分化型甲状腺癌诊疗指南(2025年版)

分化型甲状腺癌诊疗指南(2025年版)分化型甲状腺癌（DTC）占甲状腺癌的90%以上，主要包括乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC），其生物学行为相对惰性但存在异质性。随着分子诊断技术进步、风险分层体系优化及多学科协作模式完善，2025年版诊疗策略更强调个体化精准管理，重点围绕早期诊断、风险分层、手术优化、术后综合干预及动态随访展开。一、规范化诊断流程DTC的早期识别依赖于甲状腺结节的系统评估。超声检查为首选初筛手段，推荐采用2025年更新的TI-RADS分级标准（基于结节回声、边界、纵横比、钙化类型及血流信号），其中4类及以上结节（恶性风险≥5%）需行细针穿刺细胞学检查（FNA）。FNA取材需满足至少6组有效细胞群，标本处理推荐液基细胞学技术以提高诊断率。对于BethesdaⅢ类（意义不明确的非典型细胞/滤泡性病变）或Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）的不确定结果，建议补充分子检测：BRAFV600E突变对PTC诊断特异度＞95%，联合TERT启动子突变（如C228T/C250T）可提升高危病例识别；对于FTC，RAS突变联合甲状腺球蛋白（Tg）mRNA定量检测有助于鉴别良恶性。颈部淋巴结评估需常规行超声扫查，重点关注中央区（Ⅵ区）及侧颈区（Ⅱ-Ⅴ区），可疑转移淋巴结特征包括短径＞8mm、淋巴门结构消失、囊性变、微钙化或血流异常。超声引导下淋巴结FNA联合Tg检测（FNA-Tg）可提高转移诊断灵敏度（＞90%），尤其适用于微小转移灶。影像学检查中，增强CT/MRI主要用于评估肿瘤外侵（如侵犯气管、食管、喉返神经）或巨大甲状腺肿压迫症状，避免术前过度使用以减少辐射暴露。18F-FDGPET-CT在评估局部复发或远处转移（如肺、骨）时具有优势，尤其适用于Tg升高但常规影像学阴性的“生化复发”患者。二、精准风险分层体系2025年版风险分层整合临床、病理及分子特征，采用“初始风险分层（术前/术后）-动态风险分层（随访期）”双维度模型。初始风险分层基于AJCC第9版分期（年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、远处转移）及病理特征（如浸润性生长、血管侵犯、高危亚型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型），结合分子标志物（BRAFV600E+TERT突变提示更高复发风险）。动态风险分层则根据术后12-18个月的随访结果（如Tg水平、影像学表现、RAI治疗反应）将患者分为“优秀反应”“不确定反应”“生化不完全反应”“结构不完全反应”，实时调整管理策略。三、手术治疗优化策略手术是DTC的核心治疗手段，术式选择需平衡肿瘤控制与功能保留。对于低危患者（单灶≤2cm、无淋巴结转移、无外侵、非高危亚型），推荐腺叶+峡部切除术（对侧腺叶无结节），术后需严格随访对侧甲状腺；全甲状腺切除术适用于以下情况：多灶性病变（尤其双侧）、肿瘤＞4cm、淋巴结转移（≥5枚或侧颈转移）、外侵至被膜外、高危病理亚型或合并远处转移。淋巴结清扫范围需个体化：中央区淋巴结清扫（CND）为cN0患者的争议点，2025年共识推荐对肿瘤＞1cm、多灶、被膜侵犯或高危亚型患者行预防性CND（Ⅵ区），以避免漏诊隐匿转移（约30%-50%的cN0患者存在pN1）；cN1患者需行治疗性侧颈淋巴结清扫（Ⅱ-Ⅴ区），保留副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌以减少功能损伤。