院感防控相关制度规范

PAGE院感防控相关制度规范一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本医院实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度规范适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤保障人员等，以及在医院内开展诊疗活动的实习、进修人员等。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.依法管理：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范医院感染防控工作。3.全员参与：医院全体工作人员共同参与医院感染防控工作，各负其责。4.科学监测：运用科学的监测方法，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性措施。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责：制定医院感染防控工作规划、制度和规范。定期召开会议，研究解决医院感染防控工作中的重大问题。对医院感染防控工作进行监督、检查和评估。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育。（二）医院感染管理部门1.设置：医院设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员。2.职责：具体负责医院感染防控工作的组织、协调和实施。制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作。对医院感染病例进行调查、分析和报告，提出防控措施建议。指导和监督各科室、部门落实医院感染防控措施。组织开展医院感染防控知识培训和考核。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施设计和审核。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控员为成员。2.职责：负责本科室医院感染防控工作的具体落实。组织本科室工作人员学习医院感染防控知识和技能。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析。督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等。定期对本科室医院感染防控工作进行自查，发现问题及时整改。三、医院感染监测（一）监测类型1.综合性监测：对医院所有科室的医院感染情况进行全面、系统的监测。2.目标性监测：针对医院感染的重点科室、重点部位、重点环节等开展的监测。重点科室：如重症医学科、新生儿科、血液科、感染性疾病科等。重点部位：如手术部位、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关泌尿系统感染等。重点环节：如侵入性操作、消毒灭菌、医疗废物管理等。（二）监测方法1.病例监测：通过查阅病历、临床观察等方式，收集医院感染病例信息。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气等进行微生物学检测。3.消毒灭菌效果监测：对消毒灭菌设备、消毒剂、灭菌物品等进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。4.抗菌药物使用监测：监测抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、联合使用等，防止抗菌药物滥用。（三）监测资料收集与分析1.资料收集：医院感染管理部门及各科室医院感染管理小组负责收集医院感染监测相关资料，包括病例报告表、检验报告、监测记录等。2.资料分析：定期对收集到的监测资料进行分析，计算医院感染发病率、感染部位构成比、抗菌药物使用率等指标，分析医院感染的危险因素，为制定防控措施提供依据。（四）监测结果报告与反馈1.报告：医院感染管理部门每月对医院感染监测结果进行总结分析，形成医院感染监测月报，上报医院感染管理委员会，并向各科室反馈。对医院感染暴发、流行等异常情况，应立即报告医院主要领导和相关部门，并按照规定及时上报当地卫生行政部门。2.反馈：将医院感染监测结果及时反馈给各科室，针对存在的问题提出整改意见，督促科室落实整改措施。四、消毒隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能、污染程度选择合适的消毒灭菌方法。2.严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。3.定期对消毒灭菌设备进行维护、保养和监测，保证设备正常运行。（二）医疗器械、器具和物品的消毒灭菌1.高度危险性物品：如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，必须灭菌后使用。2.中度危险性物品：如胃肠道内镜、气管镜、喉镜等，应达到高水平消毒。3.低度危险性物品：如听诊器、血压计、病床等，可采用清洁、消毒或低水平消毒。4.重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。（三）环境与物体表面消毒1.医院环境清洁与消毒：定期对医院环境进行清洁，保持环境整洁。根据不同区域的特点，选择合适的消毒剂进行消毒。病房、门诊、手术室等区域，每天进行清洁消毒。感染性疾病科、重症医学科等重点科室，应增加消毒频次。医院公共区域，如走廊、电梯、卫生间等，定期进行消毒。2.物体表面消毒：对经常接触的物体表面，如床头柜、门把手、医疗设备表面等，每天进行清洁消毒。被污染时，应及时进行消毒处理。（四）空气消毒1.普通病房：可采用自然通风或机械通风进行空气消毒。2.手术室、重症监护病房、产房等：应采用空气净化设备进行空气消毒，保持空气洁净度符合要求。3.传染病病房：应根据传染病的传播途径，选择合适方法进行空气消毒，如紫外线消毒、化学消毒剂喷雾消毒等。（五）隔离措施1.标准预防：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须采取防护措施。2.接触隔离：对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应采取接触隔离措施，如单间隔离、使用一次性隔离衣、手套等。3.空气隔离：对确诊或疑似经空气传播疾病的患者，应采取空气隔离措施，并安置在负压病房。