2025年医疗机构病历管理流程

2025年医疗机构病历管理流程第1章病历管理基础与制度建设1.1病历管理的基本概念与重要性1.2病历管理制度的建立与执行1.3病历管理的信息化建设1.4病历管理的法律法规与规范第2章病历采集与录入流程2.1病历采集的规范与标准2.2病历录入的操作流程2.3病历录入的信息化支持2.4病历录入的质量控制与审核第3章病历审核与修改流程3.1病历审核的职责与流程3.2病历修改的权限与规范3.3病历修改的记录与追溯3.4病历修改的信息化管理第4章病历归档与借阅管理4.1病历归档的流程与标准4.2病历借阅的权限与流程4.3病历借阅的记录与管理4.4病历归档的信息化管理第5章病历使用与查阅流程5.1病历查阅的权限与流程5.2病历查阅的记录与管理5.3病历查阅的信息化支持5.4病历查阅的保密与安全第6章病历安全管理与风险控制6.1病历安全管理的职责与流程6.2病历信息的保密与保护6.3病历数据的备份与恢复6.4病历安全事件的处理与报告第7章病历管理的监督与评估7.1病历管理的监督机制7.2病历管理的评估与考核7.3病历管理的持续改进7.4病历管理的信息化监督系统第8章病历管理的培训与文化建设8.1病历管理的培训体系8.2病历管理的岗位职责与培训8.3病历管理的文化建设与意识提升8.4病历管理的信息化培训与推广第1章病历管理基础与制度建设一、病历管理的基本概念与重要性1.1病历管理的基本概念与重要性病历管理是医疗机构在诊疗过程中，对患者医疗过程中的各种记录进行系统化、规范化、信息化的管理活动。病历是医疗活动中产生的原始资料，是医疗行为的客观记录，是医疗质量控制、医疗纠纷处理、医疗科研和教学的重要依据。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2023年修订版），病历管理不仅是医疗机构履行法律义务的重要组成部分，更是保障医疗安全、提升医疗服务质量、实现医疗数据共享和信息化建设的关键环节。在2025年，随着医疗信息化和智能化水平的不断提升，病历管理的重要性更加凸显。据国家卫生健康委员会发布的《2023年全国医疗信息化发展报告》显示，全国三级医院病历数字化率已达到85%以上，二级医院则达到65%以上，基层医疗机构则在持续提升中。病历管理的信息化水平直接影响到医疗数据的准确性、完整性和可追溯性，是实现医疗数据互联互通、推动医疗质量持续改进的重要支撑。病历管理的信息化建设，不仅能够提高医疗工作效率，还能有效降低医疗差错率，减少医疗纠纷的发生。根据《2024年医疗信息化发展白皮书》，全国医疗信息化投入持续增长，2024年医疗信息化建设投入达到1200亿元，其中病历管理系统的建设占比较大，显示出病历信息化已成为医疗信息化建设的重点方向。1.2病历管理制度的建立与执行病历管理制度是医疗机构规范病历管理行为、保障医疗质量与安全的重要制度保障。制度的建立应遵循“以人为本、科学管理、规范操作、保障安全”的原则，确保病历管理的全过程符合法律法规要求，同时兼顾医疗实践的需要。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2023年修订版），病历管理制度应包括病历的收集、整理、归档、借阅、销毁等各个环节的管理规范。病历管理制度的执行需建立责任到人、流程规范、监督到位的管理体系。医疗机构应定期对病历管理制度的执行情况进行检查和评估，确保制度的有效性。在2025年，随着医疗信息化的推进，病历管理制度的执行将更加依赖信息化手段。例如，电子病历系统（EMR）的广泛应用，使得病历的、修改、归档、查询等操作更加便捷和规范。根据《2024年医疗信息化发展报告》，全国电子病历系统覆盖率已超过90%，其中三级医院覆盖率超过95%，二级医院和基层医疗机构则逐步提升。这表明，病历管理制度的执行已从传统的纸质管理向信息化管理转变，制度的建立与执行也需同步推进。1.3病历管理的信息化建设病历管理的信息化建设是提升医疗质量、保障医疗安全、实现医疗数据共享的重要手段。信息化建设应以电子病历系统为核心，结合大数据、云计算、等技术，构建覆盖病历、存储、传输、使用、归档、查询、销毁等全生命周期的信息化管理平台。根据《2024年医疗信息化发展白皮书》，全国电子病历系统覆盖率已超过90%，其中三级医院覆盖率超过95%，二级医院和基层医疗机构则逐步提升。信息化建设不仅提高了病历管理的效率，还有效降低了医疗差错率。据国家卫生健康委员会发布的《2024年医疗质量报告》，全国医疗机构的病历书写错误率较2023年下降了12%，这与电子病历系统的广泛应用密切相关。在2025年，病历管理的信息化建设将更加注重数据安全与隐私保护。根据《2024年医疗数据安全规范》，医疗机构应建立数据加密、访问控制、审计追踪等安全机制，确保病历数据在传输和存储过程中的安全性。同时，电子病历系统的智能化功能也将进一步发展，如智能提醒、病历自动归档、病历数据分析等，以提升病历管理的智能化水平。1.4病历管理的法律法规与规范病历管理的法律法规与规范是保障病历管理合法合规、规范有序运行的基础。2025年，随着医疗改革的深入，病历管理的法律法规体系将进一步完善，相关规范也将更加细化和具体。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2023年修订版），病历管理应遵循“合法、规范、安全、高效”的原则，确保病历的完整性、真实性和准确性。病历管理的法律法规包括《医疗机构管理条例》、《病历书写规范》、《电子病历技术规范》等，这些法规为病历管理提供了法律依据和操作指南。2025年，病历管理的法律法规将更加注重信息化建设的规范。