肘管综合征合并手部麻木个案护理

肘管综合征合并手部麻木个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，42岁，已婚，从事机械维修工作15年，日常工作中需频繁屈肘操作工具。于2025年X月X日因“右侧环指、小指麻木3个月，加重伴手部无力1周”入院。患者身高175cm，体重72kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史10年，每日约10支，偶尔饮酒，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧环指、小指麻木，呈持续性钝麻感，夜间睡眠时症状加重，偶有麻醒情况，活动肘部后症状可短暂缓解，当时未重视，未就医。1个月前麻木感逐渐加重，蔓延至手掌尺侧半，日常持物时出现手部无力，如握笔写字时字迹歪斜、持螺丝刀时易脱落。1周前上述症状进一步加重，甚至无法完成扣纽扣、系鞋带等精细动作，遂至我院骨科就诊，门诊查体后以“右侧肘管综合征”收入院。入院时详细询问病史：患者近3个月工作强度较前增加，每日屈肘操作时间约6-8小时，下班后常习惯将肘部撑在桌面休息。发病以来，食欲、睡眠尚可（除夜间麻醒外），大小便正常，体重无明显变化。曾自行涂抹“活血止痛膏”，症状无改善，未服用其他药物。（三）体格检查神经系统检查：右侧环指、小指及手掌尺侧半痛觉减退，针刺试验评分3分（VAS评分法，0分为无痛，10分为剧痛），轻触觉减弱，两点辨别觉8mm（正常参考值≤6mm）；右侧拇收肌肌力3级，骨间肌肌力3级，小指展肌肌力3级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉收缩无关节活动，2级关节可水平活动但不能抗重力，3级可抗重力活动但不能抗阻力，4级可抗中等阻力活动，5级正常）；Froment征阳性（嘱患者用拇指和示指夹纸，患侧拇指指间关节屈曲，示指近节指间关节伸直）；Tinel征阳性（在右侧肘管处（肱骨内上髁下方）叩击尺神经，患者环指、小指出现放射性麻木感）。左侧肢体感觉、运动功能均正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。肘关节检查：右侧肘关节外观无红肿、畸形，肱骨内上髁处压痛（+），肘关节活动度：屈曲125°（正常参考值135°-150°），伸展0°（正常参考值0°），旋前75°（正常参考值80°-90°），旋后80°（正常参考值80°-90°），屈肘位时尺神经沟处可触及增粗的尺神经，活动时无弹响。其他体格检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。（四）辅助检查肌电图检查（2025年X月X日）：右侧尺神经运动传导速度（MCV）：肘段30.5m/s（正常参考值≥45m/s），远端（腕部至小指展肌）48.2m/s（正常）；潜伏期：肘段7.2ms（正常参考值≤4.5ms），远端3.8ms（正常）；感觉传导速度（SCV）：指（小指）-肘段27.8m/s（正常参考值≥40m/s），波幅3.9μV（正常参考值≥8μV）；右侧拇收肌、骨间肌可见纤颤电位，运动单位动作电位（MUAP）时限延长、波幅增高。左侧尺神经MCV、SCV及肌电图均未见明显异常。提示右侧尺神经肘段重度损伤。肘关节超声检查（2025年X月X日）：右侧肘部尺神经直径约5.3mm（正常参考值≤3.5mm），神经外膜增厚，回声增强，在肘管处受压迫明显，神经走行略弯曲，周围软组织未见明显肿块或积液；左侧肘部尺神经直径3.2mm，形态、回声正常，走行顺畅。肘关节X线检查（2025年X月X日）：右侧肘关节骨质结构完整，未见骨质增生、骨折、脱位及关节间隙狭窄征象，肱骨内上髁形态正常，无骨赘形成。