4.飞沫隔离：对确诊或疑似经飞沫传播疾病的患者，应采取飞沫隔离措施，如佩戴口罩、保持社交距离等。五、无菌技术操作（一）基本原则1.严格遵守无菌技术操作规程，保持操作环境清洁、宽敞。2.操作人员应穿戴无菌工作服、口罩、帽子，必要时戴无菌手套。3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，并有明显标识。4.无菌物品一经使用或过期，应重新进行灭菌处理。（二）手术无菌技术操作1.手术人员术前应进行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。2.手术过程中，严格遵守无菌原则，保持手术切口周围清洁，避免污染。3.手术器械、物品应严格按照无菌技术要求进行传递和使用，不得在手术台边缘以下传递器械。4.手术结束后，手术人员应按照规定顺序脱去手术衣、手套，进行手卫生消毒。（三）侵入性操作无菌技术操作1.进行侵入性操作前，操作人员应严格遵守无菌技术操作规程，对操作部位进行消毒、铺巾。2.操作过程中，应密切观察患者反应，避免损伤患者组织，防止感染。3.操作结束后，应对使用的医疗器械、器具进行清洁、消毒或灭菌处理。六、医疗废物管理（一）分类收集1.根据医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等进行分类收集，不得混放。3.盛装医疗废物的包装袋、利器盒应符合国家相关标准，并有明显标识。（二）暂存与转运1.医疗废物在科室暂存时间不得超过2天，应及时交由医院医疗废物管理部门统一收集、暂存。2.医院应设置专门的医疗废物暂存处，暂存处应符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等要求。3.医疗废物管理部门应定期将医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，转运过程中应严格遵守相关规定，防止医疗废物泄漏、扩散。（三）登记与交接1.医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等进行详细登记。2.医疗废物产生科室与医疗废物管理部门之间应进行交接登记，双方签字确认。3.医疗废物处置单位在接收医疗废物时，应与医院医疗废物管理部门进行交接登记，确保医疗废物得到妥善处置。（四）职业防护1.医院应为从事医疗废物收集、转运、处置等工作的人员提供必要的防护用品，如手套、口罩、防护服等。2.工作人员在接触医疗废物过程中，应严格遵守操作规程，避免皮肤、黏膜直接接触医疗废物。3.定期对工作人员进行职业防护培训，提高其自我防护意识和能力。七、抗菌药物合理使用（一）基本原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.按照抗菌药物分级管理原则，合理使用抗菌药物，避免越级使用。3.控制抗菌药物使用疗程，避免不必要的长期用药。4.联合使用抗菌药物应严格掌握指征，避免盲目联合。（二）抗菌药物分级管理1.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物使用管理1.建立抗菌药物处方点评制度，定期对门诊、住院患者抗菌药物处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的情况进行通报和干预。2.开展抗菌药物临床应用监测，定期统计分析抗菌药物使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、联合使用等，及时发现问题并采取措施。3.加强对医务人员的抗菌药物合理使用培训，提高其合理用药水平。八、职业暴露防护（一）定义职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。（二）常见职业暴露类型1.锐器伤：如针刺伤、切割伤等。2.血液、体液暴露：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等。3.呼吸道暴露：吸入患者的飞沫、气溶胶等。4.皮肤黏膜暴露：接触患者污染的物品或环境，导致皮肤黏膜受损。（三）预防措施1.加强职业安全教育，提高医务人员职业暴露防护意识。2.规范操作流程，减少锐器伤的发生。如使用后锐器应立即放入利器盒，禁止徒手传递锐器等。3.做好个人防护，在接触患者血液、体液、分泌物等时，应穿戴手套、口罩、护目镜等防护用品。4.定期对诊疗环境进行清洁消毒，保持环境整洁。5.加强通风换气，减少空气中病原体浓度。（四）应急处理1.发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如用流动水冲洗伤口、挤压伤口使血液流出等。2.及时报告医院感染管理部门，填写职业暴露报告表。3.医院感染管理部门根据暴露情况进行评估，必要时给予相应的预防用药和追踪观察。九、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染防控工作的实际需求和医务人员的岗位特点进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染防控法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染防控基础知识，如医院感染的概念、传播途径、危险因素等。3.消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等医院感染防控技术。4.抗菌药物合理使用知识。5.职业暴露防护知识和技能。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，开展针对性的科室培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场指导：医院感染管理部门工作人员深入科室，对医务人员的操作进行现场指导，及时纠正不规范行为。（四）教育与考核1.将医院感染防控知识纳入新入职人员岗前培训内容，使其了解医院感染防控工作的重要性和基本要求。2.定期对医务人员进行医院感染防控知识考核，考核结果与绩效挂钩，激励医务人员积极学习和掌握医院感染防控知识和技能。十、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室、部门的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况等。2.采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督