子宫癌个案护理

子宫癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，51岁，已婚，育有2女，月经初潮14岁，周期25-28天，经期4-6天，绝经年龄48岁。因“绝经后阴道不规则出血2月余，加重3天”于2025年1月15日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）病史采集患者2月前无明显诱因出现绝经后阴道少量出血，色淡红，无腹痛、腰痛、发热等不适，未引起重视。3天前出血增多，每日需更换卫生巾3-4片，色暗红，伴有少量血块，同时出现下腹部隐痛，呈持续性，遂来我院就诊。门诊行妇科超声检查提示子宫内膜增厚，回声不均，建议住院进一步诊治。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍下降，睡眠欠佳，大小便正常，近2月体重减轻约3kg。（三）入院检查妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血液；宫颈光滑，大小正常，质中，无举痛及接触性出血；子宫中位，增大如孕7周大小，质硬，活动度可，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。实验室检查：血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，白细胞计数6.8×10⁹/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s；肿瘤标志物：CA125为45U/ml，CA199为30U/ml，CEA为2.5ng/ml。影像学检查：经阴道超声：子宫大小约7.8cm×6.5cm×5.8cm，子宫内膜厚约2.3cm，回声不均匀，内可见一大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm的稍低回声团，边界不清，形态不规则，内部回声杂乱，CDFI示其内可见丰富血流信号，阻力指数0.42。盆腔MRI：子宫内膜不规则增厚，侵及浅肌层，宫颈未见明显受累，双侧附件区未见异常，盆腔未见明显肿大淋巴结。病理检查：行诊断性刮宫术，病理结果回报为子宫内膜腺癌（中分化）。（四）诊断与分期根据患者的病史、症状、体征及各项检查结果，诊断为子宫内膜腺癌ⅠB期（肿瘤侵及浅肌层，无宫体外蔓延）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤侵犯子宫肌层及周围组织有关。患者主诉下腹部隐痛，疼痛评分（NRS）为3分，活动后疼痛稍加重，影响其日常活动及睡眠。（二）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难，入睡时间延长至1-2小时。（三）营养失调：低于机体需要量与阴道出血导致贫血、肿瘤消耗及食欲下降有关。患者血红蛋白92g/L，低于正常范围，近2月体重减轻3kg，BMI为19.5kg/m²，处于正常偏低水平。（四）有感染的风险与阴道出血、手术创伤及机体抵抗力下降有关。患者阴道持续少量出血，为细菌滋生提供了条件，且术后机体抵抗力降低，易发生感染。（五）知识缺乏与对子宫内膜腺癌的疾病知识、治疗方法及术后康复知识了解不足有关。患者对疾病的发生发展、手术方式、术后注意事项等知识知晓甚少，多次询问相关问题。（六）潜在并发症：出血与肿瘤组织破溃、手术创面出血有关。患者目前存在阴道出血，手术过程中及术后均有可能出现出血情况。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛情况，采用综合止痛措施，包括药物止痛和非药物止痛。遵医嘱给予止痛药物，同时指导患者采用放松训练、音乐疗法等非药物方法缓解疼痛。目标：患者疼痛评分（NRS）控制在2分以下，不影响其日常活动及睡眠，疼痛缓解满意度达到90%以上。（二）焦虑护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例及医院的医疗技术水平，帮助其树立战胜疾病的信心。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠质量改善。（三）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况，制定个性化的饮食方案，指导患者进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，纠正贫血。目标：患者血红蛋白水平在出院前升至100g/L以上，体重在住院期间保持稳定或略有增加，BMI维持在正常范围。（四）感染预防计划与目标计划：加强会阴部护理，保持外阴清洁干燥，指导患者勤换卫生用品。严格执行无菌操作，术后观察伤口情况，遵医嘱应用抗生素预防感染。目标：患者住院期间未发生感染，体温维持在正常范围（36-37.2℃），伤口愈合良好，无红肿、渗液。