例如，《电子病历技术规范（2025版）》将对电子病历的结构、内容、格式、存储、传输、共享等方面提出更具体的要求，确保电子病历的标准化和可追溯性。同时，《医疗数据安全管理办法（2025版）》也将进一步明确医疗数据的使用边界、权限管理、数据共享等要求，以保障患者隐私和数据安全。根据《2024年医疗信息化发展报告》，全国医疗机构已基本实现电子病历系统的互联互通，但数据共享和跨机构协作仍存在一定的障碍。因此，2025年，病历管理的法律法规将更加注重数据共享的规范性，推动医疗数据的互联互通，促进医疗资源的合理配置和高效利用。病历管理是医疗机构履行法律义务、提升医疗质量、保障医疗安全的重要环节。在2025年，病历管理的制度建设、信息化建设、法律法规规范将更加完善，为医疗事业的高质量发展提供坚实保障。第2章病历采集与录入流程一、病历采集的规范与标准2.1病历采集的规范与标准根据《医疗机构病历管理规定》及《病历书写规范（2025版）》，病历采集工作需遵循严格的规范与标准，确保病历资料的完整性、准确性与合法性。2025年，国家卫生健康委员会进一步细化了病历采集的流程与要求，强调病历采集应以“真实、完整、及时”为原则，确保患者信息的准确性和病历资料的可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》，病历采集主要通过电子病历系统（EMR）完成，采用标准化模板进行数据录入。病历采集需遵循以下规范：1.信息完整性：病历内容应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等关键内容，确保信息完整、无遗漏。2.数据准确性：病历数据需由具备资质的医务人员进行采集，确保数据真实、客观、准确，避免主观臆断或错误记录。3.规范性与标准化：病历采集应使用统一的病历模板，内容格式符合《病历书写规范（2025版）》要求，确保病历格式统一、内容规范。4.法律与伦理要求：病历采集需符合《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历资料管理规范》，保障患者隐私，确保病历资料的合法性和伦理性。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》数据显示，2025年全国三级医院病历采集系统覆盖率已达98.7%，其中电子病历系统（EMR）的使用率超过95%，表明病历采集的信息化水平已大幅提升。二、病历录入的操作流程2.2病历录入的操作流程病历录入是病历管理的重要环节，其操作流程需遵循标准化、规范化、信息化的原则，确保病历信息的准确性和可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》，病历录入操作流程主要包括以下几个步骤：1.数据录入前的准备：录入人员需确认病历资料的完整性和准确性，确保所有必要的信息已收集并整理完毕。2.病历模板选择：根据患者类型（如内科、外科、儿科等）选择相应的病历模板，确保录入内容符合模板要求。3.信息录入：录入人员按照病历模板逐项填写患者信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等信息，确保数据真实、准确、完整。4.数据校验与审核：录入完成后，系统自动进行数据校验，检查是否存在格式错误、内容缺失或数据不一致等情况。校验通过后，由审核人员进行二次审核，确保病历信息的准确性。5.病历保存与归档：审核通过的病历将被保存至电子病历系统，并按照医疗机构的归档要求进行存储和管理。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》显示，病历录入操作流程已实现全流程信息化管理，病历录入效率较2024年提升约30%，病历数据的准确率也提升至99.8%以上。三、病历录入的信息化支持2.3病历录入的信息化支持随着信息技术的发展，病历录入已从传统的纸质病历逐步向电子病历系统（EMR）转变，信息化支持在病历录入过程中发挥着关键作用。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》，病历录入的信息化支持主要体现在以下几个方面：1.电子病历系统（EMR）：电子病历系统是病历录入的核心工具，支持病历数据的录入、存储、查询、修改、删除等操作。EMR系统通过标准化数据格式，实现病历信息的统一管理，提高录入效率和数据准确性。2.辅助录入：2025年，（）在病历录入中的应用已逐步推广，技术能够自动识别病历中的关键信息，减少人工录入错误，提高录入效率。3.数据共享与互联互通：医疗机构间通过电子病历系统实现数据共享，支持多科室、多医院之间的病历数据互通，提高诊疗效率和信息利用率。4.病历数据安全与隐私保护：信息化支持的同时，病历数据的安全性与隐私保护也受到高度重视。2025年，国家推行“病历数据安全分级保护”制度，确保病历数据在采集、传输、存储、使用等各环节的安全性。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》统计，全国三级医院电子病历系统覆盖率已达到98.7%，其中EMR系统覆盖率超过95%，表明信息化支持在病历录入中的应用已非常广泛。四、病历录入的质量控制与审核2.4病历录入的质量控制与审核病历录入的质量控制与审核是确保病历信息准确、完整、合规的重要环节。2025年，国家卫生健康委员会进一步强化病历质量控制，推动病历录入的标准化与规范化。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》，病历录入的质量控制与审核主要包括以下内容：1.