医院结报室制度规范

PAGE医院结报室制度规范一、总则（一）目的为加强医院结报室的管理，规范结报流程，提高工作效率，确保医疗费用结算准确、及时，保障患者和医院的合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院结报室全体工作人员，以及涉及医疗费用结算的相关部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生政策以及医院的各项规章制度，确保结报工作合法合规。2.准确及时原则：准确核算医疗费用，及时完成结算工作，减少患者等待时间，提高服务质量。3.公平公正原则：对待所有患者一视同仁，确保医疗费用结算的公平公正，维护患者权益。4.信息安全原则：妥善保管患者医疗费用结算信息，确保信息安全，防止信息泄露。二、岗位职责（一）结报室主任职责1.全面负责结报室的管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。2.负责结报室人员的工作安排、培训与考核，提高团队整体业务水平。3.审核结报流程及相关报表，确保医疗费用结算准确无误，及时处理结报过程中的重大问题。4.加强与医院内部各部门（如临床科室、财务部门、医保部门等）的沟通协调，保障结报工作顺利进行。5.定期对结报室工作进行总结分析，持续改进工作流程和服务质量。（二）结报员职责1.负责接收患者的结算资料，包括病历、检查报告、费用清单等，认真核对资料的完整性和准确性。2.按照规定的结算流程和标准，准确核算患者的医疗费用，确保费用计算无误。3.熟练操作结算系统，录入患者结算信息，打印结算票据，并做好相关记录。4.解答患者关于医疗费用结算的疑问，提供必要的帮助和指导，做好沟通解释工作。5.定期对结算资料进行整理归档，妥善保管，以备查询和审计。（三）审核员职责1.对结报员核算的医疗费用进行审核，重点检查费用项目的合理性、准确性以及结算依据的合规性。2.审查结算资料的完整性和真实性，核实患者身份及就医信息，防止虚假结算。3.及时发现并纠正结报过程中的错误和问题，对于疑问费用及时与相关科室沟通核实。4.定期对审核工作进行总结分析，提出改进建议，提高审核质量。三、结报流程（一）入院登记1.患者办理入院手续时，住院处工作人员应准确录入患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）、医保信息（医保类型、医保卡号等）以及入院诊断等相关内容，并将入院登记信息及时传输至医院信息系统（HIS）。2.核对患者身份信息与提供的证件一致，确保信息准确无误，为后续的费用结算提供基础数据支持。（二）费用记账1.临床科室医护人员按照医嘱为患者提供医疗服务后，应及时将各项费用明细录入HIS系统，确保费用记录准确、完整、及时。2.费用录入应严格按照物价部门核定的收费标准进行，不得擅自提高或降低收费标准。同时，应详细注明费用项目、收费数量、单价等信息，便于后续结算审核。（三）费用审核1.每日定时由审核员从HIS系统中提取当日出院患者的费用信息进行初审。审核内容包括费用项目的合理性、收费标准的准确性、医嘱与费用的一致性等。2.对于审核中发现的问题，审核员应及时与相关临床科室沟通核实。如遇疑问费用，应要求科室提供详细的费用明细及相关证明材料，确保费用结算的准确性。3.医保报销费用的审核还需严格按照医保政策规定进行，重点审核医保报销范围、报销比例、报销限额等内容，确保医保基金合理使用。（四）结算办理1.患者出院时，结报员根据审核通过的费用信息，按照医保政策及医院收费规定，计算患者应支付的医疗费用和医保报销金额。2.对于医保患者，结报员应在医保系统中进行报销结算操作，上传相关结算资料，待医保部门审核通过后，完成医保报销款项的结算。3.对于自费患者，结报员直接与患者进行费用结算，收取患者应支付的现金或通过其他支付方式完成结算，并出具结算票据。（五）结算票据管理1.结算票据由专人负责保管，严格按照票据管理规定进行领购、使用、核销。2.结报员在完成结算后，应准确打印结算票据，并加盖医院收费专用章。票据内容应清晰、完整，包括患者姓名、费用明细、支付金额、报销金额等信息。3.定期对结算票据进行盘点核对，确保票据使用数量与实际结算数量一致，防止票据丢失或滥用。（六）出院结算资料归档1.患者出院结算完成后，结报员应及时将结算资料进行整理归档。归档资料包括病历首页、出院小结、费用清单、结算票据、医保报销凭证等。2.归档资料应按照年度、月份、患者姓名等顺序进行分类存放，便于查询和统计。同时，应建立电子档案备份，确保资料的长期保存和安全。四、医保结算管理（一）医保政策执行1.结报室工作人员应熟悉并严格执行国家及当地医保部门制定的医保政策法规，确保医保费用结算符合政策要求。2.及时关注医保政策的调整变化，参加医保部门组织的培训学习，准确掌握新政策内容，并在工作中贯彻落实。（二）医保信息系统操作1.熟练掌握医保信息系统的操作技能，确保医保报销结算工作准确、及时完成。2.按照医保部门要求，定期上传医保结算数据，做好医保信息系统与医院HIS系统的数据对接和维护工作，保证数据传输的准确性和稳定性。（三）医保报销审核1.严格按照医保报销范围、报销比例、报销限额等规定对医保报销费用进行审核。