肘关节脱位合并冠状突骨折个案护理

肘关节脱位合并冠状突骨折个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，42岁，已婚，汉族，工人，于2025年3月15日14:30因“摔倒后左肘关节疼痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。家族史无特殊。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地干活时不慎从2米高脚手架坠落，左侧肘部先着地，当即感左肘关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左肘关节畸形、活动受限，无法自行站立及活动左上肢。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木、感觉异常。被工友紧急送至我院急诊，急诊行左肘关节X线检查示：左肘关节后脱位，冠状突骨折。为求进一步治疗，急诊以“左肘关节脱位合并冠状突骨折”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食、饮水，大小便未解。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；无手术、输血史；无药物及食物过敏史。生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟20年，10支/日，未戒烟；饮酒15年，白酒约2两/日，未戒酒。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左肘关节呈屈曲畸形，肘后三角关系失常，左侧肘部肿胀明显，以肘后及内侧为著，局部皮肤温度稍高，压痛（+），可触及骨擦感。左肘关节主动及被动活动均受限，左前臂旋前、旋后受限。左腕关节及左手各指关节活动正常，左上肢感觉无明显异常，左桡动脉搏动可触及，搏动有力，左手指端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.急诊左肘关节X线片（2025年3月15日）：左肘关节后脱位，冠状突可见骨折线，骨折块稍移位，关节间隙增宽。2.左肘关节CT平扫+三维重建（2025年3月15日）：左肘关节后脱位，冠状突骨折（Regan-MorreyⅡ型），骨折块大小约0.8cm×1.0cm，向后上方移位约0.5cm，关节腔内可见少量积液，周围软组织肿胀。3.血常规（2025年3月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.凝血功能（2025年3月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年3月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L。6.心电图（2025年3月15日）：窦性心律，大致正常心电图。（六）病情评估患者目前诊断明确为左肘关节脱位合并冠状突骨折（Regan-MorreyⅡ型），属于肘关节严重损伤，肘关节稳定性受到破坏。患者存在左肘关节疼痛、畸形、活动受限，需及时进行复位及手术治疗。患者既往体健，各项术前检查指标基本正常，无明显手术禁忌证，但患者有长期吸烟、饮酒史，术后需加强护理，预防感染、深静脉血栓等并发症。患者目前精神状态差，因疼痛及对疾病预后的担忧，可能存在焦虑情绪，需加强心理护理。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肘关节脱位、冠状突骨折及局部软组织损伤有关依据：患者主诉左肘关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为8分；左肘关节肿胀、压痛明显，活动时疼痛加剧。（二）肢体活动障碍：与肘关节脱位、骨折、疼痛及治疗限制有关依据：左肘关节呈屈曲畸形，肘后三角关系失常，主动及被动活动均受限，左前臂旋前、旋后受限；患者因疼痛不敢活动左上肢。（三）有感染的风险：与手术创伤、皮肤完整性受损、机体抵抗力下降有关依据：患者需行手术治疗，手术创伤会破坏皮肤及皮下组织的完整性；患者有长期吸烟史，可能影响伤口愈合，增加感染风险。（四）焦虑：与对疾病预后担忧、手术恐惧及陌生环境有关依据：患者精神萎靡，表情紧张，反复询问病情及手术相关事宜，担心术后恢复情况及影响工作。（五）知识缺乏：与对肘关节脱位合并冠状突骨折的疾病知识、治疗方法及康复锻炼知识不了解有关依据：患者为工人，文化程度初中，对疾病的病因、治疗过程、术后注意事项及康复锻炼方法缺乏了解，提问较多关于“术后多久能好”“怎么锻炼”等问题。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成、肘关节僵硬、骨折延迟愈合或不愈合依据：患者术后需长时间卧床休息，肢体活动减少，血流缓慢，易形成深静脉血栓；肘关节损伤后若固定时间过长或康复锻炼不当，易导致肘关节僵硬；骨折部位血供情况、患者营养状况及术后护理等因素可能影响骨折愈合，导致延迟愈合或不愈合。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者入院24小时内疼痛评分（NRS）降至4分以下，术前疼痛得到有效控制，术后疼痛逐渐减轻，出院时疼痛评分≤2分。（二）肢体活动障碍护理目标术前患者左上肢末梢血运良好，无神经损伤加重；术后患者能配合进行康复锻炼，左肘关节活动度逐渐改善，术后1个月左肘关节屈曲达90°，旋前旋后达60°，术后3个月肘关节功能基本恢复正常。