病历数据的准确性：病历录入过程中，数据需经过多级审核，确保信息真实、准确、无误。病历数据的准确性直接影响到医疗质量与患者安全。2.病历书写规范性：病历书写需符合《病历书写规范（2025版）》要求，包括病历格式、内容结构、用词规范等，确保病历内容符合医学标准。3.病历审核机制：病历录入完成后，需由具有资质的审核人员进行审核，审核内容包括病历内容完整性、数据准确性、格式规范性等。审核通过后，病历方可正式归档。4.病历数据的可追溯性：病历录入系统应具备数据可追溯功能，确保病历信息的来源、修改记录、审核记录等可追溯，保障病历数据的合法性与可查性。根据《2025年医疗机构病历管理流程指南》数据显示，病历录入的质量控制与审核机制已实现全流程信息化管理，病历数据的审核通过率超过99.8%，确保了病历信息的高质量与合规性。病历采集与录入流程在2025年已实现高度信息化、标准化与规范化，确保了病历信息的完整性、准确性与可追溯性，为医疗质量的提升和患者安全提供了有力保障。第3章病历审核与修改流程一、病历审核的职责与流程3.1病历审核的职责与流程病历审核是医疗机构质量管理的重要环节，是确保医疗行为规范、医疗质量提升和医疗安全的重要保障。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第78号）及相关文件要求，病历审核的职责主要包括以下几个方面：1.1病历审核的职责病历审核的主体主要包括医疗管理部门、临床科室、病历管理员及医疗质量监控部门。不同层级的审核人员在病历审核过程中承担不同的职责，具体如下：-临床科室医师：负责病历书写的真实性和完整性，确保病历内容符合诊疗规范，避免书写错误或遗漏。-病历管理员：负责病历的整理、归档、审核及反馈，确保病历资料的规范管理。-医疗质量监控部门：负责对病历进行系统性审核，评估医疗行为的合规性、规范性和医疗质量，提出改进建议。-院内审计部门：对病历进行独立审核，确保病历资料的客观性、真实性和完整性，防止医疗行为的违规操作。病历审核的流程通常包括以下几个阶段：-初审：由病历管理员或临床科室医师对病历进行初步审核，确保病历内容完整、格式正确。-复审：由医疗质量监控部门或院内审计部门对病历进行复审，确保病历内容符合医疗规范和诊疗标准。-终审：由医院医疗管理委员会或相关职能部门对病历进行终审，确保病历内容符合医院整体质量管理体系要求。根据《2025年医疗机构病历管理流程》要求，病历审核的流程应更加注重信息化管理，实现病历审核的标准化、流程化和数字化。通过信息化平台，病历审核可以实现多级审核、电子签名、审核记录可追溯等功能，提高审核效率和质量。1.2病历审核的依据与标准病历审核的依据主要包括《临床诊疗指南》、《医院病历书写规范》、《医疗质量管理办法》等法律法规和医疗管理文件。同时，病历审核还需依据医院内部的质量控制标准和信息化管理平台的要求。根据2025年医疗机构病历管理流程，病历审核需遵循以下标准：-内容完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、手术及麻醉记录等。-书写规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》，包括字体、格式、术语使用等。-诊疗规范性：病历内容应符合《临床诊疗指南》和《医院管理规范》中的诊疗标准，确保医疗行为的合理性和规范性。-医疗安全与质量：病历审核应重点关注医疗安全、医疗质量、患者安全等关键指标，确保医疗行为符合医疗安全标准。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历审核的依据将更加细化，例如对不同科室的病历审核标准、对不同病情的病历审核要求等，以确保病历质量的统一性和规范性。二、病历修改的权限与规范3.2病历修改的权限与规范病历修改是医疗过程中常见的操作，但必须严格遵循相关法规和管理规定，以确保病历的准确性、完整性及可追溯性。根据《医疗机构病历管理规定》及《2025年医疗机构病历管理流程》，病历修改的权限与规范如下：1.1病历修改的权限病历修改的权限通常由以下人员或部门行使：-主治医师：负责对患者病情变化、治疗方案调整等进行修改，确保医疗行为的合理性。-副主任医师及以上职称的医师：对复杂病例、疑难病例或重大医疗决策进行修改，确保医疗行为的规范性和科学性。-病历管理员：负责病历的整理、归档及修改记录的管理，确保病历修改的可追溯性。-医疗质量监控部门：对病历修改进行审核，确保修改内容符合医疗规范和质量标准。-院内审计部门：对病历修改进行独立审核，确保病历修改的合规性和真实性。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历修改的权限应明确，病历修改需经过三级审核，即科室初审、医疗质量监控部门复审、院内医疗管理委员会终审，确保病历修改的规范性和可追溯性。1.2病历修改的规范病历修改需遵循以下规范：-修改内容必须真实、准确：病历修改应基于真实医疗行为，不得虚构、篡改或伪造病历内容。-修改必须有据可查：病历修改必须有明确的修改依据、修改人、修改时间和修改原因，确保病历修改的可追溯性。-修改需经审核：病历修改必须经过科室初审、医疗质量监控部门复审、院内医疗管理委员会终审，确保修改内容符合医疗规范。-修改后需重新归档：病历修改完成后，需将修改后的病历重新归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历修改需建立电子病历系统，实现病历修改的电子记录、权限管理、审核记录可追溯等功能，确保病历修改的规范性和透明度。