单纯疱疹病毒感染诊疗指南（2025版）

单纯疱疹病毒感染诊疗指南（2025版）单纯疱疹病毒（HerpesSimplexVirus,HSV）感染是全球最常见的病毒感染性疾病之一，主要由HSV-1和HSV-2引起。HSV-1以口周、眼部感染为主，HSV-2多累及生殖器区域，但近年HSV-1在生殖器感染中的比例逐渐上升（约占初发生殖器疱疹的30%-50%）。病毒通过直接接触皮损或黏膜分泌物传播，人群普遍易感，全球HSV-1血清阳性率约67%（0-49岁），HSV-2约13%（15-49岁）。我国流行病学数据显示，HSV-1感染多见于儿童期，HSV-2感染高峰在性活跃期（20-35岁），免疫功能低下者（如HIV感染者、器官移植受者）易发生重症或播散性感染。一、病原学与发病机制HSV为双链DNA病毒，属疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，核心为线性DNA，外覆衣壳及脂质包膜。病毒经皮肤或黏膜微小损伤侵入，在局部上皮细胞复制后进入感觉神经末梢，沿轴突逆行至感觉神经节（HSV-1多潜伏于三叉神经节，HSV-2多潜伏于骶神经节），形成终身潜伏感染。潜伏状态下病毒仅表达少量非编码RNA（如HSV潜伏相关转录体，LAT），通过抑制宿主免疫应答及病毒基因转录维持潜伏。当发热、日晒、创伤、激素变化、免疫抑制等诱因激活时，病毒沿神经轴突返回皮肤黏膜，引起复发感染。近年研究发现，表观遗传调控（如组蛋白修饰）在潜伏-激活周期中起关键作用，DNA甲基转移酶抑制剂可能成为潜在干预靶点（临床前研究阶段）。二、临床表现（一）皮肤黏膜感染1.初发感染（首次感染HSV）：潜伏期2-12天（平均4天），症状较复发感染更严重。-口唇疱疹（HSV-1为主）：多见于儿童或青少年，表现为口周、唇部簇集性水疱（直径1-3mm），基底潮红，伴灼热/瘙痒，2-3天后水疱破溃形成糜烂或浅溃疡，7-10天自愈，可伴发热、局部淋巴结肿大。-生殖器疱疹（HSV-1/2）：好发于生殖器、会阴、肛周，女性可累及宫颈。典型皮损为群集水疱，易破溃形成疼痛性溃疡，男性伴尿道炎（30%-40%），女性伴宫颈炎（70%-90%），部分患者出现发热、腹股沟淋巴结肿痛，病程2-3周。-疱疹性龈口炎：儿童初发HSV-1感染常见类型，表现为牙龈红肿出血、口腔黏膜（舌、颊、腭）多发性溃疡，伴高热（38-40℃）、流涎、拒食，病程10-14天。2.复发感染（潜伏病毒激活）：症状轻、病程短（5-10天），多有前驱症状（局部灼痛、刺痛或瘙痒，持续数小时至2天）。口唇疱疹复发频率随年龄增长降低（年复发<3次者占60%），生殖器疱疹年复发次数HSV-2感染（4-8次）高于HSV-1感染（<3次）。（二）特殊部位感染1.眼部感染：HSV是角膜盲的主要病因之一，多为HSV-1。表现为树枝状或地图状角膜炎（裂隙灯检查可见角膜上皮缺损呈树枝状），伴畏光、流泪、视力下降；严重者发展为基质性角膜炎（角膜水肿、瘢痕）或葡萄膜炎，可致盲。2.中枢神经系统感染：-疱疹性脑炎（HSV-1为主）：占散发性病毒性脑炎的20%-30%，多见于成人及儿童（>5岁）。急性起病，表现为发热、头痛、精神行为异常（如幻觉、淡漠）、癫痫发作，进展迅速可致昏迷。脑脊液检查示白细胞增多（以淋巴细胞为主）、蛋白轻度升高，HSV-PCR阳性可确诊。-新生儿HSV感染（多为HSV-2，经产道感染）：分3型：①皮肤黏膜型（占40%）：皮损（水疱、糜烂），多在生后5-14天出现；②中枢神经型（30%）：脑炎（抽搐、嗜睡）、颅内出血；③播散型（30%）：累及肝、肺、肾上腺等，表现为黄疸、呼吸衰竭、DIC，死亡率>50%，幸存者多遗留神经后遗症。3.免疫缺陷者感染：HIV感染者（CD4+T细胞<500/μl）、化疗/移植患者易发生重症或播散性感染，表现为广泛皮肤溃疡（直径>2cm）、坏死性皮损（如“坏疽性疱疹”），可累及食管（吞咽痛、溃疡）、肠道（腹泻、血便）、肺（肺炎、呼吸困难），病毒血症风险高（约15%）。三、诊断标准（一）临床诊断典型皮损（簇集水疱、浅溃疡）结合接触史可初步诊断，但需与带状疱疹（单侧带状分布、神经痛明显）、手足口病（手-足-口部位丘疹/疱疹）、固定型药疹（圆形溃疡、有药物过敏史）等鉴别。（二）实验室诊断1.病毒检测：-核酸扩增试验（PCR）：敏感性和特异性>95%，为首选方法。可取皮损拭子、疱液、脑脊液（用于脑炎）、宫颈/尿道分泌物检测，2小时内可出结果。