（三）感染预防目标患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在正常范围，血常规等感染指标正常。（四）焦虑护理目标患者入院3天内焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理，对疾病预后有合理认知。（五）知识缺乏护理目标患者出院前能掌握肘关节脱位合并冠状突骨折的疾病相关知识、术后注意事项及正确的康复锻炼方法，能独立完成简单的康复动作。（六）并发症预防目标患者住院期间及术后随访期内无深静脉血栓形成、肘关节僵硬、骨折延迟愈合或不愈合等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：立即协助患者取舒适体位，将左上肢抬高，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。遵医嘱给予冷敷，用冰袋包裹毛巾后敷于左肘部肿胀处，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。评估患者疼痛情况，每4小时测量疼痛评分（NRS）并记录。患者入院时疼痛评分8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至5分。告知患者避免活动左肘关节，防止疼痛加剧。2.病情观察：密切观察患者生命体征变化，每小时测量T、P、R、BP一次，直至病情稳定。重点观察左上肢末梢血运、感觉及运动情况，每2小时检查一次左桡动脉搏动、手指端皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，询问患者左手感觉有无异常。发现左手指端轻微发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒，立即报告医生，遵医嘱调整左上肢体位，适当放松肘部包扎，30分钟后复查毛细血管充盈时间恢复至2秒，皮肤颜色转红润。3.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者介绍病房环境、主管医生及护士，减轻其对陌生环境的恐惧。用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的发生机制、治疗方案及手术的必要性和安全性，展示类似病例的康复情况，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，告知患者家属多陪伴、关心患者，共同缓解其焦虑情绪。经过沟通，患者情绪逐渐稳定，能主动询问手术相关细节。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保检查结果及时回报。指导患者术前禁食12小时、禁饮6小时，告知其目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前一日为患者进行皮肤准备，剃除左上肢手术区域的毛发，范围自上臂中段至前臂中段，并用肥皂水清洗，再用碘伏消毒皮肤，无菌敷料覆盖。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术晨测量患者生命体征，更换手术衣，去除首饰、义齿等，留置静脉留置针，遵医嘱给予术前用药。（二）术后护理干预1.病情监测：患者于2025年3月16日09:00-11:30在全麻下行左肘关节脱位手法复位+冠状突骨折切开复位内固定术，术后安返病房。给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度。每30分钟测量T、P、R、BP一次，平稳后改为每1小时一次，直至术后6小时。患者术后体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度99%，生命体征平稳。观察患者意识状态，患者术后2小时清醒，无恶心、呕吐等不适。2.伤口及引流管护理：患者手术切口位于左肘关节内侧，长约5cm，术后用无菌敷料覆盖，切口处放置引流条一根。密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗血渗液较多，及时更换敷料。观察引流条的引流情况，记录引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液约15ml，呈淡红色，于术后48小时遵医嘱拔除引流条。保持伤口清洁干燥，告知患者避免伤口沾水，防止感染。每日观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、压痛等感染征象，术后3天伤口无红肿，体温正常。3.疼痛护理：术后患者主诉左肘关节疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至3分。术后6小时协助患者取半卧位，将左上肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，减轻伤口张力，缓解疼痛。每4小时评估患者疼痛情况，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，避免疼痛影响患者休息和康复。术后24小时疼痛评分降至2分，患者睡眠良好。4.肢体护理：术后保持左上肢于功能位，三角巾悬吊，避免肘关节过度屈曲或伸直。观察左上肢末梢血运、感觉及运动情况，每2小时检查一次，记录左桡动脉搏动、手指活动及感觉情况。指导患者进行左手握拳、伸指练习，每次10-15分钟，每2小时一次，促进血液循环，防止手指僵硬。术后第1天，患者左手握拳、伸指活动良好，左上肢末梢血运正常。5.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。