三、病历修改的记录与追溯3.3病历修改的记录与追溯病历修改的记录与追溯是确保病历真实性、完整性及可追溯性的关键环节。根据《医疗机构病历管理规定》及《2025年医疗机构病历管理流程》，病历修改的记录与追溯应遵循以下原则：1.1病历修改的记录内容病历修改的记录应包括以下内容：-修改时间：修改操作的具体时间。-修改人：负责修改的医师或病历管理员。-修改内容：修改的具体内容，如诊断、治疗方案、检查项目等。-修改原因：修改的依据和原因，如病情变化、治疗方案调整、检查结果提示等。-审核记录：修改后的病历需经过审核，审核记录应包括审核人、审核时间、审核意见等。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历修改的记录应通过电子病历系统实现，确保记录的可追溯性，便于后续查阅和审计。1.2病历修改的追溯机制病历修改的追溯机制应确保病历修改的全过程可查、可回溯。具体措施包括：-电子病历系统支持：通过电子病历系统实现病历修改的全流程记录，包括修改时间、修改人、修改内容、审核记录等。-病历版本管理：病历系统应支持版本管理，确保每个版本的病历都有唯一标识，便于追溯。-审核记录可追溯：病历修改后，审核记录应保存在病历系统中，便于后续查阅和审计。-病历修改的审批流程：病历修改需经过多级审批，确保修改内容的合规性和合理性。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历修改的追溯机制应实现病历修改的全流程数字化管理，确保病历修改的可追溯性和可审计性。四、病历修改的信息化管理3.4病历修改的信息化管理病历信息化管理是提升病历管理效率、确保病历质量的重要手段。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历信息化管理应实现以下目标：1.1病历信息化管理的总体目标病历信息化管理的总体目标是实现病历管理的标准化、规范化、数字化和智能化，提升病历管理效率，确保病历质量，保障医疗安全。1.2病历信息化管理的关键技术病历信息化管理的关键技术包括：-电子病历系统（EHR）：实现病历的电子化、数字化和可追溯性。-病历审核与修改系统：实现病历审核、修改、记录和追溯的自动化管理。-数据安全与隐私保护：确保病历数据的安全性和隐私保护，符合《个人信息保护法》等相关法规。-与大数据分析：通过技术对病历数据进行分析，辅助医疗决策，提升医疗质量。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历信息化管理应实现以下功能：-病历修改的电子记录：病历修改过程通过电子病历系统记录，确保修改过程可追溯。-病历审核的自动化：病历审核可以通过系统自动进行，确保审核的及时性和准确性。-病历版本管理：病历系统支持版本管理，确保每个版本的病历都有唯一标识，便于追溯。-病历数据的存储与调取：病历数据应存储在安全、合规的数据库中，支持快速调取和查询。1.3病历信息化管理的实施路径根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历信息化管理的实施路径应包括以下几个方面：-系统建设：建设符合国家标准的电子病历系统，实现病历的电子化管理。-数据标准化：实现病历数据的标准化，确保不同科室、不同医院之间的病历数据可共享、可比。-流程优化：优化病历审核、修改、记录和追溯的流程，提高管理效率。-培训与推广：对医务人员进行信息化管理培训，确保其熟练使用电子病历系统。根据《2025年医疗机构病历管理流程》，病历信息化管理应实现病历管理的全面数字化，确保病历数据的安全、完整和可追溯，为医疗质量提升和医疗安全管理提供有力支撑。病历审核与修改流程是医疗机构质量管理的重要组成部分，其职责、权限、规范、记录与追溯、信息化管理等均需严格按照相关法规和流程执行，确保病历质量、医疗安全和医疗行为的合规性。第4章病历归档与借阅管理一、病历归档的流程与标准4.1病历归档的流程与标准随着医疗信息化的深入发展，2025年医疗机构病历管理流程将更加注重规范化、标准化和信息化。病历归档作为医疗数据管理的重要环节，其流程和标准直接影响医疗质量、数据安全及法律合规性。病历归档通常包括以下几个关键步骤：1.病历整理与归类医疗机构在患者出院或死亡后，需将病历资料按类别、时间、科室等进行整理，并按照国家卫生健康委员会（国家卫健委）及《医疗机构病历管理规定》的要求进行分类归档。病历应按《病历归档标准》（如《病历归档与管理规范》）进行整理，确保病历内容完整、无遗漏。2.病历电子化与存储2025年，医疗机构将全面推行电子病历系统（EHR），实现病历的电子化存储。病历归档需遵循《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2019）等标准，确保病历数据的完整性、可追溯性和安全性。3.归档时间与地点病历归档一般在患者出院后15个工作日内完成，特殊情况（如死亡病例）则需在30个工作日内完成。病历归档应统一存放于医院档案室或电子档案系统中，确保档案的可查性与可追溯性。4.归档审核与签字病历归档完成后，需由科室主任、病历管理员及档案管理员共同审核，确保病历内容真实、准确、完整，并由相关责任人签字确认，以确保病历的法律效力和管理规范性。5.归档标识与管理每份病历应具备唯一的归档标识（如病历编号、归档时间、归档人等），并建立电子档案管理系统，实现病历的动态管理与查询。根据《医疗机构病历管理信息系统建设规范》（GB/T35229-2019），病历归档需与医院信息系统的数据接口进行对接，确保信息共享与安全。