肠套叠诊疗指南(2025年版)

肠套叠诊疗指南(2025年版)肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，导致肠内容物通过障碍的急腹症，可发生于各年龄段，但以婴幼儿最为常见（占儿童急腹症首位），成人发病率约占全部肠套叠的5%-15%，且多为继发性。2025年版诊疗建议基于循证医学证据与临床实践优化，重点关注早期识别、精准评估与个体化治疗，以下从核心环节展开阐述。一、流行病学特征与高危因素儿童肠套叠好发于4-10月龄（占60%以上），男女比例约1.5-2:1，春秋季发病率略高（可能与病毒感染相关，如轮状病毒、腺病毒）。约90%儿童病例为原发性，无明确器质性病变，可能与肠壁神经发育不成熟、蠕动节律紊乱、回盲部解剖特点（婴儿回盲瓣过度松弛）相关。成人肠套叠中继发性占比超80%，常见病因包括肠道肿瘤（小肠间质瘤、腺癌、淋巴瘤，结直肠息肉或癌）、Meckel憩室、肠壁血肿（如抗凝治疗相关）、术后粘连、寄生虫感染（如蛔虫）及功能性疾病（如肠易激综合征）。其中，小肠套叠多由良性病变（如脂肪瘤、息肉）引起，结肠套叠恶性肿瘤占比可达50%以上（尤其>50岁患者）。二、临床表现与分型（一）儿童肠套叠典型表现为“三联征”：阵发性哭闹（腹痛）、血便、腹部包块，但仅约60%病例同时出现。1.腹痛：因婴幼儿无法表述，常表现为突然发作的剧烈哭闹、屈膝缩腹、面色苍白，持续10-20分钟后缓解（安静或嗜睡），间隔10-30分钟反复发作，随病情进展间隔缩短、疼痛加剧。2.呕吐：早期为胃内容物，后转为胆汁样，晚期可呕出粪样物（提示完全性肠梗阻）。3.血便：多在发病6-12小时后出现，为果酱样便（肠黏膜缺血坏死渗出与肠液混合），约30%病例首诊时无血便（尤其病程<6小时）。4.腹部体征：右下腹“空虚感”（回盲部套入结肠后原位置空虚），右上腹或脐周可触及腊肠样包块（光滑、可活动、有压痛），晚期因腹胀明显包块触诊困难。5.全身表现：早期无发热，随肠缺血加重出现精神萎靡、脱水（皮肤弹性差、前囟凹陷）、电解质紊乱，严重者休克（心率增快、血压下降、四肢湿冷）。（二）成人肠套叠临床表现多不典型，呈慢性或间歇性发作，约1/3为急性起病。主要症状为：-反复发作的腹痛（70%-90%），多为隐痛或绞痛，与体位改变相关；-恶心、呕吐（50%-70%），程度较轻；-腹部包块（40%-60%），可自行缩小或消失（提示部分性套叠）；-血便或黑便（20%-30%），多见于结肠套叠；-慢性病例可伴体重下降、贫血（肿瘤相关）。三、辅助检查与诊断标准（一）首选检查：超声（US）儿童肠套叠推荐经腹超声作为一线检查（敏感性98%-100%，特异性95%-99%）。典型声像为横切面“同心圆征”（外层低回声为套鞘，内层高回声为套入部肠壁，中心无回声为肠腔）或纵切面“套筒征”。需同时评估：-套叠长度（>7cm提示复位难度增加）；-套入部血流（彩色多普勒显示血流信号提示肠壁存活，无血流或血流减少需警惕坏死）；-腹腔积液（>20mm提示肠缺血或穿孔风险）。（二）次选检查：X线与CT立位腹部平片对儿童肠套叠诊断价值有限（仅50%显示肠梗阻征象），但可用于排除游离气体（提示肠穿孔）。成人肠套叠推荐全腹增强CT（敏感性90%-95%），可明确：-套叠部位（小肠-小肠、小肠-结肠、结肠-结肠）；-套头结构（脂肪密度提示脂肪瘤，软组织肿块提示肿瘤，钙化提示畸胎瘤）；-肠壁增厚（>3mm）、强化减弱（提示缺血）；-腹腔淋巴结肿大或远处转移（提示恶性肿瘤）。（三）诊断性灌肠空气或水灌肠（需在超声或X线监视下）可作为诊断与治疗的联合手段，适用于无肠坏死征象的儿童病例。典型表现为钡剂或气体前端受阻，呈“杯口状”或“弹簧状”充盈缺损。（四）诊断标准1.儿童：阵发性哭闹/腹痛+呕吐+血便+腹部包块+超声“同心圆征”；2.成人：慢性腹痛+腹部包块+CT显示“靶征”（中心高密度肠腔，中间低密度肠壁，外层高密度套鞘）或“肾形征”（套叠肠管横断面）+排除其他急腹症（如阑尾炎、肠梗阻）。四、治疗策略与操作规范（一）儿童肠套叠：优先非手术复位1.适应症：病程<48小时，全身状况良好（无高热、脱水、休克），无腹膜炎体征（无腹肌紧张、反跳痛），超声提示套入部血流存在。2.禁忌证：病程>72小时，严重脱水/休克，腹膜刺激征阳性，血便量大（提示广泛肠坏死），超声显示套入部无血流或腹腔大量积液（>30mm）。3.复位方法-空气灌肠（首选）：设备为自动控制压力灌肠机，初始压力8-10kPa（60-75mmHg），逐步增加至12-16kPa（90-120mmHg），最大压力不超过16kPa（避免肠穿孔）。