肘关节僵硬术后个案护理

肘关节僵硬术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“左肘关节僵硬伴活动受限1年，加重3个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认传染病史。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（二）病史采集患者1年前在工作时不慎从2米高处坠落，左肘部先着地，当即出现左肘部疼痛、肿胀，活动受限，前往当地医院就诊，诊断为“左尺骨冠状突骨折、左肘关节脱位”，行“左肘关节切开复位内固定术”，术后给予石膏外固定4周。拆除石膏后，患者自觉左肘关节活动范围逐渐缩小，伴明显僵硬感，自行在家进行简单屈伸锻炼，但效果不佳。3个月前，患者左肘关节僵硬症状加重，日常穿衣、洗脸等动作难以完成，严重影响生活质量与工作，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左肘关节僵硬”收入骨科病房。（三）体格检查一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，身高175cm，体重72kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左肘关节外观无明显畸形，局部皮肤无红肿、破溃，手术瘢痕位于左肘关节前侧，长约8cm，瘢痕质地柔软，无压痛。左肘关节主动活动度：屈曲0°-35°（正常参考值0°-140°），伸展-15°（正常参考值0°），旋前30°（正常参考值0°-90°），旋后25°（正常参考值0°-90°）；被动活动度：屈曲0°-45°，伸展-10°，旋前40°，旋后35°。左肘关节周围肌肉（肱二头肌、肱三头肌、前臂屈肌群、伸肌群）肌力均为4级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉有收缩但不能产生动作，2级肢体可在床面移动但不能抗重力，3级肢体能抗重力离开床面但不能抗阻力，4级能作抗阻力动作但不完全，5级正常肌力）。左前臂及手部感觉正常，桡动脉搏动可触及，末梢血液循环良好，无麻木、发凉等症状。（四）辅助检查X线检查：左肘关节正侧位片示，左尺骨冠状突骨折内固定物位置良好，无松动、断裂；左肘关节间隙狭窄，约2mm（正常参考值3-5mm）；肱骨远端、尺骨近端可见骨质增生，骨赘形成，以鹰嘴窝、冠状突窝明显。CT检查：左肘关节CT平扫+三维重建示，左肘关节腔内可见少量积液，关节软骨局部变薄、毛糙；尺骨冠状突骨折愈合良好，内固定螺钉无移位；肱骨滑车、尺骨滑车切迹骨质增生，关节间隙变窄，关节面不平整；左肘关节周围软组织未见明显肿胀及异常密度影。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（正常参考值11-14秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肝肾功能正常，无手术禁忌相关脏器功能异常。（五）术前评估总结患者左肘关节僵硬诊断明确，由外伤术后制动时间过长、康复锻炼不及时导致，表现为关节活动度严重受限，肌肉肌力轻度下降，影像学提示关节间隙狭窄、骨质增生。患者一般状况良好，无基础疾病，肝肾功能、凝血功能正常，无手术禁忌证，具备“左肘关节松解术+关节清理术”手术指征。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（0分为无痛，10分为剧痛），日常生活活动能力（ADL）评分65分（满分100分，60-79分为轻度功能障碍），患者对手术效果及术后康复存在一定担忧，焦虑自评量表（SAS）评分52分（50-59分为轻度焦虑）。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与手术创伤、关节松解后组织水肿及肌肉痉挛有关。依据：患者术后会出现术区疼痛，VAS评分预计升高；手术过程中关节周围软组织松解、骨质清理会导致局部组织损伤，术后炎症反应引发水肿，刺激神经末梢产生疼痛；术后肌肉保护性痉挛也会加重疼痛症状。