-病毒培养：金标准，但敏感性仅50%-70%（水疱期最高，溃疡期降低），需2-5天出结果，临床应用减少。2.抗原检测：免疫荧光或酶联免疫法检测HSV抗原，敏感性约70%-80%，适用于基层医院快速筛查。3.血清学检测：-型特异性抗体（IgG）：检测gG-1和gG-2抗体，用于区分HSV型别（避免糖蛋白C/gG-1交叉反应），适用于无症状感染者筛查、初发感染（急性期与恢复期抗体滴度4倍升高）及生殖器疱疹的流行病学调查。-IgM抗体：敏感性低（30%-50%），且存在假阳性（与其他疱疹病毒交叉反应），不推荐单独用于诊断。四、治疗原则（一）抗病毒治疗1.首选药物：阿昔洛韦（ACV）及其前体药物（伐昔洛韦、泛昔洛韦），通过抑制病毒DNA聚合酶发挥作用。HSV对阿昔洛韦耐药率<1%（免疫功能正常者），但免疫缺陷患者可达5%-10%（多为UL30基因（DNA聚合酶）或UL23基因（胸苷激酶）突变株）。2.初发感染：-口唇/皮肤疱疹：口服伐昔洛韦（1000mgbid×3天）或泛昔洛韦（250mgtid×5天），较阿昔洛韦（200mg5次/天×5天）更方便，可缩短病程1-2天。局部用药（阿昔洛韦软膏5次/天×5天）仅用于轻症或预防复发（减少病毒排出），疗效弱于口服。-生殖器疱疹：口服阿昔洛韦（400mgtid×7-10天）或伐昔洛韦（1000mgbid×7-10天），若10天后未愈合可延长疗程。合并HIV感染者需剂量加倍（阿昔洛韦800mg5次/天）。-疱疹性龈口炎：儿童首选伐昔洛韦（10mg/kgbid×5天，最大1000mgbid），避免阿昔洛韦频服依从性差；重症（高热、拒食）可静脉给药（阿昔洛韦10mg/kgq8h×5天）。3.复发感染：需在出现前驱症状或皮损24小时内启动治疗，缩短病程至3-5天。推荐方案：伐昔洛韦（500mgbid×3天）或泛昔洛韦（1000mgbid×1天，或125mgbid×5天）。4.长期抑制疗法：适用于年复发≥6次的生殖器疱疹患者（降低复发率70%-80%）或频繁口唇疱疹（年复发≥6次）。方案：伐昔洛韦（500mgqd）或泛昔洛韦（250mgbid），疗程6-12个月（可延长至2年）。免疫缺陷患者需更高剂量（伐昔洛韦1000mgqd或阿昔洛韦400mgbid）。5.重症/特殊部位感染：-疱疹性脑炎：静脉阿昔洛韦（10mg/kgq8h×14-21天），疗程不足易复发（复发率约10%）。治疗期间监测肾功能（肌酐清除率<50ml/min需减量）。-新生儿HSV感染：静脉阿昔洛韦（20mg/kgq8h×14天，皮肤黏膜型；×21天，中枢神经/播散型），治疗后需随访1年（神经发育评估）。-免疫缺陷者播散感染：静脉阿昔洛韦（10mg/kgq8h）至皮损愈合（通常7-14天），后续口服维持至免疫功能恢复。6.耐药株处理：对阿昔洛韦耐药（体外药敏显示IC50>2.5μM）者，换用膦甲酸（40mg/kgq8h静脉滴注），直至临床治愈。（二）对症支持治疗1.疼痛管理：轻中度疼痛用非甾体抗炎药（如布洛芬）；重度疼痛（如生殖器溃疡）可用利多卡因凝胶（5%）局部涂抹，每日不超过4次。2.眼部感染：除全身抗病毒（阿昔洛韦口服）外，联合更昔洛韦眼用凝胶（5次/天），避免使用糖皮质激素（除非合并基质性角膜炎，需在抗病毒治疗基础上小剂量使用）。3.并发症处理：疱疹性脑炎伴颅内高压者予甘露醇（0.5-1g/kgq6-8h）；新生儿播散型感染合并DIC时补充凝血因子。五、预防策略1.行为干预：避免接触皮损（水疱期传染性最强）；生殖器疱疹患者发作期禁止性接触，缓解期使用安全套（可降低HSV-2传播风险30%-50%）；口唇疱疹患者发作期避免亲吻儿童或口交。2.母婴阻断：-妊娠期筛查：建议所有孕妇在首次产检时检测HSV-2IgG（高危人群，如多性伴者），妊娠晚期（36周）复查。-分娩方式：妊娠晚期（36周后）出现生殖器疱疹活动期（皮损或前驱症状），推荐剖宫产（降低新生儿感染风险80%）；若仅血清阳性无活动期表现，可阴道分娩。-产后预防：母亲活动期疱疹者避免母乳喂养（若皮损不在乳房，可挤出乳汁消毒后喂养）。3.疫苗研究进展：目前尚无获批HSV疫苗，但2024年公布的HSV-2亚单位疫苗（gD2+AS04佐剂）Ⅲ期临床试验显示，对HSV-1/2血清阴性女性的保护率为37%（主要终点），对HSV-2感染的保护率为58%（次要终点），有望成为首个预防性疫苗（预计2026年上市）