病房巡视制度与规范

PAGE病房巡视制度与规范一、总则（一）目的为了加强病房管理，提高护理质量，保障患者安全，特制定本病房巡视制度与规范。本制度旨在规范医护人员对病房患者的巡视行为，及时发现患者病情变化、治疗护理问题及安全隐患，以便采取有效的措施进行处理，确保患者得到优质、高效、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于本医院各临床科室的病房护理工作，涵盖住院患者从入院至出院的全过程。所有参与病房护理工作的医护人员，包括医生、护士、护理辅助人员等均应严格遵守本制度。（三）基本原则1.以患者为中心原则始终将患者的需求和安全放在首位，巡视过程中密切关注患者的病情变化、身心状态及生活需求，提供全面、细致、个性化的护理服务。2.及时准确原则按照规定的巡视时间和频次，及时对病房进行巡视，确保能够第一时间发现患者的问题，并准确判断病情变化及问题的性质，为后续的治疗和护理提供可靠依据。3.责任明确原则明确各级医护人员在病房巡视中的职责和工作内容，做到分工明确、责任到人，避免出现巡视漏洞和相互推诿现象。4.持续改进原则定期对病房巡视制度的执行情况进行检查、评估和总结，根据反馈结果及时调整和完善制度内容，不断提高巡视工作的质量和效果。二、巡视人员及职责（一）医生职责1.查房要求每日定时进行查房，包括早查房、午后查房和夜间查房。查房时间应相对固定，以便患者和家属能够提前做好准备。住院医师应在上级医师的指导下进行查房，全面了解患者的病情、治疗情况及护理措施落实情况。上级医师应重点检查疑难、危重患者的诊疗方案执行情况，并给予指导和决策。2.病情观察通过与患者沟通、查看病历、体格检查等方式，密切观察患者的生命体征、症状、体征变化以及各项实验室检查和辅助检查结果，及时发现病情变化线索。对于病情不稳定或有特殊变化的患者，应增加巡视次数，随时掌握病情动态，调整治疗方案。3.医嘱处理根据患者病情变化及时调整医嘱，确保治疗措施的有效性和安全性。对新开出的医嘱要进行详细核对，避免出现医嘱错误或遗漏。关注医嘱的执行情况，督促护士按时、准确执行医嘱，对医嘱执行过程中出现的问题及时进行处理。4.沟通协调加强与患者及家属的沟通，向患者及家属解释病情、治疗方案和注意事项，解答他们的疑问，取得患者及家属的理解和配合。与护士、药师、技师等相关科室人员保持密切沟通，协调患者的治疗、检查、护理等工作，确保医疗服务的连续性和协同性。（二）护士职责1.分级护理巡视根据患者的病情和自理能力确定护理级别，并按照分级护理制度的要求进行巡视。特级护理患者应专人24小时护理，随时观察病情变化；一级护理患者每1530分钟巡视一次；二级护理患者每12小时巡视一次；三级护理患者每3小时巡视一次。在巡视过程中，要密切观察患者的生命体征、意识状态、伤口情况、引流情况、用药反应等，及时发现患者的病情变化和潜在风险。2.基础护理落实检查患者的基础护理执行情况，包括口腔护理、皮肤护理、翻身拍背、管道护理等，确保患者的生活护理质量，预防并发症的发生。协助患者进行床上活动、饮食、排泄等日常生活护理，满足患者的基本生活需求，提高患者的舒适度。3.治疗护理观察观察患者的治疗效果和不良反应，如输液反应、药物过敏反应、手术切口愈合情况等。发现异常情况及时报告医生，并配合医生进行处理。准确记录患者的病情变化、治疗护理措施及效果，为医生的诊断和治疗提供准确的依据。4.患者安全管理检查病房设施设备的安全性，如病床、门窗、电器、呼叫系统等，确保患者的住院环境安全。对患者进行安全宣教，指导患者正确使用病床设施，防止坠床、跌倒等意外事件的发生。对存在安全隐患的患者，应采取相应的防护措施，如加床档、使用约束带等，并做好记录。5.心理护理与沟通关注患者的心理状态，通过与患者交流、倾听患者诉求等方式，了解患者的心理需求和情绪变化。针对患者存在的心问题，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（三）护理辅助人员职责1.