多囊卵巢综合征诊疗指南(2025年版)

多囊卵巢综合征诊疗指南(2025年版)一、概述与流行病学特征多囊卵巢综合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌代谢紊乱性疾病，全球患病率约6%-20%，我国流行病学调查显示患病率约5.6%-7.2%。其核心病理生理机制涉及下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能失调、胰岛素抵抗（IR）及高雄激素血症（HA）的相互作用，临床表现呈高度异质性，主要涵盖月经稀发/闭经、高雄激素相关症状（多毛、痤疮）、卵巢多囊样改变（PCOM）及代谢异常（糖脂代谢紊乱、肥胖）等，部分患者可合并生育障碍、心理问题及远期并发症（如2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌）。二、诊断标准与临床评估（一）诊断核心标准（基于2023年国际专家共识修订）PCOS的诊断需满足以下3项中任意2项，且需排除其他类似疾病（如甲状腺功能异常、高泌乳素血症、库欣综合征等）：1.月经稀发或排卵障碍：月经周期≥35天或每年自发月经≤8次；或经基础体温（BBT）、血清孕酮（P）检测、超声监测确认无排卵/稀发排卵。2.临床或生化高雄激素表现：-临床高雄激素：采用改良Ferriman-Gallwey（mFG）评分≥4分（中国女性可调整为≥6分），或中重度痤疮（需排除其他原因）；-生化高雄激素：血清总睾酮（T）或游离睾酮（FT）水平超过实验室参考范围上限（需采用标准化检测方法，避免因检测误差误判）。3.卵巢多囊样改变（PCOM）：经阴道超声（首选）或经腹部超声（适用于无性生活史者）显示单侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数≥20个（2025年标准修订，原12个），或卵巢体积≥10ml（卵巢体积=长×宽×厚×0.523）。注：青春期女性诊断需谨慎，需排除生理性月经不规律（初潮后5年内周期可波动），且PCOM在青春期女性中特异性较低（约30%健康女性可出现），需结合高雄激素表现及代谢指标综合判断。（二）全面评估内容1.症状与体征采集：-月经史：记录初潮年龄、周期长度、经期出血量及近1年月经频率；-高雄激素症状：多毛（重点评估上唇、下颌、胸背部）、痤疮（是否为持续性或反复性）、脱发（头顶部毛发稀疏，需与雄激素性脱发鉴别）；-代谢相关症状：是否伴肥胖（BMI≥24kg/m²）、黑棘皮症（颈后、腋下皮肤色素沉着）、睡眠呼吸暂停；-生育需求：是否有备孕计划及未避孕未孕时间。2.实验室检查：-激素水平：月经周期第2-5天（或闭经时随机）检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、总睾酮（T）、性激素结合球蛋白（SHBG）、游离睾酮指数（FTI=T×100/SHBG，反映生物活性睾酮水平）、泌乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）；-胰岛素抵抗评估：推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）联合胰岛素释放试验（空腹及服糖后2小时血糖、胰岛素），计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5，≥2.5提示IR）；-代谢指标：空腹血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能（关注非酒精性脂肪性肝病风险）。3.影像学检查：-经阴道超声（TVS）为PCOM评估金标准，检查时需注意卵巢位置（避免因膀胱充盈不足导致误判），测量双侧卵巢最大切面的长、宽、厚径及卵泡数（直径2-9mm）；-必要时行盆腔MRI排除卵巢肿瘤或其他器质性病变。4.鉴别诊断：-甲状腺功能异常：TSH异常需检测游离T3、T4；-高泌乳素血症：PRL＞25ng/ml需排除垂体瘤（建议MRI检查）；-先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：重点排查21-羟化酶缺陷，检测早晨8点17α-羟孕酮（17-OHP），若＞2.5ng/ml需行ACTH刺激试验；-库欣综合征：检测24小时尿游离皮质醇（UFC）或夜间唾液皮质醇，必要时行小剂量地塞米松抑制试验。三、治疗策略（基于个体化需求分层管理）（一）基础治疗：生活方式干预（贯穿全程）生活方式干预是PCOS治疗的基石，尤其适用于合并超重/肥胖（BMI≥23kg/m²）或IR的患者，目标为减重5%-10%（可显著改善月经周期、降低雄激素水平及IR）。具体措施包括：1.饮食管理：推荐低升糖指数（低GI）饮食（GI≤55），碳水化合物占总热量40%-50%（优先全谷物、杂豆），蛋白质占20%-30%（优质蛋白如鱼、蛋、豆类），脂肪占20%-30%（不饱和脂肪酸为主）；增加膳食纤维（25-30g/日）及维生素D（推荐摄入量800-1000IU/日，必要时监测血清25-羟维生素D水平）；限制添加糖（＜25g/日）及反式脂肪摄入。2.运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），联合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），每次20-30分钟；运动需规律，避免久坐（每小时起身活动5分钟）。