椎体骨软骨病合并腰痛个案护理报告

椎体骨软骨病合并腰痛个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，中学数学教师，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²，已婚，育有1子。患者长期伏案工作（日均8-10小时），日常缺乏运动，近5年偶有腰部酸胀感，未系统就医。此次因“腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰骶部持续性钝痛，久坐（超过1小时）或弯腰时疼痛加剧，休息后可缓解，VAS疼痛评分4-5分；无下肢麻木、无力，无大小便异常。自行外用“麝香壮骨膏”后症状无改善，未进一步检查。1周前弯腰搬取学生作业本（约5kg）时突发腰痛加重，呈针刺样，向左臀部、大腿后侧放射至膝关节，夜间平卧时疼痛加剧，需侧卧屈膝位方可入睡，VAS评分升至7-8分；行走时需扶腰缓慢移动，步距约30cm，无法完成上下楼梯、弯腰系鞋带等动作。为求系统治疗，于我院骨科门诊就诊，门诊以“腰椎骨软骨病？腰椎间盘突出症”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎外伤、手术史；否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日10-15支；饮酒少量，每周1-2次（约50ml白酒）；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g；睡眠质量可，入院前1周因疼痛出现睡眠障碍（每日睡眠3-4小时）。家族史：父亲患有“腰椎管狭窄症”，母亲体健。（四）身体评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（室内空气）。专科评估：腰骶部肌肉紧张，L4-L5、L5-S1棘突及椎旁2cm处压痛（+），叩击痛（+），向左下肢放射；左侧直腿抬高试验（+），抬高角度30°，加强试验（+）；右侧直腿抬高试验（-）；左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级（右侧5级），左踝反射减弱（右侧正常）；双侧病理征（-）。全身评估：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；皮肤黏膜无黄染、皮疹，骶尾部皮肤完整，无压疮；心肺腹查体未见明显异常；四肢关节无畸形，双侧下肢无水肿。（五）辅助检查影像学检查：腰椎正侧位X线片（202X年X月X日，门诊）：L4-L5、L5-S1椎体上下缘可见骨质增生（骨赘形成），椎间隙变窄（L4-L5椎间隙高度约3mm，正常参考值5-8mm），腰椎生理曲度变直，无椎体压缩性骨折。腰椎CT（202X年X月X日，门诊）：L4-L5椎间盘向左侧突出约5mm，压迫左侧神经根；L4-L5椎体软骨终板不规则破坏，局部可见囊状低密度影（直径约4mm），符合椎体骨软骨病表现；双侧黄韧带无肥厚，椎管有效矢状径约12mm（正常≥10mm）。腰椎MRI（202X年X月X日，入院后）：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，提示椎间盘退变；椎间盘向左后突出，压迫左侧L5神经根，神经根水肿（T2WI高信号）；L4-L5椎体终板炎（Ⅱ型，T1WI高信号、T2WI高信号），椎体骨软骨损伤区可见骨髓水肿；脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常。实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb145g/L，PLT230×10⁹/L（均正常）。炎症指标：ESR16mm/h（正常0-20mm/h），CRP7.5mg/L（正常0-10mg/L），排除感染性疾病。生化指标：血钙2.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），排除代谢性骨病。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.0（均正常），为后续可能的介入治疗提供参考。（六）诊断结果结合患者症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.腰椎骨软骨病（L4-L5）；2.腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧，突出型）；3.