肢体活动障碍：与肘关节僵硬、术后疼痛不敢活动及肌肉力量不足有关。依据：患者术前肘关节活动度已严重受限，术后因疼痛、担心伤口裂开等因素，主动活动意愿降低；长期僵硬导致肌肉萎缩、肌力下降，进一步影响肢体活动功能，需通过护理干预促进活动度恢复。有感染的风险：与手术创伤、皮肤完整性破坏及术后伤口暴露有关。依据：手术为有创操作，会破坏皮肤屏障，增加病原体入侵机会；术后伤口需定期换药，若操作不规范或患者自身抵抗力下降，可能引发伤口局部感染，严重时可导致关节内感染，影响手术效果。有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、局部皮肤受压及康复训练时摩擦有关。依据：术后早期患者可能因疼痛活动减少，长期保持同一体位易导致局部皮肤受压，影响血液循环，引发压疮；康复训练过程中，肘关节周围皮肤与衣物、支具摩擦，可能导致皮肤破损。（二）心理层面护理问题焦虑：与担心手术效果、术后康复时间及影响工作生活有关。依据：患者术前SAS评分52分，存在轻度焦虑；患者为家庭主要劳动力，担心术后无法恢复正常工作，影响家庭经济收入；对术后康复过程不了解，害怕康复效果不佳，肘关节功能无法恢复，加重焦虑情绪。知识缺乏：与对肘关节僵硬术后康复知识、伤口护理方法及注意事项不了解有关。依据：患者术前仅自行进行简单锻炼，未接受专业康复指导；入院时询问“术后多久能活动”“伤口怎么护理才不会感染”等问题，表明其对术后康复流程、伤口护理要点及饮食、活动禁忌等知识缺乏，需通过护理指导补充相关知识。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（术后1-7天）疼痛管理：术后24小时内，患者术区疼痛VAS评分降至3分以下；术后7天内，疼痛得到有效控制，VAS评分稳定在2-3分，患者可耐受康复训练。肢体活动：术后1天，协助患者进行左肘关节被动活动，活动度较术前增加5°-10°；术后3天，患者可主动进行左肘关节小范围活动，屈曲达到0°-50°，伸展达到-10°；术后7天，左肘关节主动活动度：屈曲0°-70°，伸展0°，旋前45°，旋后40°。感染预防：术后7天内，患者伤口无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在36.0℃-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。皮肤护理：术后7天内，患者左肘关节周围及受压部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮等情况。心理与知识：术后3天内，通过沟通疏导，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；术后7天内，患者能准确说出术后康复训练的主要内容、伤口护理方法及饮食注意事项，知识掌握率达到80%以上。（二）长期护理目标（术后1-3个月）肢体功能：术后1个月，左肘关节主动活动度达到正常参考值的80%以上，即屈曲0°-110°，伸展0°，旋前70°，旋后70°；术后3个月，左肘关节主动活动度恢复至正常水平，屈曲0°-140°，伸展0°，旋前90°，旋后90°，肌肉肌力恢复至5级。日常生活：术后1个月，患者可独立完成穿衣、洗脸、吃饭等日常活动，ADL评分达到85分以上；术后3个月，患者可恢复正常工作（建筑工人轻体力作业），ADL评分达到95分以上。并发症：术后3个月内，患者无伤口感染、关节内感染、皮肤破损、压疮等并发症发生。心理与知识：术后1个月，患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至50分以下，对康复充满信心；术后3个月，患者能长期坚持正确的康复训练，掌握自我护理方法，知识掌握率维持在90%以上。