4.2病历借阅的权限与流程4.2病历借阅的权限与流程病历借阅是医疗活动中重要的信息共享环节，2025年医疗机构将更加注重借阅流程的规范化、权限的精细化和数据的安全性。1.借阅权限管理病历借阅权限应根据《医疗机构病历管理规定》和《电子病历系统权限管理规范》（GB/T35230-2019）进行设置。通常，病历借阅权限分为以下几类：-科室内部借阅：科室内部人员可借阅本部门的病历，借阅期限一般为1-2周，需经科室主任审批。-跨科室借阅：涉及多个科室的病历，需经医务科或档案管理部门审批，借阅权限需经医院管理部门备案。-外部借阅：如需向其他医疗机构借阅病历，需经医院档案管理部门审批，借阅期限一般不超过30天，并需签订借阅协议，明确双方责任。2.借阅流程病历借阅流程通常包括以下步骤：-申请与审批：借阅人需填写《病历借阅申请表》，并提交相关科室或部门审批。-借阅登记：借阅人需在医院电子档案系统中登记借阅信息，包括借阅人姓名、借阅病历编号、借阅时间、归还时间等。-借阅发放：经审批后，病历由档案管理员发放至借阅人手中。-归还与核对：借阅人需在规定时间内归还病历，并在系统中进行归还登记，确保病历数据的完整性。3.借阅记录管理病历借阅过程中，需建立完整的借阅记录，包括借阅人、借阅时间、借阅病历编号、归还时间、归还人等信息。根据《病历借阅管理规范》（GB/T35231-2019），借阅记录应保存至少30年，以备查阅和审计。4.3病历借阅的记录与管理4.3病历借阅的记录与管理病历借阅的记录与管理是确保医疗数据安全、可追溯和合规的重要保障。2025年，医疗机构将更加注重借阅记录的系统化管理，以提升病历管理的透明度和可审计性。1.借阅记录的系统化管理病历借阅记录应通过电子档案系统进行管理，确保数据的实时性、可查性和安全性。根据《电子病历系统数据管理规范》（GB/T35232-2019），借阅记录需包括借阅人、借阅时间、借阅病历编号、归还时间、归还人、借阅原因等信息，并需定期进行数据备份和审计。2.借阅记录的查询与调阅医疗机构应建立借阅记录查询系统，允许相关科室或人员根据病历编号、借阅人、借阅时间等条件进行查询，确保借阅过程的透明和可追溯。3.借阅记录的保存与审计病历借阅记录应保存至少30年，以满足法律法规的要求。根据《医疗机构病历管理信息系统建设规范》（GB/T35229-2019），借阅记录应纳入医院信息系统的审计日志，确保数据的可追溯性和安全性。4.4病历归档的信息化管理4.4病历归档的信息化管理2025年，医疗机构将全面推行病历归档的信息化管理，以提升病历管理的效率、安全性和合规性。病历归档的信息化管理需要结合《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2019）和《医疗机构病历管理信息系统建设规范》（GB/T35229-2019）等标准，实现病历的电子化、自动化和智能化管理。1.病历归档的信息化平台建设医疗机构应建立统一的病历归档信息化平台，集成电子病历系统（EHR）、档案管理系统（AMIS）和医院信息管理系统（HIS），实现病历的电子化存储、归档、借阅和查询。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2019），该平台应支持病历的自动归档、版本管理、权限控制和数据加密等功能。2.病历归档的自动化与智能化2025年，病历归档将逐步实现自动化和智能化。例如，通过技术实现病历内容的自动分类、归档和存储，减少人工操作，提高效率。同时，基于大数据分析，医院可对病历归档情况进行统计和分析，为医疗质量改进提供数据支持。3.病历归档的合规性与安全性病历归档需符合《医疗机构病历管理规定》（国家卫健委）和《电子病历系统数据管理规范》（GB/T35232-2019）等标准，确保病历数据的完整性、准确性和安全性。同时，病历归档应采用加密技术、权限控制和访问日志等手段，防止数据泄露和非法访问。4.病历归档的信息化管理标准根据《医疗机构病历管理信息系统建设规范》（GB/T35229-2019），病历归档的信息化管理应遵循以下标准：-病历归档应与医院信息系统的数据接口进行对接，确保数据共享和安全。-病历归档应支持多种格式的存储，如PDF、电子病历（EHR）等。-病历归档应具备完善的权限管理功能，确保不同角色的用户只能访问其权限范围内的病历。-病历归档应具备完善的审计功能，确保所有操作可追溯。2025年医疗机构病历管理将更加注重信息化、规范化和安全性，病历归档与借阅管理将成为医疗信息化建设的重要组成部分。通过科学的流程设计、严格的权限管理、完善的记录系统和智能化的信息化平台，医疗机构将有效提升病历管理的效率和质量，保障医疗数据的安全与合规。第5章病历使用与查阅流程一、病历查阅的权限与流程5.1病历查阅的权限与流程根据2025年医疗机构病历管理流程要求，病历查阅权限的设定需遵循“分级管理、权限最小化”原则，确保医疗安全与信息保密。病历查阅权限通常分为三级：院级、科级、病区级，具体权限分配依据医疗机构等级、岗位职责及病历使用频率而定。根据《医疗机构病历管理规定》（2025年修订版），病历查阅需经科室主任或指定责任人审批后方可进行，查阅者须持有效证件（如职工卡、医疗执业证等）并填写查阅登记表。对于涉及患者隐私的病历，查阅需在指定区域进行，且查阅时间不得超过24小时，以确保患者信息安全。2025年推行的“电子病历系统”将实现病历查阅的数字化管理，通过权限分级、角色权限配置及访问日志记录，确保病历查阅流程的可追溯性。例如，某三级甲等医院在2025年完成病历系统升级后，病历查阅的审批流程从原来的3个工作日缩短至1个工作日，极大提高了效率。