神经根型颈椎病（左侧L5神经根受累）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题及诊断：（一）急性疼痛（腰骶部及左下肢）诊断依据：患者主诉腰骶部针刺样疼痛伴左下肢放射痛，VAS评分7-8分；腰骶部肌肉紧张，压痛、叩击痛阳性；夜间因疼痛睡眠障碍，需被迫体位；疼痛导致躯体活动受限。相关因素：椎体骨软骨损伤致椎体终板炎、椎间盘突出压迫左侧L5神经根、腰骶部肌肉痉挛。（二）躯体活动障碍诊断依据：患者行走时需扶腰，步距缩短（约30cm），无法独立完成上下楼梯、弯腰等动作；左侧直腿抬高试验阳性（30°），左足背伸肌力下降（4级）；日常活动（如穿衣、洗漱）需家属协助。相关因素：疼痛限制活动、腰椎结构异常（生理曲度变直、椎间盘突出）、肌肉力量减弱。（三）知识缺乏（疾病认知、康复训练、自我管理）诊断依据：患者入院时询问“该病能否根治”“以后还能教书吗”，对疾病预后认知不足；自述发病前长期伏案未起身活动，不知晓不良姿势对腰椎的影响；未接受过系统康复训练指导，自行外用药物无效。相关因素：缺乏疾病相关信息来源、未接受过专业健康教育。（四）焦虑（与疼痛持续、担心预后、影响工作有关）诊断依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，主动询问“治疗需要多久”“会不会留下后遗症”；睡眠障碍（每日3-4小时），心率较正常偏高（88次/分，平日约75次/分）；自述担心长期病假影响学生课程及家庭收入。相关因素：疼痛持续存在、对疾病预后不确定、角色功能（教师、家庭经济支柱）受威胁。（五）潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓、神经根粘连压疮：患者因疼痛被迫侧卧，骶尾部受压时间延长；活动减少致局部皮肤血液循环减慢，存在压疮风险（Braden评分18分，中度风险）。下肢深静脉血栓：患者活动受限，下肢肌肉收缩减少，静脉回流减慢；BMI25.4kg/m²（超重），为血栓形成危险因素。神经根粘连：椎间盘突出压迫神经根致水肿，若长期固定不动，可能出现神经根与周围组织粘连，加重症状。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，缓解患者疼痛，改善躯体活动能力，提高疾病认知与自我管理能力，减轻焦虑情绪，预防并发症，促进患者康复并回归正常工作与生活。（二）分阶段护理目标近期目标（入院后72小时内）：疼痛控制：患者腰骶部及左下肢疼痛缓解，VAS评分降至3-4分；夜间可平卧睡眠，每日睡眠时间≥6小时。活动能力：可独立完成床上翻身、坐起；在协助下可站立5分钟，步距增至50cm。认知提升：能说出疾病主要病因（如长期伏案、不良姿势）及2项疼痛缓解方法。情绪改善：焦虑评分（SAS）从入院时的55分（中度焦虑）降至45分以下（轻度焦虑）；主动与护士沟通治疗方案。并发症预防：骶尾部皮肤完整，无发红、压痛；下肢无肿胀，足背动脉搏动正常（双侧对称，约80次/分）。中期目标（入院后1-2周）：疼痛控制：VAS评分降至2分以下，无下肢放射痛；可正常平卧、侧卧，睡眠质量恢复（每日7-8小时）。活动能力：可独立行走100米，上下楼梯（1层）；左侧直腿抬高角度增至60°，左足背伸肌力恢复至5级。认知提升：掌握3项康复训练动作（如直腿抬高、腰背肌训练）及正确坐姿、站姿；能说出2项预防疾病复发的措施。情绪改善：SAS评分降至40分以下（无焦虑）；主动讨论出院后工作计划，情绪稳定。并发症预防：无压疮、下肢深静脉血栓发生；神经根水肿减轻（MRI复查提示神经根信号正常）。远期目标（出院时及出院后1个月）：疼痛控制：无明显腰痛及下肢放射痛，VAS评分维持0-1分；可耐受日常活动（如伏案工作1小时）。活动能力：可独立行走500米，完成日常家务（如扫地、洗碗）；腰椎活动度恢复（前屈30°、后伸15°、侧屈10°）。认知提升：完全掌握自我管理方法（如工作间歇活动、腰围佩戴时机）；能定期进行康复训练，频率≥3次/周。情绪与社会功能：焦虑情绪完全缓解，恢复教师工作（每日工作6小时，中间穿插休息）；家庭角色功能正常。并发症预防：出院后1个月随访，无并发症发生，疾病无复发。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物干预：遵医嘱给予非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布胶囊0.2g，口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激）；入院后第1天患者VAS评分降至6分，第2天加用盐酸乙哌立松片50mg，口服，每日3次（缓解肌肉痉挛），第3天VAS评分降至3分。