术中神经监测（IONM）已成为标准操作，喉返神经（RLN）显露率需达100%，甲状旁腺保护强调“负显影”技术（避免电刀热损伤），原位保留或自体移植（切取后4℃保存，30分钟内移植至胸锁乳突肌）可降低术后低钙血症发生率（＜5%）。腔镜/机器人辅助手术适用于肿瘤≤4cm、无严重颈部粘连的患者，经口腔前庭或腋窝入路可改善美容效果，但需严格评估术者经验（建议≥50例学习曲线）。四、术后综合干预（一）放射性碘（RAI）治疗RAI治疗指征基于动态风险分层：低危患者（如腺叶切除后pT1aN0）不推荐RAI；中危患者（如被膜侵犯、≤5枚中央区淋巴结转移、非侵袭性FTC）需个体化决策，若分子检测提示BRAFV600E+或TERT突变，可考虑低剂量（30-50mCi）清甲；高危患者（如外侵至周围组织、＞5枚淋巴结转移、远处转移、高危亚型）推荐清甲（100-200mCi）或清灶治疗（根据转移灶摄碘能力调整剂量）。RAI治疗前需停用L-T4（TSH＞30mIU/L）或注射重组人TSH（rhTSH），后者可减少甲减相关症状，尤其适用于老年或合并心血管疾病患者。（二）TSH抑制治疗TSH抑制目标需结合复发风险与患者耐受性：低危且反应优秀者，TSH维持在0.5-2.0mIU/L；中危或不确定反应者，TSH控制在0.1-0.5mIU/L；高危或结构不完全反应者，TSH需＜0.1mIU/L（但需监测骨密度及心脏功能）。L-T4起始剂量按体重计算（1.6-1.8μg/kg/d），老年患者（＞65岁）或合并冠心病者减半，逐步调整至目标范围。治疗期间需定期监测TSH（每4-6周）、游离T4（避免药物过量）及Tg（甲状腺全切除者）。（三）靶向及免疫治疗对于进展性、RAI抵抗的DTC（连续2次RAI治疗后病灶无摄碘或Tg持续升高），推荐靶向治疗：仑伐替尼（24mg/d）或索拉非尼（400mgbid）作为一线选择，客观缓解率（ORR）约60%-70%；二线可选择卡博替尼或安罗替尼。免疫治疗（如PD-1抑制剂）在BRAFV600E突变患者中联合达拉非尼+曲美替尼显示初步疗效，但需更多Ⅲ期数据支持。治疗期间需监测高血压、蛋白尿、手足皮肤反应等不良反应，定期评估疗效（每8-12周影像学）。五、全周期随访管理随访方案需基于动态风险分层：优秀反应者每6-12个月复查血清Tg（TgAb阴性时）、颈部超声；不确定反应者每3-6个月监测Tg及超声，必要时行CT或PET-CT；生化/结构不完全反应者需缩短至每3个月随访，结合分子检测（如循环肿瘤DNA，ctDNA）早期发现微小残留病灶。特殊人群管理：妊娠期DTC患者若肿瘤稳定（无快速生长或淋巴结转移），可延迟手术至产后6周；哺乳期需暂停L-T4哺乳（药物可通过乳汁分泌但量少，权衡后可继续喂养）。儿童DTC（＜18岁）生物学行为更侵袭，手术推荐全甲状腺切除+CND，RAI剂量需根据体表面积调整（避免性腺辐射），TSH抑制目标更严格（＜0.1mIU/L），但需关注生长发育影响。六、多学科协作（MDT）模式2025年指南强调MDT在DTC管理中的核心作用，团队需包含甲状腺外科、内分泌科、核医学科、病理科、影像科及分子诊断专家。MDT讨论贯穿诊疗全程：术前评估（确定手术范围）、术后决策（RAI指征）、复发处理（靶向/手术选择）及疑难病例（如合并其他恶性肿瘤）。通过标准化病例讨论模板（包含分子检测报告、动态风险分层表），可降低治疗差异，提高5年无病生存率（低危＞98%，高危＞75%）。七、患者教育与心理支持DTC患者常存在焦虑（担心复发、长期服药）或误解（认为“惰性癌”无需严格随访）。教育内容需涵盖：术后康复（如低钙血症预防、颈部功能锻炼）、药物依从性（L-T4需空腹服用，避免与铁剂/钙剂同服）、随访意义（早期发现复发）及生活方式建议（戒烟、均衡饮食、适度运动）。心理支持可通过线上平台（科普视频、患友社群）或线下门诊（心理医生参与）实现，重点关注青年女性（体象焦虑）及老年患者（治疗耐受性