生活护理协助根据护士的安排，协助患者进行日常生活护理，如协助患者进食、进水、洗漱、穿衣、更换床单等，确保患者生活舒适。观察患者在生活护理过程中的反应，如有无呛咳、皮肤损伤等情况，及时向护士报告。2.病房环境维护保持病房的整洁、卫生，定期进行病房清扫，包括地面、桌面、窗台等的清洁，及时清理垃圾和杂物。协助护士做好病房物品的整理和摆放，确保病房物品整齐有序，便于患者使用和医护人员操作。3.患者陪伴管理协助护士对病房陪伴人员进行管理，提醒陪伴人员遵守病房规章制度，保持病房安静、整洁。关注陪伴人员的情绪和需求，及时向护士反馈，共同做好患者及陪伴人员的服务工作。三、巡视时间与频次（一）医生巡视时间与频次1.早查房每天上午上班后30分钟内进行，由上级医师带领住院医师对所负责病房的患者进行全面查房，了解患者夜间病情变化，检查医嘱执行情况，制定当日治疗计划。2.午后查房下午上班后1小时内进行，重点查看上午治疗措施的落实情况及患者病情变化，对病情不稳定或有特殊情况的患者进行重点检查和处理。3.夜间查房每周至少进行3次，时间为晚上9点至10点。主要检查夜间患者的病情变化、护理措施执行情况、病房安全等，及时处理夜间突发情况。对急危重症患者，应增加夜间查房次数，确保患者安全。（二）护士巡视时间与频次1.特级护理巡视实行专人24小时护理，护士应随时观察患者的病情变化，及时记录和处理患者的各种需求。2.一级护理巡视每1530分钟巡视一次，在巡视过程中要密切观察患者的生命体征、意识状态、伤口情况、引流情况等，及时发现病情变化并进行处理。3.二级护理巡视每12小时巡视一次，重点观察患者的病情稳定情况、治疗效果、基础护理落实情况等，为患者提供必要的护理服务。4.三级护理巡视每3小时巡视一次，了解患者的一般情况，检查患者的生活护理需求是否得到满足，解答患者的疑问，确保患者在病房的生活舒适。（三）护理辅助人员巡视时间与频次护理辅助人员应根据护士的工作安排，随时协助护士进行病房巡视和生活护理工作。在协助护士进行生活护理时，应密切观察患者的情况，发现问题及时向护士报告。四、巡视内容（一）病情观察1.生命体征监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，了解其变化情况。对于体温异常的患者，要分析发热原因，采取相应的降温措施；对于脉搏、呼吸、血压异常的患者，要及时报告医生进行处理。2.意识状态观察患者的意识清晰度、定向力、思维能力等，判断患者意识是否清醒。对于意识不清的患者，要注意观察其瞳孔大小、对光反射等情况，防止病情恶化。3.症状体征检查患者的头痛、头晕、腹痛、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状是否缓解或加重，观察患者的伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性质等是否正常。关注患者的皮肤状况，有无压疮、皮疹、水肿等情况，及时采取相应的护理措施，预防并发症的发生。（二）治疗护理执行情况1.医嘱执行检查护士是否按时、准确执行医嘱，包括给药时间、剂量、方法等是否正确。查看患者的输液情况，有无渗漏、堵塞等现象，确保输液安全。核对医嘱执行单与病历记录是否一致，避免出现医嘱执行错误或漏记现象。2.护理措施落实检查患者的基础护理、专科护理措施是否落实到位，如口腔护理是否按时进行，皮肤是否清洁干燥，翻身拍背是否有效等。查看患者的康复训练情况，是否按照康复计划进行功能锻炼，锻炼效果如何，及时给予指导和调整。（三）患者安全管理1.病房设施设备检查病房的病床、桌椅、门窗等设施是否完好，有无松动、损坏等情况，确保患者使用安全。查看病房的电器设备、呼叫系统、吸氧装置、吸引装置等是否正常运行，定期进行维护和检查，防止发生安全事故。2.