用药观察：每日评估患者胃肠道反应（如腹痛、恶心）及肝肾功能（入院后第3天复查肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，正常）；告知患者避免与其他NSAIDs联用，防止药物过量。物理因子治疗：低频脉冲电疗（TENS）：入院后第2天开始，于腰骶部及左侧臀部放置电极片，频率50Hz，强度以患者感觉舒适、无刺痛为宜，每次20分钟，每日2次；治疗后患者主诉肌肉紧张缓解，疼痛减轻。腰椎牵引：入院后第3天开始，采用骨盆牵引带行持续牵引，重量5kg（初始重量为体重的1/10，逐渐增加至1/8），每次30分钟，每日1次；牵引时协助患者保持腰椎中立位，避免牵引带压迫皮肤，牵引后卧床休息30分钟，防止体位性低血压。热敷：每日早晚用40-45℃热水袋热敷腰骶部，每次15分钟，注意观察皮肤温度，防止烫伤（患者皮肤感觉正常，无烫伤风险）。体位护理：卧床休息：入院后前3天以卧床休息为主，协助患者采取仰卧位（腰下垫5cm厚软枕，维持腰椎生理曲度）或侧卧位（双膝间夹软枕，减少腰椎压力）；避免俯卧位（加重腰椎负担）及弯腰、久坐（每次坐起不超过30分钟）。翻身指导：每2小时协助患者翻身1次，采用“轴线翻身法”（双手托住患者肩部及臀部，保持脊柱直线，避免扭转），翻身时观察骶尾部皮肤情况，确保皮肤完整。（二）躯体活动障碍护理渐进式活动指导：床上活动：入院后第1天指导患者进行踝泵运动（勾脚-伸脚，每次10组，每日3次），促进下肢血液循环；第2天指导直腿抬高训练（仰卧位，左腿缓慢抬高至30°，维持5秒后放下，每次10次，每日3次，逐渐增加角度），防止神经根粘连。坐起与站立：入院后第3天，协助患者坐起（先侧卧，双腿垂于床沿，用手臂支撑身体坐起，避免弯腰），坐起后停留5分钟，无头晕再站立；站立时指导患者保持挺胸、收腹、收臀，腰部挺直，双手自然下垂，每次站立5-10分钟，每日3次。行走训练：入院后第4天，患者可独立站立10分钟后，指导其使用助行器行走（初始步距50cm，速度缓慢），每日2次，每次10米；第7天弃用助行器，独立行走50米，步距增至80cm，可上下1层楼梯（扶扶手，一步一梯）。肌力与耐力训练：腰背肌训练：入院后第5天开始，指导患者进行“五点支撑法”（仰卧位，双足、双肘、头部支撑床面，抬起臀部，维持5秒后放下，每次10次，每日2次）；第10天过渡到“三点支撑法”（双足、头部支撑，减少肘部压力），逐渐增加训练次数至每次15次。核心肌群训练：入院后第7天开始，指导患者进行平板支撑（俯卧位，双肘弯曲支撑床面，身体呈直线，维持20秒，每次5组，每日1次），增强核心肌群力量，稳定腰椎。辅助器具使用：腰围佩戴：入院后第3天患者开始坐起活动时，协助佩戴医用腰围（型号L，腰围85cm，松紧度以能伸入1指为宜），告知患者腰围仅在活动时佩戴（每日不超过8小时），卧床时取下，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩；出院前指导患者选择合适腰围，告知佩戴时机（如久坐、弯腰时）。（三）知识缺乏护理（健康教育）疾病认知教育：入院后第1天，采用口头讲解+图文手册（腰椎解剖图、椎间盘突出示意图）的方式，向患者及家属讲解椎体骨软骨病的病因（长期劳损、软骨退变）、临床表现（腰痛、放射痛）及治疗方案（药物、物理治疗、康复训练）；告知患者该病为慢性退行性疾病，通过规范治疗可控制症状，预防复发，减轻其对“根治”的误解。入院后第3天，组织患者参加科室“腰椎疾病健康讲座”，观看康复训练视频，与其他患者交流经验，增强疾病认知。康复训练指导：一对一示范：每次新的康复训练动作（如直腿抬高、五点支撑），护士先示范动作要领，再指导患者模仿，纠正不规范动作（如患者初始直腿抬高时腰部代偿性抬起，护士用手按压其腰部，帮助维持中立位）。个性化训练计划：根据患者恢复情况调整训练强度，如入院后第7天患者直腿抬高角度达60°，将训练次数从10次增加至15次；制作“康复训练计划表”，标注每日训练项目、次数及时间，方便患者执行。自我管理教育：姿势指导：指导患者保持正确坐姿（座椅高度以双脚平放地面、膝关节与髋关节呈90°为宜，腰背部贴紧椅背，每30-40分钟起身活动5分钟）、站姿（挺胸收腹，避免久站）及弯腰姿势（如需弯腰取物，采用“屈膝下蹲+腰部挺直”方式，避免弯腰搬重物）。生活方式调整：告知患者戒烟（吸烟影响椎间盘血供，加重退变）、控制体重（目标BMI降至24kg/m²以下）、规律运动（出院后可进行游泳、快走等低强度运动，避免篮球、举重等剧烈运动）；指导患者选择硬板床（床垫厚度以手掌按压无明显凹陷为宜），避免睡软床垫。疼痛自我管理：告知患者若出院后出现腰痛加重，可先卧床休息、局部热敷，若VAS评分超过4分，及时服用塞来昔布（按医嘱剂量），并联系主管医生，避免自行加药。