（1）术后1-3天：指导患者进行左手握拳、伸指练习，用力握拳后保持5秒，再缓慢伸指，重复10-15次为一组，每日3-4组。进行腕关节主动屈伸练习，腕关节屈曲、背伸各保持5秒，重复10次为一组，每日3组。（2）术后4-7天：在医生指导下逐渐开始肘关节被动屈伸练习，由护士协助进行，一手固定上臂，另一手握住前臂，缓慢屈曲肘关节至患者能耐受的最大程度，保持5秒，再缓慢伸直，每次练习10-15分钟，每日2次。同时继续加强腕关节及手指的功能锻炼。（3）术后2-4周：逐渐过渡到肘关节主动屈伸练习，患者自行用力屈曲、伸直肘关节，每次练习15-20分钟，每日3次。开始进行前臂旋前、旋后练习，双手握哑铃（重量约0.5kg），缓慢旋前、旋后，每次10次为一组，每日2组。（4）术后1-3个月：加强肘关节力量训练，可进行提重物练习，逐渐增加重量，从1kg开始，逐渐增加至3kg。进行肘关节功能位训练，如梳头、穿衣等日常生活活动训练，促进肘关节功能恢复。在康复锻炼过程中，密切观察患者反应，若出现疼痛加剧或不适，及时调整锻炼强度和时间。鼓励患者坚持锻炼，告知其康复锻炼的重要性，避免因怕痛而放弃锻炼导致肘关节僵硬。6.感染预防：严格执行无菌操作，更换伤口敷料时戴无菌手套，遵守无菌原则。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。遵医嘱给予抗生素预防感染，术后静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时一次，共使用3天。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免受凉感冒。7.饮食护理：术后6小时患者清醒后，给予少量温开水，无不适可逐渐进食流质饮食，如米汤、稀粥等，再过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨折修复。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，减少对伤口愈合的影响。8.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成：指导患者卧床期间进行踝关节主动屈伸练习（踝泵运动），每次10-15分钟，每2小时一次，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身，每2小时一次，避免长时间压迫同一部位。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象，若发现异常及时报告医生。患者术后未出现下肢深静脉血栓形成。（2）肘关节僵硬：严格按照康复锻炼计划指导患者进行锻炼，避免肘关节长期固定。定期评估肘关节活动度，根据恢复情况调整锻炼方案。术后2周复查左肘关节X线片示骨折复位良好，内固定在位，肘关节活动度屈曲达70°，旋前旋后达40°。（3）骨折延迟愈合或不愈合：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、钙和维生素D的摄入。指导患者避免过早负重或过度活动肘关节，防止骨折移位影响愈合。定期复查X线片，观察骨折愈合情况，术后1个月复查X线片示骨折线模糊，有骨痂形成。（三）出院护理干预1.出院指导：患者于2025年3月23日（术后7天）伤口愈合良好，无红肿、渗液，肘关节活动度屈曲达80°，旋前旋后达50°，生命体征平稳，准予出院。出院时给予详细的出院指导：（1）伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后14天到医院拆线，拆线前避免伤口沾水。若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。（2）康复锻炼：继续按照康复锻炼计划进行肘关节功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。术后1个月、3个月、6个月到医院复查，根据复查情况调整锻炼方案。（3）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。（4）日常生活：出院后避免左上肢提重物（术后3个月内避免提超过2kg的重物），避免剧烈运动和外伤。注意保暖，避免肘关节受凉。（5）用药指导：若出院后仍有疼痛，可遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，饭后服用，避免长期服用。2.随访安排：告知患者出院后定期随访的重要性，为患者制定随访计划，术后1个月、3个月、6个月分别到骨科门诊复查，复查项目包括左肘关节X线片、肘关节活动度评估等。留下科室联系电话，方便患者随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过抬高患肢、冷敷、药物止痛等综合措施，有效控制了疼痛，提高了患者的舒适度。术后根据疼痛评分给予个性化的止痛方案，避免了疼痛对患者休息和康复的影响。2.病情观察细致：术后密切观察患者生命体征、伤口情况及左上肢末梢血运、感觉和运动情况，及时发现并处理了左手指端轻微发绀的问题，防止了并发症的发生。3.康复锻炼个性化：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，并在锻炼过程中密切观察患者反应，及时调整锻炼方案，促进了肘关节功能的恢复。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，向患者讲解疾病知识、展示康复案例、鼓励患者表达感受等，缓解了患者的焦