3.行为矫正：通过日记记录饮食、运动及症状（如月经周期、痤疮变化），联合心理支持（认知行为疗法改善焦虑/抑郁），必要时转诊至营养科或运动康复科制定个性化方案。（二）针对主要症状的药物治疗1.调节月经周期：-无生育需求者：-短效复方口服避孕药（COC）：首选含低剂量雌激素（炔雌醇20-35μg）及新型孕激素（如屈螺酮、去氧孕烯）的制剂，可降低LH、T水平，改善多毛/痤疮，调整周期。用法：月经第1-5天开始，每日1片，连续21天，停药7天为1周期，建议使用3-6个月后评估疗效；-孕激素后半周期治疗：适用于不愿或不能使用COC者（如血栓风险高），可选地屈孕酮（10-20mg/日，连续10-14天）、微粒化黄体酮（200-300mg/日，连续10-14天），每周期使用可预防子宫内膜增生（建议每2-3个月用药1次，保证每年撤退性出血≥4次）。-青春期患者：优先选择孕激素后半周期治疗（避免COC对青春期骨代谢的潜在影响），若合并中重度痤疮或多毛，可短期（3-6个月）使用COC（需监测骨密度）。2.改善高雄激素症状：-抗雄激素药物：-螺内酯（安体舒通）：通过竞争性结合雄激素受体及抑制5α-还原酶发挥作用，剂量50-100mg/日（分2次口服），需联用COC或孕激素避孕（有致畸风险）；起效较慢（多毛改善需3-6个月），常见副作用为高钾血症（肾功能不全者慎用）、乳房胀痛；-非那雄胺：5α-还原酶抑制剂，仅用于治疗男性型脱发（剂量1mg/日），女性需严格避孕，不推荐用于多毛；-新型药物：如环丙孕酮（2mg）+炔雌醇（35μg）复方制剂，抗雄激素作用强，适用于中重度多毛/痤疮（需注意血栓风险）。-痤疮管理：中重度痤疮（合并结节/囊肿）需联合皮肤科治疗，可外用维A酸类（如阿达帕林）或抗生素（如克林霉素），必要时口服异维A酸（需严格避孕）。3.改善胰岛素抵抗：-二甲双胍：一线用药，通过抑制肝糖输出、增加外周组织对葡萄糖的摄取改善IR。起始剂量500mg/日（晚餐时服用），1-2周内渐增至1500-2000mg/日（分2-3次）。常见胃肠道反应（恶心、腹泻），可随餐服用或使用缓释剂型；疗程建议至少3-6个月，需监测肾功能（eGFR≥60ml/min/1.73m²）；-GLP-1受体激动剂：适用于BMI≥28kg/m²或合并代谢综合征的患者，如司美格鲁肽（0.25-1.0mg/周皮下注射），可显著减重（平均减重8-15%）、改善IR及血脂，需注意胃肠道反应（恶心、呕吐）及胰腺炎风险（避免用于有胰腺炎病史者）；-噻唑烷二酮类（TZDs）：如吡格列酮（15-30mg/日），通过激活PPAR-γ改善胰岛素敏感性，但可能增加水钠潴留（心功能不全者慎用）及骨折风险（女性长期使用需监测骨密度），目前不作为首选。（三）生育管理1.促排卵治疗：适用于有生育需求且生活方式干预后仍未自发排卵者。-一线药物：来曲唑（LE），芳香化酶抑制剂，通过抑制雌激素合成解除对下丘脑的负反馈，促进FSH分泌。用法：月经第3-5天开始，2.5-5mg/日，连续5天，超声监测卵泡发育（优势卵泡直径≥18mm时注射hCG5000-10000IU触发排卵）；妊娠率及活产率优于克罗米芬（CC），且OHSS风险更低；-二线药物：CC（克罗米芬），抗雌激素药物，用法50-150mg/日（月经第3-5天开始，连续5天），需监测子宫内膜厚度（＜7mm提示可能抵抗）；-三线治疗：促性腺激素（Gn，如FSH），适用于LE/CC抵抗者，需严格监测卵泡数量（避免≥3个优势卵泡，降低多胎及OHSS风险）；-辅助生殖技术（ART）：适用于促排卵失败、输卵管因素或男方严重少弱精者，首选体外受精-胚胎移植（IVF-ET），需控制促排卵方案（如使用GnRH拮抗剂方案降低OHSS风险）。2.妊娠管理：-PCOS患者妊娠后需加强监测，重点关注早期流产（补充孕激素至12周）、妊娠糖尿病（孕24-28周行OGTT）、子痫前期（定期监测血压及尿蛋白）；-孕期体重增长建议：BMI＜18.5kg/m²者增加12.5-18kg，BMI18.5-24.9kg/m²者增加11.5-16kg，BMI≥25kg/m²者增加7-11.5kg。（四）长期管理与并发症预防1.代谢综合征监测：每1-2年评估血糖（空腹血糖、HbA1c）、血脂（LDL-C、HDL-C、TG）、血压，目标：空腹血糖＜6.1mmol/L，HbA1c＜5.7%，LDL-C＜3.4mmol/L，血压＜130/80mmHg；2.心血管疾病预防：戒烟、控制体重（BMI＜24kg/m²）、定期进行心血管风险评估（如颈动脉超声、踝臂指数）；3.子宫内膜健康管理：对长期无排卵患者，每1-2年评估子宫内膜厚度（超声监测，厚度＞12mm需行诊断性刮宫或宫腔镜检查）；4.心理支持：约30%-50%的PCOS患者合并焦虑或抑郁，需通过量表（如PHQ-9、GAD-7）筛查，必要时转诊至心理科进行认知行为治疗或药物干预（如选择性5-HT再摄取抑制剂）。四、随访与患者教育建立长期随访档案，随访频率根据病情调整：-初始治疗3-6个月：每月评估症状（月经周期、多毛/痤疮改善）、体重及代谢指标；-稳定期：每6-12个月复查激素（T、SHBG）、代谢指标（血糖、血脂）及超声（子宫内膜厚度）；-合并代谢异常或肥胖者：每3-6个月评估减重效果及IR改善情况。患者教育重点包括：-强调生活方式干预的长期性及重要性；-药物治疗的作用、