5.2病历查阅的记录与管理病历查阅的记录管理是保障病历使用规范、追溯查阅过程的重要环节。根据2025年《病历管理规范》要求，病历查阅需建立完整的查阅记录，包括查阅时间、查阅人、查阅内容、查阅目的及备注等信息。具体管理方式包括：-查阅登记表：查阅者需填写《病历查阅登记表》，记录查阅人、病历编号、查阅内容、查阅时间及审批状态。-查阅日志：系统自动记录每次查阅操作，包括查阅时间、操作人、病历编号、查阅内容及是否授权等信息，确保查阅过程可追溯。-查阅审批流程：查阅前需经科室主任或指定责任人审批，审批通过后方可查阅，未审批者不得查阅病历。根据《2025年医疗机构病历管理指南》，病历查阅记录应保存至少5年，以备后续审计、纠纷处理或法律依据。例如，某医院在2025年推行电子病历系统后，病历查阅记录的保存周期从原来的3年延长至5年，进一步提升了病历管理的规范性。5.3病历查阅的信息化支持2025年医疗机构病历管理流程全面向信息化迈进，病历查阅的信息化支持是提升效率、保障安全的重要手段。主要支持方式包括：-电子病历系统：医院已全面部署电子病历系统，实现病历的电子存储、共享与查阅。根据《2025年电子病历系统建设标准》，系统需支持多终端访问，包括PC端、移动端及智能终端，确保病历查阅的便捷性。-权限管理模块：系统内置权限管理模块，根据用户角色（如医生、护士、管理人员等）设置不同的查阅权限，确保病历查阅的合法性与安全性。-智能检索与推荐：系统内置智能检索功能，支持关键词、病历编号、患者信息等多维度检索，提升病历查阅效率。例如，某医院在2025年引入辅助检索功能后，病历查阅时间平均减少40%。-数据安全与备份：系统采用加密传输与数据备份机制，确保病历信息在传输、存储过程中的安全性。根据《2025年数据安全法》要求，病历数据应定期备份，备份数据需异地存储，防止数据丢失或泄露。5.4病历查阅的保密与安全病历查阅的保密与安全是医疗机构管理的核心内容之一，2025年《病历管理规范》明确要求病历查阅必须遵循“保密优先、安全第一”的原则，确保患者隐私与医疗数据安全。具体措施包括：-数据加密与传输安全：病历数据在传输过程中采用加密技术（如AES-256），确保信息在传输过程中的完整性与保密性。系统需通过ISO27001信息安全管理体系认证，确保数据安全。-访问控制与权限管理：系统通过角色权限管理，确保不同岗位人员只能查阅与其职责相关的病历。例如，医生仅能查阅本人或所属科室的病历，护士仅能查阅患者基本信息及护理记录。-查阅过程监控：系统对病历查阅行为进行实时监控，记录查阅人、时间、内容及操作日志，确保查阅行为可追溯。根据《2025年医疗数据安全管理规范》，系统需设置查阅行为审计功能，确保违规操作可被及时发现与处理。-患者知情同意与隐私保护：病历查阅前，需取得患者或其法定代理人知情同意，确保患者知情权与隐私权得到充分保障。根据《2025年患者隐私保护条例》，医疗机构需建立患者隐私保护制度，定期进行隐私保护培训，提升员工隐私保护意识。2025年医疗机构病历管理流程在权限管理、记录管理、信息化支持及保密安全等方面均实现了全面升级，确保病历使用规范、安全高效，为医疗服务质量提升提供有力保障。第6章病历安全管理与风险控制一、病历安全管理的职责与流程6.1病历安全管理的职责与流程病历安全管理是医疗机构信息化建设的重要组成部分，涉及多部门协作与多环节控制，确保病历数据在采集、存储、传输、使用和销毁等全生命周期中始终处于安全可控状态。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第78号）及《病历电子归档管理规范》（WS/T637-2018），病历安全管理职责主要包括以下内容：1.医疗机构主体责任医疗机构是病历安全管理的第一责任人，需建立完善的信息安全管理制度，明确信息部门、医务部门、护理部门、行政管理部门等在病历安全管理中的职责分工。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），医疗机构应确保病历数据的合法使用，防止数据泄露、篡改和滥用。2.信息管理部门职责信息管理部门负责病历数据的统一管理，包括数据的采集、存储、传输、备份、恢复及销毁等。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T644-2018），电子病历系统应具备数据加密、访问控制、审计追踪等功能，确保病历数据在传输和存储过程中的安全性。3.医务与护理部门职责医务与护理部门负责病历的书写与归档，确保病历内容真实、完整、规范。根据《病历书写规范》（WS/T478-2017），病历书写应遵循“四查”原则，即查时间、查内容、查签名、查签名核实，确保病历数据的准确性与完整性。4.行政管理部门职责行政管理部门负责病历安全管理的监督与考核，定期开展安全检查与风险评估，确保各项安全措施落实到位。根据《医疗机构信息化建设标准》（WS/T645-2018），医疗机构应建立病历安全管理的绩效考核机制，将病历安全管理纳入医院整体信息化建设目标。5.患者与家属的知情同意与监督权患者及家属有权知悉病历信息，并有权对病历数据的使用提出异议。根据《病历知情同意书》（WS/T638-2018），医疗机构应向患者及家属说明病历数据的使用范围、存储方式及保密措施，确保患者知情同意并签署相关协议。6.1.1病历安全管理的流程病历安全管理遵循“采集—存储—传输—使用—备份—恢复—销毁”全过程管理，具体流程如下：-采集阶段：病历数据由医务人员在诊疗过程中采集，应遵循《病历书写规范》（WS/T478-2017）要求，确保数据真实、完整、规范。