（四）焦虑情绪护理心理评估与沟通：入院后第1天采用SAS量表评估患者焦虑程度（55分，中度焦虑），每日与患者沟通15-20分钟，倾听其对疾病、工作及家庭的担忧，给予情感支持（如“您的症状通过治疗会逐渐缓解，我们会帮您制定康复计划，争取早日回归工作”）。邀请主管医生向患者详细讲解治疗方案及预后（如“腰椎牵引+康复训练可有效缓解神经根压迫，大多数患者1-2周后可明显改善，出院后1个月可恢复轻体力工作”），减少患者对预后的不确定感。放松训练：入院后第2天开始，指导患者进行深呼吸放松训练（取仰卧位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日2次）；睡前播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者放松，改善睡眠质量（入院后第3天患者睡眠时间增至6小时）。家属参与：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，共同参与健康教育，让患者感受到家庭支持（患者妻子每日来院陪伴，协助患者进行康复训练，患者焦虑情绪明显减轻）。积极反馈：每日向患者反馈康复进展（如“今天您的直腿抬高角度从30°增至45°，进步很快”“VAS评分从7分降至3分，疼痛控制得很好”），增强患者治疗信心；入院后第7天患者SAS评分降至38分（无焦虑），主动与护士讨论出院后工作计划。（五）并发症预防护理压疮预防：皮肤评估：每日早晚检查患者骶尾部、肩胛部等骨突部位皮肤，观察有无发红、压痛；使用气垫床（交替充气模式，每10分钟切换1次），减少局部受压。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（患者体重78kg，每日蛋白质≥93.6g），促进皮肤修复；入院后第5天患者骶尾部皮肤轻度发红，增加翻身频率至每1.5小时1次，局部涂抹润肤露，第2天皮肤恢复正常。下肢深静脉血栓预防：活动干预：除踝泵运动外，每日协助患者进行下肢按摩（从脚踝向大腿方向，每次10分钟，每日2次），促进静脉回流；患者可站立后，指导其每日站立行走2-3次，避免长时间卧床。病情观察：每日测量双侧下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），观察有无肿胀、疼痛（双侧周径差≤1cm为正常）；入院后第7天复查下肢血管超声，提示双侧下肢深静脉血流通畅，无血栓形成。神经根粘连预防：坚持直腿抬高训练：每日监督患者完成直腿抬高训练，确保动作规范、角度达标（从30°逐渐增至90°），防止神经根与周围组织粘连；入院后第10天患者左侧直腿抬高角度达80°，无放射痛。早期活动：在疼痛可耐受的前提下，尽早指导患者进行床上活动及下床行走，避免长期固定体位；患者入院后第4天开始下床行走，神经根水肿逐渐减轻，MRI复查提示神经根信号正常。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院14天，出院时各项指标均达到远期目标：疼痛控制：腰骶部及左下肢疼痛完全缓解，VAS评分0分；可正常平卧、侧卧，睡眠质量恢复（每日7-8小时）。活动能力：可独立行走500米，上下3层楼梯；左侧直腿抬高角度达90°，左足背伸肌力5级；腰椎活动度：前屈35°、后伸15°、侧屈12°，基本恢复正常。知识掌握：能准确说出疾病病因、治疗方案及预防复发措施；熟练完成“五点支撑”“直腿抬高”等康复训练，掌握正确坐姿、站姿及腰围佩戴方法。情绪与社会功能：SAS评分32分（无焦虑）；出院时计划1周后返回学校，从每日工作4小时开始，逐渐恢复正常教学；家属掌握居家护理要点，能协助患者进行康复训练。并发症：住院期间无压疮、下肢深静脉血栓、神经根粘连等并发症发生。（二）护理亮点个体化护理：根据患者职业（教师）、病情严重程度制定针对性护理计划，如针对长期伏案问题，重点加强坐姿指导及工作间歇活动建议；针对疼痛导致的睡眠障碍，结合药物与非药物干预（热敷、放松训练），快速改善睡眠。多维度疼痛管理：采用“药物+物理因子治疗+体位护理”三维模式，避免单一依赖药物，减少药物副作用；患者VAS评分从7分降至0分，疼痛缓解效果显著。家属参与式护理：鼓励家属参与健康教育与康复训练，增强患者家庭支持，减轻焦虑情绪；家属掌握居家护理要点，为患者出院后康复提供保障。（三）护理不足康复训练指导细节不足：入院初期指导患者“五点支撑法”时，未充分强调腰背肌发力要点，导致患者出现肩部代偿（肩部酸痛）；第3天发现后及时纠正，调整动作要领（重点训练腰背肌，减少肩部用力），症状缓解。健康教育形式单一：初期以口头讲解和图文手册为主，患者对抽象