在X线或超声监视下，可见气体通过套叠段进入回肠（“结肠内气体突然充盈小肠”为成功标志），复位后患儿安静、腹部包块消失，6-8小时后排出黄色便（或原有血便减少）。-水压灌肠：适用于空气灌肠禁忌（如心肺功能不全）或失败病例，使用等渗盐水经肛管注入，压力控制同空气灌肠，超声监测下可见套入部回纳、肠腔液体流动。4.复位后处理-观察4-6小时：监测生命体征、腹部体征，复查超声确认无复发；-禁食2-4小时，逐步恢复喂养（从米汤、配方奶开始，避免高脂饮食）；-复发预防：约5%-10%病例24小时内复发，需告知家长观察哭闹、呕吐等症状，复发后可尝试再次灌肠（成功率约70%），但3次以上复发建议手术探查（排除器质性病变）。（二）成人肠套叠：以手术治疗为主成人肠套叠因70%-80%存在器质性病因，且易发生肠坏死（病程>48小时坏死率达30%），原则上需手术治疗。1.手术指征-急性完全性肠梗阻；-怀疑肠坏死（腹痛持续加重、发热、白细胞升高、CT提示肠壁强化消失）；-影像学提示恶性肿瘤可能（肿块直径>5cm、边界不清、淋巴结肿大）；-非手术治疗失败（如灌肠复位后24小时内复发）。2.手术方式选择-腹腔镜手术（首选）：适用于全身状况良好、无严重粘连或肠坏死的病例。术中先松解套叠（沿套叠方向轻柔挤压复位），避免暴力牵拉（防止肠破裂）；复位后仔细检查肠管（测量坏死长度，观察系膜血管搏动），若肠管存活（颜色红润、蠕动恢复、边缘渗血），则进一步探查病因（如切除Meckel憩室、肠息肉）；若为肿瘤（无论良恶性），需行根治性切除（包括肿瘤所在肠段及区域淋巴结）。-开腹手术：适用于肠坏死、腹腔感染严重或腹腔镜操作困难者。切除坏死肠段时需确保切缘无缺血（距坏死边缘至少5-10cm），若全身状况差（如休克），可暂行肠造瘘（二期吻合）。3.特殊类型处理-肿瘤相关性套叠：无论良恶性，均需完整切除肿瘤及所在肠段（小肠肿瘤切除范围为肿瘤两端各10-15cm，结肠肿瘤按D3原则清扫淋巴结）；-术后粘连性套叠：松解粘连后行肠排列术（如Noble术）预防复发；-Meckel憩室套叠：切除憩室（距回盲瓣>100cm者可行楔形切除，否则行肠段切除）。五、并发症识别与处理（一）肠坏死表现为持续剧烈腹痛、高热（>38.5℃）、腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛反跳痛）、血白细胞>15×10⁹/L、C反应蛋白>100mg/L，超声/CT显示肠壁增厚（>5mm）、无强化。需立即手术切除坏死肠段，术后予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）、营养支持（早期肠外营养，48小时后过渡至肠内营养）。（二）肠穿孔发生率约1%-3%（多见于灌肠压力过高或肠壁缺血时），表现为突发剧烈腹痛、腹胀加重、肝浊音界消失，X线显示膈下游离气体。需紧急手术，行穿孔修补或肠切除吻合，腹腔彻底冲洗（用温生理盐水100-200ml/kg），放置引流管。（三）感染性休克由肠坏死或穿孔引发，表现为血压下降（收缩压<90mmHg）、尿量减少（<0.5ml/kg·h）、乳酸升高（>2mmol/L）。处理原则：-液体复苏（首剂晶体液10-20ml/kg，30分钟内输入）；-血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg·min维持血压）；-控制感染（根据腹腔渗液培养调整抗生素）；-早期手术（休克纠正后6小时内）。六、随访与预后（一）儿童肠套叠-复位后1周内门诊随访：评估喂养情况、有无呕吐/腹痛复发；-1年内复发率约3%-5%，复发时需排除器质性病变（如息肉、憩室），可行全消化道造影或小肠镜检查；-无器质性病因者远期预后良好，不影响生长发育。（二）成人肠套叠-术后3个月复查全腹CT（评估吻合口愈合、有无肿瘤复发）；-结肠肿瘤患者需定期行肠镜检查（术后1年首次复查，之后每2-3年1次）；-良性病变（如脂肪瘤、息肉）术后每年随访超声或CT；-总体预后取决于病因，恶性肿瘤5年生存率为：小肠腺癌30%-40%，结肠腺癌根据分期（I期90%，IV期10%）。七、关键临床决策要点1.儿童肠套叠强调“时间窗”（48小时内复位成功率>90%，>72小时仅50%），需早期识别不典型病例（如无血便的婴儿持续哭闹）；2.成人肠套叠需“查因优先”，所有手术病例均应送病理检查（包括复位后的肠壁组织）；3.灌肠复位时需动态评估（超声监测血流、腹腔积液），