四、护理过程与干预措施（一）术后急性期护理（术后当天-1天）疼痛护理（1）镇痛方案实施：术后立即给予患者静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为舒芬太尼（100μg）+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟，告知患者及家属PCA泵使用方法，指导患者疼痛加剧时自行按压追加按钮。（2）非药物镇痛：术后6小时内，给予左肘关节局部冷敷，使用医用冰袋（包裹毛巾，避免直接接触皮肤），每次冷敷20-30分钟，间隔1-2小时重复1次，通过低温减轻局部组织水肿，缓解疼痛；协助患者取舒适体位，抬高左上肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，间接缓解疼痛。（3）疼痛评估：每4小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录评分结果及镇痛措施效果。术后当天16：00，患者VAS评分7分，按压PCA泵追加剂量后30分钟，评分降至5分；术后当天20：00，VAS评分4分，继续维持PCA泵输注，未追加剂量；术后1天8：00，VAS评分3分，遵医嘱停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）。伤口与感染预防护理（1）伤口观察：密切观察左肘关节手术伤口敷料情况，查看是否有渗血、渗液，记录渗液颜色、量、性质。术后当天，伤口敷料干燥，无明显渗血；术后1天早晨，发现敷料边缘有少量淡红色渗液（约5ml），无异味，立即通知医生，更换无菌敷料，更换过程中严格执行无菌操作，先用生理盐水棉球清洁伤口周围皮肤，再用碘伏棉球消毒（消毒范围以伤口为中心，直径10cm），最后覆盖无菌纱布，用胶布固定。（2）体温监测：每6小时测量患者体温，术后当天体温36.8℃，术后1天8：00体温37.2℃，14：00体温37.0℃，均在正常范围；遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠注射液（1.5g，每8小时1次）预防感染，输注前核对药物过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，术后1天输注过程顺利，无不良反应。（3）血常规监测：术后第1天晨采集静脉血复查血常规，结果示白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，均在正常范围，无感染征象。肢体活动护理（1）被动活动：术后6小时，在患者疼痛可耐受（VAS评分≤5分）的情况下，协助患者进行左肘关节被动屈伸训练。操作者一手固定患者上臂，另一手握住前臂，缓慢将肘关节屈曲至患者感到轻微疼痛时停止（约40°），维持5-10秒，再缓慢伸展至-10°，维持5-10秒，每次训练10-15分钟，每日2次。训练过程中动作轻柔，避免暴力操作，防止关节损伤。（2）肌肉等长收缩训练：指导患者进行左上肢肌肉等长收缩训练，包括肱二头肌、肱三头肌及前臂肌群。患者取平卧位，左上肢自然放置于体侧，用力收缩肱二头肌（握拳，屈肘动作但不产生关节活动），维持5秒后放松，休息5秒，重复10-15次为1组；肱三头肌训练方法为用力收缩上臂后侧肌肉，维持5秒后放松，同样重复10-15次；前臂肌群训练为握拳、伸指动作，每组15-20次，每日3组，通过训练维持肌肉力量，防止肌肉萎缩。心理护理与知识指导（1）焦虑疏导：术后当天，主动与患者沟通，告知手术顺利完成，术中情况良好，内固定物位置正常，缓解患者对手术效果的担忧；向患者讲解术后康复流程，说明康复训练的重要性及预期效果，举例同类型术后康复成功案例，增强患者信心。沟通后，患者表示“心里踏实多了，会配合康复”，SAS评分降至48分。（2）知识指导：向患者及家属讲解术后注意事项，包括体位摆放（避免左肘关节过度屈曲、伸展）、饮食要求（清淡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜）、伤口护理禁忌（避免伤口沾水，不要自行更换敷料）；发放术后康复训练手册，图文结合讲解训练动作，确保患者及家属初步理解。