患者安全防护对存在坠床、跌倒风险的患者，检查床档是否安装牢固，约束带使用是否规范，患者肢体活动是否受限。观察患者的用药情况，有无药物不良反应，特别是使用镇静催眠药、降糖药、降压药等易发生不良反应的药物时，要密切关注患者的反应。3.消防安全检查病房内的消防设施是否完好有效，如灭火器、消火栓、火灾报警装置等是否正常。查看病房内是否存在违规用火、用电、用气等现象，确保病房消防安全。（四）患者心理与生活需求1.心理状态与患者进行沟通交流，观察患者的情绪变化，了解患者对疾病的认知程度和心理需求。对于存在焦虑、抑郁等不良情绪的患者，要给予心理支持和疏导，帮助患者缓解心理压力。2.生活需求询问患者的饮食、睡眠、排泄等生活情况，了解患者的生活需求是否得到满足。协助患者解决生活中的困难，如提供便器、协助订餐等，提高患者的生活质量。五、巡视记录与报告（一）巡视记录1.记录要求及时准确：巡视人员应在巡视结束后及时记录巡视情况，记录内容要真实可靠，不得漏记、错记。详细完整：记录应包括巡视时间、巡视人员、患者姓名、床号、病情观察结果、治疗护理执行情况、患者安全状况、患者心理与生活需求等方面的内容，确保记录详细完整，能够反映患者的真实情况。规范清晰：记录应使用统一的病历书写规范和格式，字迹清晰，语言简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起歧义的词汇。2.记录方式纸质记录：护士应使用护理记录单进行记录，医生应使用病程记录进行记录。记录单和病程记录应妥善保管，以备查阅。电子记录：医院应建立完善的电子病历系统，巡视人员应按照系统要求及时录入巡视记录，确保电子病历的准确性和完整性。（二）巡视报告1.报告时机当巡视过程中发现患者病情变化、治疗护理问题、安全隐患等异常情况时，巡视人员应立即向医生或上级护士报告。对于病情严重或突发紧急情况的患者，应在报告医生的同时，启动医院的应急预案，组织相关人员进行抢救。2.报告内容患者基本信息：包括患者姓名、床号、诊断等。异常情况描述：详细描述发现的异常情况，如生命体征变化、症状体征改变、治疗护理问题、安全隐患等。已采取的措施：报告在发现异常情况后已经采取的处理措施，如给予的药物、进行的急救操作等。目前患者状况：说明患者目前的病情状况、生命体征情况等。六、监督与考核（一）监督机制1.科室自查各临床科室应成立病房巡视质量监督小组，由科室护士长担任组长，定期对本科室的病房巡视制度执行情况进行自查。自查内容包括巡视人员的职责履行情况、巡视时间与频次落实情况、巡视记录与报告情况等，发现问题及时整改。2.护理部检查护理部应定期对全院各临床科室的病房巡视工作进行检查，检查方式包括实地查看、查阅病历、询问患者等。检查结果应及时反馈给科室，并作为科室护理质量考核的重要依据。3.医院督查医院应建立健全病房巡视工作督查机制，由医院管理部门定期对病房巡视制度的执行情况进行督查。督查内容包括制度的落实情况、患者满意度调查等，对发现的问题要及时下达整改通知书，督促科室限期整改。（二）考核办法1.考核指标巡视工作质量：包括巡视内容的完整性、准确性，病情观察的及时性、有效性，治疗护理执行情况的检查结果等。巡视记录与报告：巡视记录是否及时、准确、完整，报告是否及时、规范，对异常情况的处理是否得当。患者满意度：通过患者问卷调查等方式，了解患者对病房巡视工作的满意度。2.考核方式定期考核：护理部和医院管理部门应定期对科室的病房巡视工作进行考核，考核结果与科室和个人的绩效挂钩。不定期抽查：在日常工作中，护理部和医院管理部门可对科室的病房巡视工作进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。3.奖惩措施奖励：对于病房巡视工作表现优秀的科室和个人，医院应给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等，以激励广大医护人员积极做好病房巡视工作。惩罚：