护理查对制度规范

PAGE护理查对制度规范一、总则（一）目的护理查对制度是确保患者护理安全、提高护理质量的重要保障。本制度旨在规范护理工作中的查对流程，防止护理差错和事故的发生，保障患者的医疗安全和合法权益。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在执行各项护理操作过程中。（三）依据本制度依据《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《护理工作管理规范》以及相关护理行业标准制定。二、查对内容与要求（一）医嘱查对1.处理医嘱时查对护理人员在处理医嘱时，应认真核对医嘱的内容，包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、开医嘱医生签名等。对于可疑医嘱，必须与医生进行再次核对，确认无误后方可执行。2.每日总查对每日由主班护士对当日所有医嘱进行总查对，包括医嘱的执行情况、停止时间等。查对时应逐页查看医嘱单，在医嘱执行栏内标记执行时间并签名，确保医嘱执行的准确性和及时性。3.医嘱转抄与核对医嘱转抄至执行单或各种护理记录单时，必须认真核对，确保转抄内容准确无误。转抄后应由另一名护士进行核对，核对者在转抄单上签名确认。（二）服药、注射、输液查对1.服药查对严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。摆药后必须经第二人核对，方可执行。发药时，患者如提出疑问，应及时查清，无误后再给药。2.注射查对注射前必须检查药物的质量、有效期、配伍禁忌等。核对患者姓名、床号、注射部位、药物名称、剂量、浓度、用法，同时询问患者过敏史。注射时再次核对，确保准确无误。3.输液查对输液前核对患者姓名、床号、输液瓶（袋）号、药物名称、剂量、浓度、用法、有效期等。检查输液装置是否完好，排气是否通畅。输液过程中应加强巡视，观察患者反应，确保输液安全。更换输液瓶（袋）时，应核对瓶（袋）号、药物名称等，防止差错发生。（三）输血查对1.输血前查对核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单上的患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、血液种类、剂量、编号、交叉配血试验结果等。检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。与患者核对血型，询问患者血型，确认无误后，由两名护士共同到患者床旁核对患者姓名、床号、住院号，再次核对血型及交叉配血试验结果，无误后签字。2.输血过程中查对输血过程中应密切观察患者反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等。输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时查对。（四）手术患者查对1.手术前查对手术科室护士接到手术通知后，应核对患者姓名、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况等。与患者或家属核对，确认患者身份及手术相关信息，询问患者过敏史、禁食禁水情况等。手术室护士在接患者时，应再次核对患者身份、手术名称、手术部位等，确保准确无误。2.手术中查对手术开始前，手术医生、麻醉医生、护士应共同核对患者姓名、手术部位、手术方式，并确认手术器械、敷料等物品齐全。手术过程中，每进行一项操作（如切开皮肤、缝合等）前，手术医生应口头告知护士手术步骤及所用器械、敷料等，护士应认真核对并记录。3.手术后查对手术结束后，手术医生、护士应共同核对手术器械、敷料数量，确认无误后签字。护士应核对患者姓名、床号、手术名称、手术部位切口情况等，与麻醉医生共同护送患者回病房，并向病房护士交接患者情况。（五）标本采集查对1.采集前查对核对医嘱申请单上的患者姓名、床号、住院号、标本种类、采集时间等。向患者解释标本采集的目的、方法、注意事项，取得患者配合。2.采集时查对核对患者姓名、床号，确认患者身份。按照标本采集规范操作，确保采集的标本质量符合要求。采集后及时在标本容器上标记患者姓名、床号、标本种类、采集时间等信息。3.采集后查对将采集的标本与医嘱申请单核对，确保标本与申请单信息一致。标本送检前，应由专人核对标本信息，无误后及时送检。三、查对流程与方法（一）单人查对流程1.护理人员在执行护理操作前，应认真核对相关信息。2.按照“三查七对”等要求，逐一核对患者身份、护理操作内容等。3.核对无误后，方可进行护理操作，并在相应记录上签名。（二）双人查对流程1.由两名护理人员分别进行核对。2.第一名护理人员按照查对要求进行核对，记录核对结果。3.第二名护理人员再次核对，重点核对关键信息，如患者身份、药物剂量等。4.两人核对结果一致后，在相关记录上共同签名确认。（三）多环节查对方法1.在护理操作的不同环节，如医嘱处理、执行前、执行中、执行后等，均应进行查对。2.通过查看医嘱单、护理记录单、药品标签、标本容器等，核对相关信息。3.与患者或家属进行沟通核对，如询问患者姓名、确认手术部位等。四、查对记录与存档1.护理记录单护理人员应在护理记录单上准确记录查对情况，包括查对时间、查对内容、查对结果等。记录应清晰、准确、完整。2.医嘱执行单医嘱执行单上应详细记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行者签名等。同时，应体现查对过程，如核对医嘱时的签名等。3.输血记录输血过程中应详细记录输血时间、输血种类、剂量、患者反应等情况。输血完毕后，应将输血相关记录妥善保存。4.手术护理记录手术护理记录应包括手术前、手术中、手术后的查对情况，如患者身份核对、手术器械敷料清点等。记录应真实、准确，与手术病历等资料相互印证。5.标本采集记录标本采集记录应涵盖采集前、采集时、采集后的查对信息，如患者身份核对、标本信息标记等。记录应完整，便于追溯标本来源及相关信息。6.存档要求各类查对记录应按照医疗机构病历管理规定进行存档，保存期限符合相关要求。一般护理记录保存期限为[具体期限]，输血记录、手术护理记录等重要资料应长期保存。存档记录应妥善保管，便于查阅和追溯，以确保护理工作的安全性和可查性。五、培训与考核1.培训内容组织护理人员学习护理查对制度规范，包括制度的目的、适用范围、查对内容与要求、流程与方法等。讲解不同护理操作中的查对要点，如医嘱查对、服药注射输液查对、输血查对、手术患者查对、标本采集查对等。培训如何识别和处理查对过程中的疑问与差错，提高护理人员的风险防范意识。2.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解制度规范及相关案例分析。开展科室内部培训，由护士长或经验丰富的护士进行培训，结合实际工作进行讲解。利用多媒体资源，如视频、PPT等，进行直观的培训，加深护理人员对查对制度的理解。3.考核方法定期进行理论考核，考查护理人员对护理查对制度规范的掌握程度，包括制度内容、查对要点等。进行操作考核，模拟不同护理操作场景，考核护理人员的查对流程执行情况，如医嘱查对、输液查对等。将考核结果与护理人员的绩效挂钩，激励护理人员认真执行查对制度。六、监督与检查1.科室自查各科室护士长应定期组织本科室护理人员进行自查，检查护理查对制度的执行情况。对发现的问题及时进行整改，分析原因，并采取措施防止类似问题再次发生。2.护理部检查护理部定期对各科室护理查对制度执行情况进行检查，通过查阅护理记录、现场观察护理操作等方式进行。对检查中发现的问题及时反馈给科室，并下达整改通知，跟踪整改效果。3.问题反馈与持续改进对于监督检查中发现的护理查对制度执行不到位的问题，应及时进行反馈，组织相关人员进行分析讨论。制定针对性的改进措施，不断完善护理查对制度，提高护理质量和安全水平。七、奖惩措施1.奖励对于严格执行护理查对制度，在工作中未发生护理差错，且能够及时发现并纠正他人查对错误的护理人员，给予表彰和奖励。奖励形式包括荣誉证书、奖金、晋升