（二）术后恢复期护理（术后2-7天）疼痛护理（1）药物调整：术后2天，患者VAS评分稳定在3分，遵医嘱将口服塞来昔布胶囊调整为100mg，每日2次；术后5天，VAS评分降至2分，停用口服镇痛药，仅在康复训练前30分钟按需服用（术后7天内未再服用）。（2）疼痛干预调整：停止冷敷，改为局部热敷（术后48小时后），使用温热毛巾（温度40-45℃）敷于左肘关节周围，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；指导患者进行深呼吸、放松训练，每次训练5-10分钟，每日3次，通过放松身心减轻疼痛感知。伤口与感染预防护理（1）伤口护理：术后2-7天，每日更换伤口敷料1次，观察伤口愈合情况。术后3天，伤口渗液消失，敷料干燥；术后5天，伤口边缘皮肤轻微发红，无肿胀、渗液，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，继续加强无菌换药；术后7天，伤口红肿消退，肉芽组织新鲜，无感染迹象，复查血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，遵医嘱停用静脉抗生素。肢体活动护理（1）主动活动训练：术后2天，指导患者进行左肘关节主动屈伸训练，患者取坐位，上臂紧贴身体，缓慢屈曲肘关节至最大耐受角度（约50°），维持3-5秒，再缓慢伸展，每组10-15次，每日3组；术后4天，增加训练难度，指导患者进行左肘关节主动旋前、旋后训练，坐位，上臂固定，前臂缓慢旋前至45°，维持3秒，再旋后至40°，每组10次，每日3组；术后7天，患者左肘关节主动活动度达到屈曲0°-72°，伸展0°，旋前48°，旋后42°，超出预期目标。（2）辅助训练：使用肘关节持续被动活动（CPM）机进行辅助训练，术后3天开始，每日1次，每次30分钟，初始角度设置为屈曲0°-50°，伸展-5°，每日增加屈曲角度5°-10°，伸展角度1°-2°，术后7天，CPM机设置角度为屈曲0°-75°，伸展0°，训练过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧（VAS评分＞4分），立即降低角度或暂停训练。（3）肌力训练：增加肌肉力量训练强度，术后3天开始，指导患者使用弹力带进行抗阻训练，将弹力带一端固定，另一端套在左前臂，进行屈肘、伸肘抗阻训练，每组12-15次，每日2组；术后5天，增加弹力带阻力，继续训练，患者左上肢肌肉肌力逐渐恢复，术后7天，肱二头肌、肱三头肌肌力恢复至4+级。皮肤护理（1）压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，避免左肘关节及左肩部长期受压；保持床单位整洁、干燥，无褶皱、碎屑；使用软枕垫于左上肢下方，维持舒适体位，减轻局部压力；每日检查左上肢及背部、臀部等受压部位皮肤，术后7天内，患者皮肤完整，无红肿、破损。（2）摩擦防护：康复训练时，在左肘关节周围涂抹润肤露，减少皮肤与衣物、支具的摩擦；为患者选择宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物过紧摩擦皮肤；训练后检查皮肤情况，确保无摩擦损伤。心理护理与知识强化（1）焦虑持续疏导：术后3天，与患者沟通康复进展，告知其当前活动度已较术前明显改善，鼓励患者继续坚持；术后5天，患者主动分享“今天能自己慢慢吃饭了”，及时给予肯定和表扬，增强其康复信心，SAS评分降至45分。（2）知识强化指导：术后3天，针对患者及家属提出的“康复训练会不会导致伤口裂开”问题，详细解释训练强度是循序渐进的，且医生会根据伤口愈合情况调整，消除其顾虑；术后5天，通过提问方式考核患者知识掌握情况，如“伤口换药前要做什么”“训练后关节肿胀怎么办”，患者回答准确率达到85%，对未掌握的“关节肿胀时的处理方法”（冷敷或抬高患肢）再次进行指导；术后7天，指导患者及家属学习伤口拆线后的护理方法，为出院做准备。（三）术后康复期护理（术后2周-1个月）肢体功能康复护理（1）活动度训练：术后2周，患者伤口拆线（伤口愈合良好，无红肿、渗液），指导其进行更大范围的肘关节屈伸、旋前旋后训练。