（五）健康教育计划与目标计划：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等多种方式，向患者及家属介绍子宫内膜腺癌的病因、临床表现、治疗方法、术后康复注意事项及定期复查的重要性。目标：患者及家属能够掌握疾病相关知识，了解手术方式及术后康复要点，能够正确进行自我护理，知晓定期复查的时间和项目。（六）出血预防与护理计划与目标计划：密切观察患者阴道出血情况，记录出血量、颜色及性质。术后观察伤口敷料有无渗血、引流液的颜色和量。遵医嘱应用止血药物，做好输血准备。目标：患者阴道出血量逐渐减少至停止，术后未发生严重出血，血红蛋白水平稳定。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。药物止痛：患者入院时疼痛评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟再次评估疼痛，若疼痛评分仍≥3分，及时报告医生调整用药。非药物止痛：指导患者进行深呼吸训练，取舒适体位，缓慢吸气5-6秒，停顿2-3秒，再缓慢呼气7-8秒，每次训练10-15分钟，每日3次。同时，为患者提供安静、舒适的病房环境，播放其喜欢的轻音乐，转移注意力，缓解疼痛。活动指导：告知患者避免剧烈活动，活动时动作轻柔，以减轻疼痛。协助患者采取舒适的体位，如侧卧位，可在腰背部垫一软枕，缓解腹部张力，减轻疼痛。（二）焦虑护理心理沟通：每日安排30分钟与患者单独交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予耐心的解释和安慰。鼓励患者表达自己的情绪，对其进行正面引导，帮助其树立积极的心态。信息支持：向患者详细介绍子宫内膜腺癌的治疗方法，尤其是手术治疗的效果和安全性，介绍主管医生的专业水平和临床经验。邀请同病种康复较好的患者与张某进行交流，分享治疗经历和康复心得，增强其治疗信心。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属如何与患者进行有效沟通，避免提及可能引起患者焦虑的话题。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者睡前用温水泡脚，喝一杯热牛奶，避免睡前情绪激动。必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服助眠。（三）营养支持饮食指导：根据患者的饮食习惯和营养需求，制定详细的饮食计划。指导患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等高蛋白食物，每日蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg体重；多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、橙子等，补充维生素和膳食纤维；适当食用动物肝脏、红枣、黑木耳等含铁丰富的食物，纠正贫血。饮食护理：协助患者制定每日饮食时间表，少量多餐，避免暴饮暴食。注意食物的色香味搭配，增进患者食欲。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml。营养监测：每周测量患者体重一次，定期复查血常规，观察血红蛋白水平的变化。评估患者的饮食摄入情况，根据其营养状况调整饮食计划。静脉营养支持：患者入院时血红蛋白92g/L，遵医嘱给予蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周2次，同时补充维生素C促进铁的吸收。（四）感染预防会阴部护理：指导患者每日用温水清洗外阴2次，保持外阴清洁干燥。勤换卫生用品，选择透气性好的棉质卫生巾，更换时注意无菌操作。术前准备：术前1日为患者进行皮肤准备，包括备皮、清洁脐部等，术前晚及术晨行阴道冲洗，预防术后感染。术后护理：术后密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次。观察腹部伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，如有污染及时更换。遵医嘱应用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。引流管护理：术后妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，每日更换引流袋，严格执行无菌操作。（五）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属发放子宫内膜腺癌的健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。利用多媒体课件展示子宫的解剖结构、肿瘤的生长特点及手术方式，使患者及家属更直观地了解疾病。手术相关知识指导：术前向患者介绍手术名称、手术过程、麻醉方式及术后可能出现的不适症状和应对方法。