菌（占30%）为主。曲霉高危人群（术前支气管扩张、术后使用激素＞0.5mg/kg/d）需口服伏立康唑（首日6mg/kgq12h，之后4mg/kgbid）预防至术后3个月，监测血药浓度（目标1-5.5μg/mL）；G试验（＞100pg/mL）或GM试验（＞0.5）阳性时，即使无临床症状也需启动治疗（延长伏立康唑疗程至6周）。肺孢子菌预防采用复方新诺明（TMP80mg/SMX400mg，每周3次），过敏者换用氨苯砜（100mgqd）联合阿托伐醌（750mgbid）。晚期（＞6个月）：社区获得性感染与慢性排斥相关感染此阶段感染多由流感病毒、肺炎链球菌及非结核分枝杆菌（NTM）引起。流感季节前需接种灭活流感疫苗（每年1次），肺炎链球菌疫苗每5年加强1次。NTM感染多见于结构性肺病患者（如支气管扩张），痰抗酸染色阳性或培养阳性（需2次以上）时，需行菌种鉴定（如鸟胞内分枝杆菌首选克拉霉素+乙胺丁醇+利福布汀）。慢性排斥（BOS）患者因气道黏液清除障碍，感染频率增加3-5倍，需加强气道管理（高频振荡排痰bid，吸入高渗盐水4mLtid），同时调整免疫抑制剂（他克莫司浓度维持5-8ng/mL，减少激素用量至≤5mg/d）。四、免疫抑制剂与抗感染治疗的协同管理免疫抑制方案需动态调整，目标是在控制排斥反应（肺功能FEV1下降＜10%）的同时降低感染风险。他克莫司谷浓度术后1个月内维持8-10ng/mL，1-3个月降至6-8ng/mL，3个月后5-7ng/mL；霉酚酸酯剂量根据血药浓度（AUC30-45mg·h/L）调整，避免白细胞＜3×10⁹/L（需减药或换用硫唑嘌呤50mgqd）。发生感染时：①轻度感染（无全身症状）：维持原方案，加用针对性抗感染药物；②中度感染（发热＞38.5℃或氧合下降）：他克莫司浓度降至目标下限（4-6ng/mL），霉酚酸酯减50%；③重度感染（脓毒症或呼吸衰竭）：暂停霉酚酸酯，他克莫司减至3-5ng/mL，必要时使用丙种球蛋白（0.4g/kgqd×5d）增强免疫力。抗感染药物与免疫抑制剂的相互作用需重点关注：伏立康唑可显著升高他克莫司浓度（需监测浓度，必要时减他克莫司剂量50%）；利福平会降低他克莫司浓度（需增加他克莫司剂量2-3倍）；复方新诺明可能加重骨髓抑制（需监测白细胞，＜2×10⁹/L时停药）。临床药师需参与制定个体化方案，每2周评估药物浓度及不良反应。五、多学科协作与长期随访体系感染防控需建立“移植团队-感染科-微生物室-患者”四位一体管理模式。移植团队负责制定免疫抑制方案及手术相关感染预防；感染科医生每日参与查房，指导病原体检测（如BALF宏基因组测序mNGS）及抗感染方案调整；微生物室需在6小时内报告快速检测结果（如PCT、G试验），24小时内出具培养初步报告，48小时内完成药敏试验；患者随访采用电子健康档案（EHR），记录每次感染事件（病原体、治疗方案、转归），术后前6个月每月随访（肺功能、影像学、血药浓度），6个月后每3个月随访，每年进行1次全面感染风险评估（包括鼻窦CT、口腔检查、NTM筛查）。患者教育需贯穿全程，通过图文手册、视频教程及面对面指导强化以下内容：①手卫生：接触公共物品后、餐前、咳嗽/打喷嚏后必须洗手（使用含酒精洗手液或流动水+肥皂）；②环境控制：避免接触粉尘（如扫床时戴口罩）、潮湿环境（如浴室每周用84消毒液擦拭）、活禽/宠物（禁止饲养，接触后立即洗手）；③症状监测：记录每日体温、痰量（正常＜30mL/d）及性状（黄色/绿色痰提示细菌感染），出现异常及时就诊；④用药依从性：免疫抑制剂需固