审核内容包括药品、诊疗项目、医疗服务设施等是否在医保目录范围内，费用计算是否准确，报销手续是否齐全等。2.对于医保报销审核中发现的不符合医保政策的费用，应及时与临床科室沟通，要求其调整或提供相关证明材料。如遇争议问题，应及时上报医保部门协调解决。（四）医保费用结算与支付1.按照医保结算周期，及时完成医保费用的结算工作。在医保部门审核通过后，及时办理医保报销款项的支付手续，确保医保基金及时、足额支付给医院。2.加强与医保部门的沟通协调，及时反馈医保结算过程中出现的问题和困难，积极配合医保部门开展各项工作，维护良好的医保合作关系。五、财务管理制度（一）收费管理1.收费标准执行：严格按照物价部门核定的收费标准进行收费，不得擅自提高或降低收费标准。收费项目和价格应在医院显著位置公示，接受患者和社会监督。2.收费票据管理：收费票据的领购、使用、核销应严格按照财务制度执行。结报员应妥善保管收费票据，确保票据开具规范、内容完整、字迹清晰，并及时将收费信息录入财务系统。3.退费管理：患者因特殊原因需要退费的，应按照医院规定的退费流程办理。退费申请需经相关科室负责人签字确认，结报员审核无误后，方可办理退费手续，并在财务系统中进行相应处理。退费票据应注明退费原因、退费金额等信息，与原收费票据一同保存。（二）账目核对与结算1.每日结报工作完成后，结报员应与财务部门进行账目核对，确保医疗费用收入数据准确无误。核对内容包括结算金额、医保报销金额、患者支付金额等。2.定期对结报室的账目进行自查和审计，保证账目清晰、准确、完整。发现问题及时查明原因，并进行调整和处理。3.按照医院财务制度规定的时间节点，及时完成月度、季度、年度财务结算工作，编制相关财务报表，为医院财务管理提供准确的数据支持。（三）资金管理1.加强对结报室资金的管理，确保资金安全。每日结算收入的现金应及时缴存银行，不得坐支现金。2.严格执行资金审批制度，大额资金的支付需按照医院规定的审批流程进行，确保资金使用合规、合理。六、信息管理制度（一）患者信息管理1.结报室工作人员应严格遵守患者信息保密制度，妥善保管患者的个人信息和医疗费用结算信息，不得泄露患者隐私。2.在办理结算业务过程中，应确保患者信息的准确性和完整性。对于患者信息变更等情况，应及时在医院信息系统中进行更新。3.定期对患者信息进行清理和维护，确保信息系统数据的质量，为医院管理和决策提供可靠依据。（二）信息系统操作与维护1.结报室工作人员应熟练掌握医院信息系统（HIS）、医保信息系统等相关软件的操作技能，按照操作规程进行系统操作，确保系统正常运行。2.负责信息系统的数据备份工作，定期将结算数据备份至存储介质，并妥善保管。备份数据应至少保存[X]年，以备数据查询、恢复和审计使用。3.及时发现并反馈信息系统运行过程中出现的问题，配合医院信息部门进行系统维护和故障排除，确保信息系统的稳定性和安全性。（三）数据统计与分析1.定期对医疗费用结算数据进行统计分析，生成各类报表和分析报告（如结算金额统计报表、医保报销情况分析报告、患者费用分布分析报告等），为医院管理决策提供数据支持。2.通过数据分析，总结结报工作中的规律和问题，提出改进建议和措施，不断优化结报流程和服务质量。七、档案管理制度（一）档案收集与整理1.结报室工作人员应及时收集患者出院结算过程中产生的各类资料，包括病历、费用清单、结算票据、医保报销凭证等，并按照档案管理要求进行分类整理。2.整理后的档案应确保资料齐全、完整，顺序清晰，便于查阅和保管。（二）档案归档与保管1.按照年度、月份、患者姓名等顺序将整理好的档案进行归档存放，建立纸质档案和电子档案。纸质档案应存放在专用档案柜中，确保档案存放安全、有序。2.电子档案应进行备份存储，并按照规定的命名规则进行命名和分类，便于检索和查询。同时，应定期对电子档案进行维护，确保数据的完整性和可读性。3.档案保管期限应按照国家相关规定执行，一般医疗费用结算档案保存期限为[X]年。期满后，按照档案销毁程序进行销毁，并做好销毁记录。（三）档案查阅与借阅1.医院内部人员因工作需要查阅档案的，应填写档案查阅申请表，经结报室负责人批准后，方可查阅。查阅过程中应严格遵守档案查阅规定，不得擅自涂改、抽取档案资料。2.外单位人员因特殊原因需要查阅档案的，需持单位介绍信及相关证明材料，经医院主管领导批准后，在结报室工作人员陪同下查阅。查阅内容应严格限定在与查阅目的相关的范围内，不得泄露档案信息。3.原则上不允许借阅档案。如因特殊情况确需借阅的，应经医院主管领导批准，并办理借阅手续。借阅期限不得超过[X]个工作日，借阅人应妥善保管档案，按时归还。八、培训与考核制度（一）培训计划与实施1.结合结报室工作实际和人员业务水平，制定年度培训计划。培训内容包括法律法规、医保政策、业务知识、操作技能、沟通技巧等方面。2.培训方式可采用内部培训、外部培训、线上学习、案例分析、模拟操作等多种形式，确保培训效果。3.定期组织培训活动，培训时间应合理安排，避免影响正常工作。培训过程中应做好记录，包括培训内容、培训时间、培训人员等信息。（二）业务考核1.建立健全业务考核制度，定期对结报室工作人员的业务能力进行考核。考核内容包括理论知识、操作技能、工作质量与效率、沟通协调能力等方面。2.考核方式可采用笔试、实际操作、工作业绩评估、患者满意度调查等多种形式，全面、客观地评价工作人员的业务水平。3.根据