告知患者术前需要做的准备工作，如禁食禁水时间、皮肤准备等，减轻其对手术的恐惧。术后康复指导：术后指导患者早期下床活动，术后6小时可在床上进行翻身、屈膝等活动，24小时后可在床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，预防肠粘连和深静脉血栓形成。指导患者正确咳嗽和咳痰，避免剧烈咳嗽引起伤口疼痛和裂开，咳嗽时用手轻轻按压腹部伤口。出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，保持心情舒畅。指导患者观察阴道出血情况，如有异常及时就诊。告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年需来院复查，复查项目包括妇科检查、超声检查、肿瘤标志物检测等。（六）出血预防与护理病情观察：密切观察患者阴道出血情况，每2小时观察一次，记录出血量、颜色及性质。若发现出血量增多、颜色鲜红或伴有血块，及时报告医生处理。术前准备：术前做好交叉配血试验，备血400ml，做好输血准备。遵医嘱术前30分钟给予止血芳酸0.4g静脉滴注，预防术中出血。术后护理：术后观察伤口敷料有无渗血，腹部伤口用沙袋压迫6小时，减少出血。观察腹腔引流液的颜色和量，若引流液为鲜红色、量较多（每小时超过100ml），提示有活动性出血，及时报告医生处理。止血治疗：遵医嘱术后给予氨甲环酸1.0g静脉滴注，每日一次，止血治疗。密切观察患者生命体征变化，每小时测量血压、脉搏一次，观察有无头晕、心慌、出冷汗等出血性休克的表现。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价患者入院时疼痛评分（NRS）为3分，经过药物止痛和非药物止痛措施干预后，第2天疼痛评分降至2分，第3天降至1分。住院期间患者疼痛得到有效控制，未出现剧烈疼痛，能够正常进行日常活动和睡眠，疼痛缓解满意度为95%，达到预期目标。（二）焦虑护理效果评价通过心理沟通、信息支持、家庭支持及睡眠护理等干预措施，患者焦虑情绪明显缓解。入院时患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为20分（中度焦虑），住院1周后评分降至10分（轻度焦虑），出院时评分降至6分（无明显焦虑）。患者能够积极配合治疗和护理，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠质量明显改善，达到预期目标。（三）营养支持效果评价患者入院时血红蛋白92g/L，BMI为19.5kg/m²。经过饮食指导、营养监测及静脉营养支持，住院2周后血红蛋白升至105g/L，BMI为20.0kg/m²。患者体重在住院期间保持稳定，食欲明显改善，达到预期目标。（四）感染预防效果评价住院期间患者体温始终维持在36-37.0℃之间，未出现发热症状。腹部伤口愈合良好，无红肿、渗液，术后7天拆线时伤口一期愈合。腹腔引流管在位通畅，引流液颜色逐渐由暗红变为淡黄色，量逐渐减少，术后48小时拔除引流管，未发生感染，达到预期目标。（五）健康教育效果评价通过健康教育，患者及家属能够正确回答子宫内膜腺癌的病因、临床表现、治疗方法等相关问题，知晓手术方式及术后康复要点。患者能够正确进行自我护理，如会阴部清洁、腹部伤口护理等，知晓定期复查的时间和项目。出院时对健康教育知识的掌握程度评分（满分100分）为90分，达到预期目标。（六）出血预防与护理效果评价患者阴道出血量逐渐减少，入院第3天阴道出血停止。手术过程顺利，术中出血量约200ml，未输血。术后腹腔引流液量逐渐减少，颜色逐渐变淡，未发生严重出血。血红蛋白水平稳定，术后第1天血红蛋白90g/L，术后第7天升至98g/L，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的综合止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时，通过及时评估疼痛和调整用药，保证了止痛效果。心理护理方面，注重与患者的沟通和交流，倾听其内心感受，给予针对性的心理支持。邀请康复患者分享经验，增强了患者的治疗信心，有效缓解了其焦虑情绪。健康教育方面，采用多种宣教方式，如口头讲解、发放资料、多媒体演示等，使患者及家属能够更好地理解和掌握疾病相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估的频率和准确性有待提高。虽然每4小时评估一次疼痛，但在患者活动后或夜间疼痛可能会发生变化，未能及时评估和处理。饮食指导的个性化程度不够。虽然制定了饮食计划，但未充分考虑患者的饮食习惯和口味偏好，导致部分患者对饮食的依从性不高。术后康复指导的及时性和连贯性不足。术后患者早期下床活动时，未能及时给予指导和协助，部分患者因害怕疼痛而不愿意活动，影响了康复进程。（三）改进措施优化疼痛评估方案，增加疼痛评估的频率，特别是在患者活动后、夜间及使用止痛药物后，及时评估疼痛变化，确保疼痛得到及时有效的控制。同时，加强护士对疼痛评估工具的