血常规、生化检查（2025年X月X日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L；空腹血糖5.4mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，肝肾功能指标（ALT、AST、BUN、Cr）均在正常范围，凝血功能（PT、APTT、INR）正常。二、护理问题与诊断（一）感觉紊乱：右侧环指、小指及手掌尺侧半麻木、痛觉减退相关因素：右侧尺神经在肘管处受压，导致神经传导功能障碍，感觉纤维受损。临床表现：患者主诉右侧环指、小指持续性麻木，夜间加重，针刺试验痛觉评分3分，轻触觉减弱，两点辨别觉8mm，Tinel征阳性。（二）肢体活动障碍：右侧手部无力，精细动作完成困难相关因素：尺神经受压导致其支配的拇收肌、骨间肌、小指展肌等肌肉肌力下降，肌肉功能受损。临床表现：右侧拇收肌、骨间肌、小指展肌肌力3级，Froment征阳性，无法完成扣纽扣、系鞋带、握笔写字等精细动作，持物易脱落。（三）疼痛：右侧肱骨内上髁处压痛相关因素：尺神经受压后局部炎症反应，神经水肿刺激周围组织。临床表现：患者主诉右侧肘部内侧压痛，按压时疼痛评分2分（VAS），屈肘活动时疼痛略加重。（四）知识缺乏：缺乏肘管综合征疾病知识、治疗方法及康复训练相关知识相关因素：患者首次患病，未接受过相关疾病教育，日常工作中未意识到不良姿势对肘部神经的影响。临床表现：患者入院时询问“我这病是怎么得的？”“手术能治好吗？”“术后多久能上班？”，对术前准备、术后护理及康复训练内容不了解，自行涂抹药膏延误治疗。（五）有皮肤完整性受损的风险相关因素：右侧手部感觉减退，对温度、压力等刺激感知不敏感，易发生烫伤、压伤或擦伤；术后肘部制动可能导致局部皮肤受压。临床表现：目前皮肤完整，但患者手部感觉迟钝，日常接触物品时无法及时察觉刺激强度，术后需长期保持特定体位，存在皮肤损伤隐患。（六）焦虑：对手术效果担忧，担心术后影响工作与生活相关因素：疾病导致手部功能受限，影响工作；对手术安全性、术后恢复时间及预后不确定。临床表现：患者入院后频繁向医护人员询问手术细节，夜间睡眠时除麻醒外，还存在入睡困难，情绪略显烦躁，自述“担心手术后手还是没力气，没法修机器”。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）感觉紊乱：患者能准确描述右侧环指、小指麻木感较术前减轻，针刺试验痛觉评分提升至4-5分，两点辨别觉缩短至7mm以内。肢体活动障碍：术后3天开始，患者可完成简单的握拳、伸指动作，术后7天拇收肌、骨间肌肌力提升至3+级。疼痛：术后24小时内，右侧肘部压痛VAS评分降至1分以下，术后7天疼痛基本缓解。知识缺乏：患者能复述肘管综合征的发病原因、手术方式，掌握术前禁食禁水时间及术后体位要求，能正确演示1-2项基础康复动作。皮肤完整性：患者手部无烫伤、压伤等皮肤损伤，肘部制动部位皮肤无红肿、压疮。焦虑：患者能表达对手术的担忧减少，入睡时间缩短至30分钟以内，情绪稳定，主动配合治疗与护理。（二）长期目标（术后8-30天及出院后）感觉紊乱：出院时（术后14天左右），右侧环指、小指麻木感明显减轻，手掌尺侧半感觉基本恢复正常，针刺试验痛觉评分达6-7分，两点辨别觉恢复至6mm以内；术后30天，感觉功能基本恢复正常。肢体活动障碍：术后14天，患者可完成扣纽扣、系鞋带等精细动作，拇收肌、骨间肌肌力提升至4级；术后30天，手部肌力恢复至4+级，可进行简单的工作模拟动作（如握扳手）。疼痛：术后14天，右侧肘部无明显压痛，活动时无疼痛不适。知识缺乏：患者能独立完成全套康复训练，掌握出院后自我护理要点（如避免肘部过度屈曲、定期复查时间），了解复发的预警信号（如再次出现麻木、无力）。皮肤完整性：出院后1个月内，手部及肘部皮肤保持完整，无皮肤损伤发生。