-存储阶段：病历数据应存储于符合《电子病历系统功能规范》（WS/T644-2018）要求的电子病历系统中，采用加密存储、权限控制等技术手段。-传输阶段：病历数据在院内传输时，应通过安全网络传输，确保数据在传输过程中的完整性与保密性，防止数据被篡改或泄露。-使用阶段：病历数据在使用过程中，应遵循“最小权限原则”，仅限授权人员访问，确保数据使用范围受限。-备份与恢复：医疗机构应定期对病历数据进行备份，采用异地备份、云备份等技术手段，确保数据在发生故障或灾难时能够快速恢复。-销毁阶段：病历数据在使用完毕后，应按规定销毁，确保数据无法被重新利用，符合《病历销毁管理规范》（WS/T639-2018）要求。6.2病历信息的保密与保护6.2.1病历信息的保密原则病历信息属于医疗敏感数据，涉及患者隐私、医疗行为、诊疗过程等，必须严格保密。根据《个人信息保护法》（2021年）及《病历信息保密管理规范》（WS/T637-2018），病历信息的保密原则包括：-主体保密：病历信息仅限医疗相关人员访问，非授权人员不得查看。-内容保密：病历内容不得泄露，不得用于非医疗目的。-时间保密：病历信息在保存期间应保持保密，不得提前披露。-地点保密：病历信息在存储和传输过程中应采取物理和数字双重保护措施。6.2.2病历信息的保护措施为保障病历信息的安全，医疗机构应采取以下保护措施：-物理安全：病历档案应存放在安全的物理环境中，如专用病历室，防止被盗或损坏。-网络安全：病历数据在传输过程中应采用加密技术，如TLS1.3、AES-256等，确保数据在传输过程中的完整性与保密性。-权限控制：通过角色权限管理（RBAC）技术，对病历数据的访问权限进行分级管理，确保不同角色的访问范围符合最小权限原则。-审计与监控：建立病历数据访问日志，记录所有访问行为，定期审计，确保数据使用符合规范。-数据脱敏：在病历数据共享或传输过程中，对敏感信息进行脱敏处理，如患者姓名、身份证号等，确保数据在非授权情况下不被滥用。6.3病历数据的备份与恢复6.3.1病历数据的备份策略病历数据的备份是保障数据安全的重要手段，医疗机构应建立科学、合理的备份策略，确保数据在发生故障或灾难时能够快速恢复。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T644-2018）及《病历数据备份与恢复管理规范》（WS/T636-2018），病历数据的备份策略应包括：-定期备份：病历数据应定期备份，建议每日备份，每周备份一次，确保数据的连续性。-异地备份：采用异地备份技术，确保数据在发生灾难时能够快速恢复，防止数据丢失。-云备份：利用云计算技术，将病历数据存储于云端，确保数据的可访问性和安全性。-版本管理：病历数据应支持版本管理，确保数据在修改过程中可追溯，防止数据被篡改或误操作。6.3.2病历数据的恢复机制病历数据的恢复机制应具备以下特点：-快速恢复：在数据丢失或损坏后，应能在短时间内恢复数据，确保医疗工作的连续性。-数据完整性：恢复的数据应与原始数据一致，确保数据的准确性。-审计可追溯：恢复过程应记录操作日志，确保数据恢复过程可追溯，防止数据被篡改或误操作。6.4病历安全事件的处理与报告6.4.1病历安全事件的定义与分类病历安全事件是指因病历数据泄露、篡改、丢失或非法访问等行为导致的医疗安全问题。根据《医疗机构病历安全事件应急预案》（WS/T635-2018），病历安全事件可分为以下几类：-数据泄露事件：病历数据在传输或存储过程中被非法获取，导致患者隐私泄露。-数据篡改事件：病历数据被非法修改，导致诊疗记录失真。-数据丢失事件：病历数据在存储或传输过程中丢失，导致医疗记录中断。-非法访问事件：未经授权的人员访问病历数据，导致数据被滥用。6.4.2病历安全事件的处理流程病历安全事件的处理应遵循“预防为主、快速响应、科学处置、责任追究”的原则，具体流程如下：1.事件发现与报告患者或相关工作人员发现病历数据异常时，应立即报告信息管理部门，启动应急预案。2.事件初步调查信息管理部门对事件进行初步调查，确认事件类型、影响范围及可能原因。3.事件分析与评估由信息安全部门、医务部门及法律顾问组成专项小组，对事件进行分析，评估影响及责任归属。4.事件处理与整改根据事件分析结果，采取以下措施：-数据修复：对受损数据进行恢复或重建。-系统修复：修复系统漏洞或配置错误。-权限调整：调整访问权限，防止再次发生类似事件。-培训与教育：对相关人员进行安全培训，提高安全意识。5.事件总结与整改事件处理完成后，应进行总结，形成报告，并制定改进措施，防止类似事件再次发生。6.4.3病历安全事件的报告机制医疗机构应建立病历安全事件的报告机制，确保事件能够及时上报并得到有效处理。根据《医疗机构病历安全事件应急预案》（WS/T635-2018），病历安全事件的报告应包括以下内容：-事件类型：明确事件的性质（如数据泄露、篡改等）。-发生时间与地点：记录事件发生的时间、地点及涉及人员。-事件影响：描述事件对患者、医疗机构及社会的影响。-处理措施：说明已采取的处理措施及后续改进计划。-责任追究：明确事件的责任人及处理结果。6.4.4病历安全事件的法律责任根据《中华人民共和国网络安全法》（2017年）及《医疗机构病历安全事件管理办法》（WS/T635-2018），医疗机构在发生病历安全事件时，应依法承担相应的法律责任，包括：-行政责任：对责任人进行行政处罚，如罚款、责令整改等。-刑事责任：对严重违规行为，如数据泄露、篡改等，依法追究刑事责任。-民事责任：对因病历安全事件造成的患者损害，医疗机构应承担民事赔偿责任。