屈伸训练：患者站立位，左手扶墙，缓慢向上移动手部，直至肘关节屈曲至最大角度（约90°），维持10秒，再缓慢放下，每组15-20次，每日3组；旋前旋后训练：患者坐位，双手握哑铃（初始重量1kg），缓慢进行前臂旋前、旋后动作，每组12次，每日2组。术后3周，增加训练难度，指导患者进行“梳头”“穿衣”等模拟日常生活的训练，每次训练20-30分钟，每日2次，促进肢体功能与日常生活需求结合。术后1个月，患者左肘关节主动活动度：屈曲0°-115°，伸展0°，旋前75°，旋后72°，达到预期目标。（2）肌力训练：术后2周，将弹力带抗阻训练阻力增加，屈肘、伸肘训练每组15次，每日3组；术后3周，引入哑铃训练，初始重量1kg，逐渐增加至2kg，进行肱二头肌、肱三头肌抗阻训练，每组12-15次，每日2组；术后1个月，患者左上肢肌肉肌力恢复至5级，可完成提举2kg重物的动作。并发症预防护理（1）关节肿胀护理：术后2周，部分患者训练后出现肘关节轻微肿胀，指导其训练后进行局部冷敷（每次20分钟，每日1次），抬高患肢30分钟，促进肿胀消退；定期评估关节肿胀情况，测量肘关节周径（术前周径28cm，术后1个月周径27cm），无明显肿胀加重。（2）异位骨化监测：术后2周、1个月分别复查左肘关节X线片，观察有无异位骨化形成。术后2周X线片示，左肘关节内固定物位置良好，无明显异位骨化；术后1个月X线片示，关节间隙正常，无骨质异常增生，未出现异位骨化并发症。心理护理与长期康复指导（1）心理支持：术后2周，患者因训练强度增加出现短暂抵触情绪，沟通后了解其担心“训练太辛苦，会不会白练”，耐心解释康复过程的阶段性，说明当前训练强度是为了更好地恢复功能，结合其活动度改善的实际情况，鼓励其坚持；术后1个月，患者可独立完成日常活动，情绪积极，SAS评分降至40分，对康复充满信心。（2）长期康复指导：告知患者术后康复是长期过程，出院后需继续坚持训练，制定出院后康复计划（每周训练5天，每天训练总时长1-1.5小时）；指导患者定期复查（术后1个月、2个月、3个月门诊复查），根据复查结果调整训练方案；提醒患者避免左肘关节过度负重（术后3个月内避免提举5kg以上重物），防止关节损伤；告知患者若出现关节明显疼痛、肿胀、活动度下降等情况，及时就医。（四）出院指导饮食指导：保持清淡、均衡饮食，多摄入富含蛋白质（如瘦肉、鱼类、豆制品）、钙（如牛奶、豆制品、绿叶蔬菜）及维生素（如新鲜水果、蔬菜）的食物，促进组织修复与骨骼健康；避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，减少对身体恢复的不良影响。伤口与皮肤护理：出院后1周内，保持伤口拆线处皮肤清洁干燥，避免沾水；若出现皮肤瘙痒，禁止抓挠，可涂抹温和的润肤露；继续做好皮肤压疮与摩擦防护，避免长期受压及过度摩擦。康复训练指导：严格按照出院康复计划进行训练，动作要标准、缓慢，避免暴力操作；训练过程中若出现疼痛VAS评分＞4分，暂停训练，休息后若疼痛无缓解，及时联系医生；可借助康复训练视频（医院提供）巩固训练动作，确保训练效果。复查与就医指导：术后1个月、2个月、3个月按时到骨科门诊复查，复查项目包括肘关节X线片、活动度评估、肌力评估；若出现以下情况，立即就医：①肘关节明显疼痛、肿胀加剧；②伤口拆线处皮肤红肿、渗液、发热；③肘关节活动度突然下降；④前臂或手部麻木、发凉、无力。五、护理反思与改进（一）护理成效总结生理功能恢复：患者术后1个月，左肘关节主动活动度达到屈曲0°-115°，伸展0°，旋前75°，旋后72°，超出短期目标（0°-110°、0°、70°、70°）；肌肉肌力恢复至5级，可独立完成穿衣、洗脸、吃饭等日常活动，ADL评分达到88分，无伤口感染、皮肤破损、压疮等并发症发生，生理功能恢复良好。心理状态改善：患者术前存在轻度焦虑（SAS评分52分），术后通过持续心理疏导与康复进展反馈，焦虑情绪逐渐缓解，术后1个月SAS评分降至40分，对康复充满信心，能积极配合出院后康复训练，心理状态明显改善。知识掌握情况：患者出院时，能准确说出术后康复训练内容、伤口护理方法、饮食注意事项及复查时间，知识掌握率达到92%，具备自我护理能力，为长期康复奠定基础。（二）护理问题反思康复训练个性化不足：