焦虑：患者对术后恢复充满信心，能正常面对工作与生活，无明显焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术日，共3天）病情观察与评估：每日定时（8:00、16:00）评估患者右侧手部感觉（痛觉、触觉、两点辨别觉）及肌力变化，记录Tinel征、Froment征阳性程度；观察肘部有无红肿、压痛加重情况，监测生命体征，确保手术前患者身体状况稳定。入院第2天，发现患者夜间麻醒次数增加至2次，及时告知医生，遵医嘱在睡前给予甲钴胺片0.5mg口服，营养神经，缓解麻木症状。体位护理：指导患者避免长时间屈肘（屈肘角度不超过90°），工作或休息时不要将肘部撑在桌面，睡觉时可在肘部下方垫软枕，保持肘部轻度伸展位（约10°-15°），减少尺神经受压。为患者制作简易肘部固定带（弹性绷带配合棉质衬垫），白天活动时适当固定肘部，限制过度屈曲，患者表示佩戴后麻木感略有缓解。知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者普及肘管综合征知识：①发病原因：长期屈肘导致肘管容积减小，尺神经受压，结合患者工作特点，强调频繁屈肘操作的危害；②手术方式：右侧尺神经松解术+前置术，解释手术目的是解除神经压迫、改善神经血供；③术前准备：手术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚清洁皮肤（重点是肘部及上臂内侧），取下首饰、手表等物品；④术后注意事项：术后肘部需制动（屈曲30°左右），避免剧烈活动。宣教后通过提问方式确认掌握情况，患者能正确回答“手术是把受压的神经松开再移到前面”“术前晚上10点后不能吃东西”。心理护理：主动与患者沟通，倾听其对手术的担忧，如“担心手术风险”“怕术后影响工作”。向患者介绍同类手术成功案例（如“上个月有个和您一样做机械维修的患者，术后1个月就基本恢复工作了”），邀请医生详细讲解手术流程及预后，缓解其焦虑。指导患者采用深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次5分钟，帮助改善睡眠。入院第3天，患者自述入睡时间缩短至20分钟，情绪较前平稳。皮肤准备：术前1天协助患者沐浴，重点清洁右侧肘部及上臂皮肤，避免皮肤破损；检查皮肤有无湿疹、感染等情况，患者皮肤完整，无异常。术前晚用碘伏对手术区域进行消毒，并用无菌敷料覆盖，做好术前皮肤准备。（二）术后护理干预（手术日至出院，共14天）病情观察（1）生命体征监测：手术当日（全麻），术后返回病房6小时内，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态。患者术后体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，意识清晰，无头晕、恶心等不适，6小时后改为每4小时监测一次，至术后24小时生命体征均稳定。（2）手术切口观察：每日观察右侧肘部手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后1-2天切口有少量淡红色渗液，遵医嘱更换无菌敷料，保持切口干燥；术后3天渗液消失，切口周围皮肤无红肿，无压痛。术后7天拆线，切口愈合良好，无感染迹象。（3）神经功能观察：每日定时（9:00、17:00）评估患者右侧手部感觉及肌力：①感觉功能：术后3天，患者主诉环指、小指麻木感较术前减轻，针刺试验痛觉评分4分，两点辨别觉7mm；术后7天，麻木感进一步减轻，痛觉评分5分，两点辨别觉6.5mm；术后14天，手掌尺侧半感觉基本正常，痛觉评分7分，两点辨别觉5.5mm。②运动功能：术后3天，指导患者进行握拳、伸指动作，患者可完成但力度较弱；术后7天，拇收肌、骨间肌肌力提升至3+级，可自主完成抓握小球（直径3cm）动作；术后14天，可完成扣纽扣、系鞋带动作，肌力达4级。