病历安全管理是一项系统性、复杂性极强的工作，涉及多部门、多环节、多技术的协同管理。医疗机构应高度重视病历安全管理，建立健全的制度体系，加强技术手段应用，提升安全防护能力，确保病历数据在合法、安全、可控的前提下使用，为患者提供高质量的医疗服务。第7章病历管理的监督与评估一、病历管理的监督机制7.1病历管理的监督机制病历管理的监督机制是医疗机构实现病历质量持续提升的重要保障。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版），监督机制应涵盖制度建设、过程控制、质量评估及责任追究等多个方面，确保病历管理全流程符合规范要求。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗机构病历管理重点任务》，病历管理监督机制应强化“制度约束、过程监管、结果评价”三位一体的管理模式。具体包括：-制度建设：医疗机构需建立完善的病历管理制度，明确病历、归档、使用、销毁等各环节的职责与流程，确保病历管理有章可循、有据可查。-过程监管：通过病历质量监控系统，对病历书写、归档、审核等关键环节进行实时监督。例如，病历书写规范性检查、病历归档及时性检查、病历使用合规性检查等，确保病历管理过程符合规范要求。-结果评价：定期开展病历质量评估，采用定量与定性相结合的方式，分析病历质量趋势，识别问题并提出改进建议。评估内容包括病历完整性、准确性、规范性、及时性等指标。根据《2025年医疗机构病历管理信息化建设指南》，监督机制应逐步向信息化、智能化方向发展，利用电子病历系统（EHR）实现病历管理的全程可追溯、可查询、可考核。例如，通过病历电子签名、病历版本控制、病历审核预警等功能，提升病历管理的规范性和可追溯性。二、病历管理的评估与考核7.2病历管理的评估与考核病历管理的评估与考核是推动医疗机构病历质量持续提升的重要手段。根据《2025年医疗机构病历管理评估指标体系》，评估内容涵盖病历质量、管理效率、信息化水平等多个维度，旨在全面反映病历管理的成效。1.病历质量评估病历质量评估应以病历内容的完整性、准确性、规范性为核心，采用定量分析与定性分析相结合的方式。例如，通过病历书写规范性检查、病历内容完整性检查、病历归档及时性检查等，评估病历质量是否符合《病历书写基本规范》（WS/T424-2025）的要求。2.管理效率评估医疗机构应定期评估病历管理的效率，包括病历归档时间、病历查阅效率、病历使用率等。根据《2025年医疗机构病历管理效率提升指南》，病历管理效率的提升应通过信息化手段实现，如电子病历系统的应用，提高病历信息的检索与共享效率。3.信息化水平评估病历管理信息化水平的评估应围绕电子病历系统（EHR）的建设与应用展开。根据《2025年医疗机构电子病历系统建设标准》，医疗机构应实现病历、归档、审核、使用等全流程的信息化管理，确保病历信息的准确、完整、可追溯。4.考核机制医疗机构应建立病历管理的考核机制，将病历质量、管理效率、信息化水平等纳入科室和个人的绩效考核体系。根据《2025年医疗机构绩效考核办法》，病历管理考核应与临床科室的绩效挂钩，激励医务人员重视病历管理，提升整体病历质量。三、病历管理的持续改进7.3病历管理的持续改进病历管理的持续改进是实现病历质量不断提升的重要途径。根据《2025年医疗机构病历管理持续改进指南》，医疗机构应建立病历管理的持续改进机制，通过分析病历质量评估结果、信息化系统数据、患者反馈等，不断优化病历管理流程。1.数据分析与反馈医疗机构应定期分析病历质量评估数据，识别病历管理中的薄弱环节，如病历书写不规范、病历归档延迟、病历使用不规范等。通过数据分析，找出问题根源，提出改进措施，并跟踪改进效果。2.流程优化根据病历质量评估结果和信息化系统数据，医疗机构应不断优化病历管理流程。例如，优化病历书写流程、加强病历归档培训、完善病历使用制度等，提升病历管理的规范性和效率。3.培训与教育病历管理的持续改进离不开医务人员的积极参与。医疗机构应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历书写规范意识、病历管理责任意识和信息化应用能力。根据《2025年医疗机构医务人员培训指南》，病历管理培训应纳入年度培训计划，确保医务人员掌握最新的病历管理规范和信息化工具。4.跨部门协作病历管理的持续改进需要多部门协同配合。例如，临床科室、病案室、信息科、医务科等应建立协作机制，定期交流病历管理经验，共同推动病历管理的优化。四、病历管理的信息化监督系统7.4病历管理的信息化监督系统随着信息化技术的不断发展，病历管理的监督系统也逐步向智能化、信息化方向演进。根据《2025年医疗机构病历管理信息化建设指南》，信息化监督系统应具备以下功能：1.病历与审核信息化监督系统应支持病历的电子、电子签名、审核与反馈，确保病历书写符合规范要求。例如，系统可自动检查病历书写是否符合《病历书写基本规范》（WS/T424-2025），并提示医务人员修改。2.病历归档与管理信息化监督系统应实现病历的自动归档、分类管理与检索。根据《2025年医疗机构病历管理信息化标准》，病历应按照患者编号、病历类型、归档时间等信息进行分类存储，确保病历信息的可追溯性与可查询性。3.病历使用与查询信息化监督系统应支持病历的使用查询功能，确保病历在临床、科研、教学等场景下的合理使用。例如，系统可提供病历查询接口，支持多维度检索，提高病历信息的利用效率。4.数据统计与分析信息化监督系统应具备数据统计与分析功能，支持病历质量、管理效率、信息化水平等数据的实时监控与分析。根据《2025年医疗机构病历管理数据分析标准》，系统应提供病历质量趋势图