肥胖相关性心血管疾病诊疗指南(2025年版)

肥胖相关性心血管疾病诊疗指南(2025年版)肥胖相关性心血管疾病（Obesity-relatedCardiovascularDiseases,OACVD）是指肥胖作为主要或重要危险因素，直接或间接导致的心血管结构或功能异常，涵盖高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭（心衰）、心律失常及心脏性猝死等多种类型。其发病机制涉及脂肪组织代谢紊乱、慢性炎症、神经内分泌失调及多器官交互作用，临床管理需结合肥胖干预与心血管疾病治疗，强调多学科协作与个体化策略。一、病理生理机制肥胖对心血管系统的影响呈多维度、渐进式特征，核心环节包括脂肪组织功能失调与全身代谢紊乱的交互作用。1.脂肪组织内分泌异常：内脏脂肪堆积是关键驱动因素。肥胖状态下，脂肪细胞肥大、凋亡增加，引发局部缺氧及炎症微环境，促进巨噬细胞浸润并释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等促炎因子，同时脂联素分泌减少。脂联素具有抗炎、改善胰岛素敏感性及血管内皮保护作用，其水平下降直接削弱血管稳态。瘦素抵抗则导致下丘脑对能量平衡的调控失调，进一步加剧脂肪堆积。2.胰岛素抵抗与内皮功能障碍：胰岛素抵抗是肥胖与心血管疾病的共同病理基础。高胰岛素血症通过激活交感神经、促进钠潴留及血管平滑肌增殖，导致血管收缩与重构；同时，内皮细胞胰岛素信号受损，一氧化氮（NO）生成减少，血管舒张功能下降，最终发展为高血压及动脉粥样硬化。3.神经体液调节失衡：肥胖常伴随交感神经过度激活，表现为静息心率增快、儿茶酚胺水平升高，导致心肌耗氧量增加及血管张力异常；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活则通过水钠潴留、血管重塑加重心脏负荷。此外，脂肪组织分泌的血管紧张素原可直接参与RAAS激活，形成恶性循环。4.心脏结构与功能重塑：心肌细胞内脂质沉积（心肌脂毒性）可导致线粒体功能障碍及细胞凋亡，引发心肌收缩与舒张功能不全；心包及心外膜脂肪堆积不仅直接压迫心脏，还通过旁分泌作用促进心肌纤维化。长期容量负荷增加可致心室扩大，最终进展为肥胖性心肌病，表现为射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数降低的心衰（HFrEF）。5.合并症协同作用：约50%的肥胖患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），夜间低氧血症可进一步激活交感神经与炎症反应，加重高血压及心律失常风险；糖代谢异常（如2型糖尿病）则通过糖基化终末产物（AGEs）损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程。二、临床评估体系OACVD的精准诊疗依赖于对肥胖程度、心血管风险及靶器官损害的综合评估，需涵盖以下维度：（一）肥胖程度评估1.体质量指数（BMI）：虽为经典指标，但需结合腰围（男性≥90cm、女性≥85cm提示内脏脂肪堆积）及体脂率（男性＞25%、女性＞30%为异常）综合判断。2.内脏脂肪检测：腹部CT或MRI测量腹主动脉周围脂肪面积（＞100cm²）可更准确反映内脏脂肪负荷，与心血管风险的相关性优于BMI。3.代谢表型分类：区分“代谢健康型肥胖”（MHO）与“代谢异常型肥胖”（MAO），MAO患者（合并高血压、高血糖或血脂异常）心血管风险显著升高，需优先干预。（二）心血管风险分层1.传统风险因素：包括年龄、吸烟史、家族史、血压（≥130/80mmHg）、空腹血糖（≥6.1mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C≥3.4mmol/L）等。2.生物标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP＞3mg/L）提示慢性炎症状态；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高反映心功能不全；脂蛋白(a)[Lp(a)＞50mg/dL]是动脉粥样硬化的独立危险因素。3.影像学评估：超声心动图可检测心肌肥厚（室间隔或左室后壁厚度≥12mm）、心腔扩大及射血分数（LVEF）变化；颈动脉超声测量内膜中层厚度（IMT≥1.0mm）或斑块形成提示动脉粥样硬化；脉搏波传导速度（PWV＞10m/s）反映血管僵硬度，是预测心血管事件的重要指标。（三）靶器官损害识别-心脏：心电图ST-T改变或左室高电压提示心肌缺血或肥厚；心脏MRI可量化心肌脂肪浸润（脂肪分数＞5%）及纤维化程度（晚期钆增强）。-肾脏：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR≥30mg/g）提示早期肾损伤，与高血压肾小动脉硬化相关。-血管：踝臂指数（ABI＜0.9）提示外周动脉疾病，与冠心病风险一致。三、综合干预策略OACVD的管理需以“体重控制”为核心，结合心血管疾病的规范化治疗，目标是通过减轻体重（5%-10%）改善代谢指标及心血管结局。（一）生活方式干预（基石治疗）1.营养治疗：-能量限制：基于基础代谢率（BMR）设定每日摄入热量，初始阶段建议减少300-500kcal/d（男性1500-1800kcal/d，女性1200-1500kcal/d），避免过度节食（＜800kcal/d）导致肌肉流失。-宏量营养素分配：碳水化合物占50%-60%（优先全谷物、低GI食物），蛋白质占15%-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪占20%-30%（不饱和脂肪酸＞70%）。限制添加糖（＜50g/d）及反式脂肪（＜2g/d）。-膳食模式：推荐地中海饮食（富含蔬菜、水果、坚果、橄榄油）或DASH饮食（低钠、高钾镁），证据表明可降低LDL-C及炎症因子水平。