（4）肢体肿胀观察：术后观察右侧手部及前臂有无肿胀，测量前臂中段周径（每日同一时间、同一部位）。术后1-2天，患者前臂轻度肿胀，周径较术前增加0.5cm，遵医嘱抬高患肢（高于心脏水平20°-30°），促进静脉回流；术后3天肿胀开始消退，术后7天肿胀完全消失，周径恢复至术前水平。体位护理术后保持右侧肘部屈曲30°-45°位，避免过度屈曲（＞90°）或过度伸展（＜0°），防止尺神经再次受压。协助患者睡觉时采用仰卧位，在肘部下方垫软枕（高度5cm），维持肘部舒适屈曲位；白天活动时，使用肘部支具固定（医生定制，可调节角度），限制肘部活动范围，支具佩戴时间为术后1-7天，每日佩戴20小时，其余4小时可取下进行轻微活动。患者表示支具佩戴后无明显不适，能配合体位要求。感觉功能干预（1）物理因子治疗：术后3天开始，遵医嘱给予低频脉冲电疗（仪器型号：XY-800），促进神经修复。操作方法：将电极片分别贴于右侧肘部尺神经前置处（切口下方2cm）及腕部尺神经处，频率50Hz，波宽0.2ms，强度调节至患者感觉轻微麻胀感（约8mA），每次治疗20分钟，每日1次。治疗过程中观察患者有无皮肤刺痛、发红等不适，患者无异常反应，坚持每日治疗，至术后14天共治疗11次，感觉功能改善明显。（2）感觉训练：术后7天开始，指导患者进行手部感觉训练：①触觉训练：用不同质地的物品（如棉花、纱布、木块）轻触患者右侧环指、小指及手掌尺侧半，让患者闭眼辨别物品质地，每日2次，每次10分钟；②温度觉训练：用37℃温水和25℃凉水分别浸泡患者手部（每次10秒），让患者辨别温度差异，每日1次，每次5分钟。训练时动作轻柔，避免过度刺激，患者能积极配合，术后14天可准确辨别3种不同质地物品及温度差异。运动功能训练（1）早期被动训练（术后3-7天）：由护士协助患者进行右侧手部及肘部被动活动：①手指被动屈伸：护士用拇指和示指握住患者手指，缓慢屈伸指间关节，每个手指重复10次，每日2次；②肘部被动活动：护士一手托住患者肘部，另一手握住前臂，缓慢将肘部屈曲至45°，再伸展至15°，重复8次，每日1次。动作轻柔，避免牵拉手术切口，患者无疼痛不适。（2）主动训练（术后8-14天）：①抓握训练：指导患者用右侧手抓握不同大小的物品（如乒乓球、橡皮球、水杯），每个物品抓握5秒后松开，重复15次，每日3次；②精细动作训练：让患者进行捡豆子（将红豆从一个碗捡到另一个碗）、穿珠子（直径0.8cm）、系鞋带等训练，每次15分钟，每日2次；③肘部主动活动：指导患者缓慢屈肘至45°，保持3秒后缓慢伸展，重复12次，每日2次，逐渐增加活动幅度（术后12天可屈曲至60°）。术后14天，患者可熟练完成上述动作，手部功能明显改善。疼痛管理（1）疼痛评估：采用VAS评分法，每日定时（8:00、16:00）评估患者肘部疼痛情况，记录疼痛评分及诱因。术后1天，患者肘部压痛VAS评分2分，活动时略加重；术后3天，评分降至1分；术后7天，疼痛基本缓解，评分0分。（2）疼痛干预：①药物干预：术后1-2天，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛；术后3天疼痛减轻后停用药物。②非药物干预：术后48小时内，若切口无渗血，用冰袋（包裹毛巾）冷敷肘部切口周围，每次15分钟，每日2次，减轻局部炎症反应；术后48小时后，改用温热敷（40℃左右温水毛巾），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。患者表示疼痛控制良好，无明显不适。皮肤护理（1）手部皮肤护理：由于患者手部感觉减退，指导患者避免接触过热（＞40℃）或过冷（＜10℃）物品，防止烫伤或冻伤；日常活动时戴棉质手套，避免手部擦伤。每日检查手部皮肤有无红肿、破损，患者手部皮肤始终保持完整。（2）肘部皮肤护理：术后肘部支具佩戴期间，每日取下支具2次，检查肘部皮肤有无压红、破损，用温水擦拭皮肤，涂抹润肤露，保持皮肤滋润；指导患者避免肘部长期受压，睡觉时定时翻身（每2小时一次），防止压疮。术后期间，肘部皮肤无红肿、压疮等情况。知识宣教与康复指导（1）术后康复知识：向患者及家属详细讲解康复训练的重要性、具体方法及注意事项，如“早期训练要循序渐进，避免过度用力导致神经损伤”“感觉训练时要集中注意力，帮助神经功能恢复”。为患者制定个性化康复训练计划表，明确每日训练内容、次数及时间，患者及家属能按计划执行。（2）出院后注意事项：①体位与活动：出院后1个月内避免肘部过度屈曲（不超过60°），避免提重物（＜5kg），工作时注意定时休息（每工作1小时，休息10分钟，活动肘部）；②康复训练：出院后继续进行感觉训练和运动训练，逐渐增加训练强度，如抓握物品重量可增至1kg，精细动作训练可增加穿小珠子（直径0.5cm）；③复查时间：术后1个月、3个月返院复查肌电图及神经功能，若出现手部再次麻木、无力或切口红肿、疼痛，及时就诊；④生活习惯：戒烟（吸烟影响神经血供），避免饮酒，保持规律作息，促进神经修复。患者能复述所有注意事项，家属表示会协助监督。心理护理术后及时告知患者手术成功情况，分享神经功能恢复的积极信号（如“今天您的麻木感减轻了，说明神经在慢慢恢复”），增强患者信心。术后7天，患者看到自己能完成抓握动作，情绪明显好转，自述“现在不担心了，觉得恢复得挺好”。出院前，与患者沟通出院后的康复计划，解答其对工作恢复的疑问（如“术后3个月基本可以恢复轻度维修工作，避免重体力操作”），患者对未来恢复充满信心，无焦虑情绪。（三）出院后随访护理（出院后1个月内）采用电话随访（术后1周、2周、4周）方式，了解患者康复情况：①感觉功能：术后2周，患者主诉环指、小指麻木感基本消失；术后4周，感觉功能完全恢复正常。②运动功能：术后2周，可完成简单维修操作（如拧螺丝）；术后4周，可进行正常工作（轻度机械维修），手部肌力达4+级。③皮肤情况：无皮肤损伤发生。④康复训练执行情况：患者能按计划完成康复训练，无过度训练或遗漏情况。⑤有无不适：无复发或其他不适症状。随访过程中，针对患者疑问（如“术后多久可以提重物”）给予解答，鼓励患者坚持康复训练，定期复查。五、护理反思与改进（一）护理成效患者预后良好：通过系统的术前、术后护理及康复指导，患者术后14天出院时，手部感觉及运动功能明显改善，切口愈合良好，无并发症发生；出院后1个月随访，感觉功能完全恢复，运动功能基本恢复正常，可重返工作岗位，焦虑情绪完全缓解，达到预期护理目标。护理措施有效：①个性化体位护理和支具固定，有效避免了术后尺神经再次受压；②早期物理因子治疗结合感觉、运动训练，促进了神经功能的快速恢复；③细致的病情观察和疼痛管理，及时发现并处理了术后轻微肿胀、疼痛等问题，预防了并发症；④全面的知识宣教和心理护理，提高了患者的治疗依从性，缓解了焦虑情绪。患者满意度高：出院时及随访时，患者对护理服务表示满意，认为护理人员态度亲切、护理措施专业，康复指导详细易懂，能及时解答疑问，对护理工作给予高度评价。（二）存在不足术前康复指导不足：术前仅向患者讲解了疾病知识和手术相关内容，未进行术前康复训练（如手部关节活动训练），导致患者术后早期进行被动训练时，手部关节灵活性稍差，训练初期配合度略低。术后康复训练个体化程度有待提升：术后康复训练计划虽根据患者情况制定，但未充分考虑患者的工作特点（机械维修需频繁使用手部力量和精细动作），康复训练中与工作相关的模拟训练（如握扳手、拧螺丝）开展较晚（术后2周才开始），可能影响患者术后重返工作岗位的速度。心理评估不够全面：术前仅关注患者对手术的焦虑情绪，未评估患者对疾病预后、工作影响的深层担忧（如担心长期无法工作影响家庭收入），心理护理措施针对性稍显不足，术后1周才通过沟通了解到患者的家庭经