-特殊人群调整：心衰患者需限制钠盐（＜2g/d）；合并糖尿病者采用“碳水化合物计数法”控制餐后血糖。2.运动治疗：-有氧运动：每周150-300分钟中等强度（心率=170-年龄）运动（如快走、游泳），可改善心肺功能及胰岛素敏感性；≥300分钟/周的运动对体重减轻更显著。-抗阻运动：每周2-3次（如哑铃、弹力带），每次8-12组，可增加肌肉量、提高基础代谢率。-注意事项：合并严重冠心病或心衰（LVEF＜35%）者需在心脏康复医师指导下制定运动处方，避免诱发心绞痛或急性心衰。3.行为干预：-自我监测：通过饮食日记、体重秤（每日固定时间测量）及运动APP记录行为数据，增强自我管理意识。-认知行为疗法（CBT）：针对情绪性进食、夜间进食等问题，通过心理咨询纠正错误认知（如“进食缓解压力”），建立健康行为模式。-社会支持：家庭参与（共同调整饮食结构）或加入减重小组，可提高干预依从性。（二）药物治疗需严格把握适应症（BMI≥27kg/m²合并心血管风险因素或≥30kg/m²），优先选择兼具减重与心血管保护作用的药物。1.GLP-1受体激动剂：-司美格鲁肽（2.4mg/周）、利拉鲁肽（3.0mg/日）通过延缓胃排空、抑制食欲及改善胰岛β细胞功能减重，STEP系列试验显示治疗68周可减重14.9%-17.4%。-心血管获益：SUSTAIN6及SELECT试验证实，利拉鲁肽与司美格鲁肽可降低主要不良心血管事件（MACE）风险，尤其适用于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者。-注意事项：禁用于甲状腺髓样癌病史或家族史者，常见副作用为胃肠道反应（恶心、腹泻），多在2周内缓解。2.SGLT-2抑制剂：-达格列净（10mg/日）、恩格列净（10mg/日）通过促进尿糖排泄减重（3-5kg），同时具有利尿、降低血压及改善心肌能量代谢作用。-心血管证据：EMPA-REG、DECLARE-TIMI58试验显示，可降低心衰住院及MACE风险，尤其适用于合并心衰或糖尿病的OACVD患者。-注意事项：监测泌尿生殖系统感染风险，eGFR＜30ml/min/1.73m²时慎用。3.其他药物：-芬特明-托吡酯（复方制剂）可抑制食欲及增加能量消耗，适用于BMI≥30kg/m²或≥27kg/m²合并代谢异常者，但需监测血压（可能升高）及认知副作用（如注意力下降）。-奥利司他（120mg/次，随餐服用）通过抑制脂肪酶减少30%脂肪吸收，减重效果较弱（5%-10%），但安全性较高，适用于轻中度肥胖患者。（三）代谢手术治疗对于经生活方式及药物干预效果不佳（体重减轻＜5%）或BMI≥32.5kg/m²合并心血管疾病（如难治性高血压、HFpEF）的患者，代谢手术是重要选择。1.术式选择：-腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：切除胃大弯侧，减少胃容积并降低胃饥饿素（ghrelin）分泌，术后1年体重减轻约30%-40%，适用于合并2型糖尿病或OSA的患者。-腹腔镜胃旁路术（LRYGB）：重建胃肠吻合，通过“前肠后肠假说”改善糖脂代谢，减重效果更显著（1年减轻40%-50%），但手术复杂度及并发症（如吻合口瘘）风险较高，优先用于BMI≥35kg/m²或合并严重代谢异常者。2.围手术期管理：-术前需完成多学科评估（心血管、麻醉、营养），控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（HbA1c＜7.5%）及心衰症状（NYHA心功能≤Ⅱ级）。-术后3个月内以流质-半流质-软食逐步过渡，补充复合维生素（尤其维生素B12、铁、钙）及蛋白质（≥60g/d），预防营养不良。-长期随访需监测体重反弹（术后5年约15%-20%患者体重回升）、胃食管反流（LSG术后常见）及心血管事件（术后1年MACE风险显著下降）。四、心血管疾病的针对性治疗1.高血压：优先选择RAAS抑制剂（如缬沙坦、沙库巴曲缬沙坦）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平），前者可改善胰岛素抵抗，后者对糖脂代谢无负面影响；避免大剂量噻嗪类利尿剂（可能加重低钾及糖代谢异常）。目标血压：合并糖尿病或心衰者＜130/80mmHg，一般患者＜140/90mmHg。2.冠心病：在优化他汀（LDL-C目标＜1.8mmol/L）及抗血小板（阿司匹林/替格瑞洛）治疗的基础上，强调体重管理对斑块稳定性的影响。研究显示，体重减轻5%可使冠状动脉钙化积分进展速率降低30%。3.心力衰竭：-HFrEF患者：应用SGLT-2抑制剂（Ⅰ类推荐）、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）及β受体阻滞剂（如美托洛尔），同时限制钠盐摄入（＜2g/d）。-HFpEF患者：以控制容量负荷（利尿剂）及治疗合并症（高血压、糖尿病）为主，GLP-1受体激动剂可通过减轻体重及改善心肌脂肪浸润改善症状。4.心律失常：房颤患者需控制心室率（β受体阻滞剂/非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）及抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分），同时治疗OSA（持续气道正压通气，CPAP）。研究显示，体重减轻10%可使房颤复发风险降低39%。五、长期管理与随访OACVD的管理需建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，重点关注：-短期（0-3个月）：每2周评估体重、腰围、血压及血糖，调整生活方式干预方案；药物治疗者监测副作用（如GLP-1受体激动剂的胃肠道反应）。-中期（3-12个月）：每3个月复查血脂、肝肾功能、NT-proBNP及超声心动图，评估心血管结构功能变