周围型深静脉血栓小腿个案护理

周围型深静脉血栓小腿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，65岁，农民，于202X年X月X日因“左小腿肿胀、疼痛3天，加重1天”入院。患者身高158cm，体重72kg，BMI28.8kg/m²（超重）。入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠差（夜间因小腿疼痛难以入睡），二便正常。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现左小腿肿胀，以脚踝至小腿中下段为主，伴轻微胀痛，活动后肿胀及疼痛加重，休息后稍缓解，未予重视。1天前夜间睡眠时，左小腿疼痛突然加剧，呈持续性胀痛，无法忍受，影响睡眠，且肿胀范围扩大至小腿上段，皮肤颜色略发红，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊行左下肢血管超声检查提示“左小腿胫后静脉、腓静脉血栓形成（完全闭塞）”，为进一步治疗收入我科。入院时患者主诉左小腿疼痛评分6分（NRS评分法），活动受限，需家属搀扶行走。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/86mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科评估：左小腿明显肿胀，以膝下10cm处最为明显，测量周径：左小腿膝下10cm处周径38cm，右小腿同部位周径33cm，左小腿较右小腿粗5cm；左小腿皮肤温度较右侧高1.5℃（用红外测温仪测量，左小腿37.2℃，右小腿35.7℃）；左小腿皮肤颜色呈淡紫红色，无破溃、皮疹；按压左小腿腓肠肌时患者诉明显疼痛（+），Homans征（+）（踝关节背屈时腓肠肌疼痛加剧）；双侧足背动脉搏动对称，均为1+（正常为2+），足趾末梢血运良好，感觉正常，活动可。（四）辅助检查凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2s（参考值25-35s，轻度延长），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）4.8g/L（参考值2-4g/L，升高），D-二聚体6.2mg/L（参考值0-0.5mg/L，显著升高）。血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院当日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（电解质正常）；尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L（肾功能正常）；总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高）。下肢血管超声（急诊，入院前1小时）：左小腿胫后静脉、腓静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔无塌陷，彩色多普勒血流显像（CDFI）示管腔内无血流信号通过，提示“左小腿胫后静脉、腓静脉血栓形成（完全闭塞）”；左股静脉、腘静脉及右下肢各静脉管腔通畅，血流信号正常，未见血栓形成。胸部CT（入院当日，排除肺栓塞）：双肺纹理清晰，未见明显渗出、实变影，肺动脉主干及分支未见充盈缺损，心影大小正常，提示“未见肺栓塞征象”。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左小腿深静脉血栓形成导致静脉阻塞、组织缺血缺氧及炎症反应有关评估依据：患者主诉左小腿持续性胀痛，NRS评分6分，夜间疼痛加剧影响睡眠；按压左小腿腓肠肌时疼痛明显，Homans征（+）；活动后疼痛评分升高至7-8分，休息后可降至5-6分。（二）肢体肿胀：与左小腿深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织液渗出增加有关评估依据：左小腿膝下10cm处周径38cm，较右小腿同部位粗5cm；左小腿皮肤呈淡紫红色，皮肤温度较右侧高1.5℃；肿胀范围从脚踝扩展至小腿上段，按压皮肤可出现轻度凹陷（凹陷恢复时间约3秒）。（三）有出血的风险：与抗凝治疗（低分子肝素、华法林）抑制凝血功能有关评估依据：患者入院后需接受抗凝治疗，抗凝药物可延长凝血时间；入院时APTT38.2s（轻度延长），D-二聚体显著升高，提示凝血功能已处于异常状态；患者年龄65岁，血管弹性减退，可能增加出血风险。（四）焦虑：与对疾病认知不足（担心血栓脱落导致肺栓塞）、疼痛影响睡眠及担心治疗效果有关评估依据：患者入院时反复询问“血栓会不会掉下来堵肺”“能不能治好”，语速较快，情绪紧张；夜间因疼痛及担忧难以入睡，入睡后易醒；家属反映患者近1天食欲明显下降，常独自叹气。（五）知识缺乏：与患者及家属未接触过深静脉血栓疾病，缺乏疾病治疗、护理及预防复发的相关知识有关评估依据：患者发病3天未及时就医，认为“小腿肿疼是累的，休息就好”；家属询问“能不能按摩小腿缓解肿胀”（存在错误认知）；患者及家属均未了解抗凝药物的服用方法及注意事项。（六）有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀导致皮肤张力增加、血液循环相对不足有关评估依据：左小腿皮肤呈淡紫红色，皮肤张力较高（触摸时感觉紧绷）；患者因疼痛活动减少，可能增加局部皮肤受压风险；若肿胀持续加重，可能导致皮肤破损。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者左小腿疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，夜间可正常入睡（睡眠时间≥6小时）。患者左小腿肿胀减轻，膝下10cm处周径较入院时减少1-2cm，皮肤颜色逐渐恢复正常，皮肤温度与右侧基本一致（温差＜0.5℃）。患者无出血征象（如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等），凝血功能指标（APTT、INR）控制在治疗范围内（APTT40-60s，INR2.0-3.0）。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，食欲恢复至发病前水平。患者及家属掌握深静脉血栓的基本认知（如病因、禁忌行为），能正确配合体位护理（如抬高患肢），知晓禁止按摩左小腿。（二）长期目标（入院4-7天至出院）患者左小腿疼痛完全缓解（NRS评分0分），活动时无不适，可独立行走（行走距离≥50米）。患者左小腿肿胀基本消退，膝下10cm处周径与右小腿差值≤1cm，皮肤颜色、温度、张力恢复正常，Homans征（-）。患者抗凝治疗期间持续无出血征象，凝血功能指标稳定在治疗范围；掌握抗凝药物（如华法林）的服用方法、剂量及不良反应观察要点。患者及家属完全掌握深静脉血栓的自我护理知识（如饮食、活动、复查计划），能独立进行自我监测（如观察下肢肿胀、出血情况），无疾病相关并发症发生。患者皮肤完整性保持良好，无皮肤破损、感染等情况；出院时能复述出院后注意事项，明确随访时间及复查项目（如凝血功能、下肢血管超声）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物镇痛干预：遵医嘱于入院当日给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），若疼痛评分＞4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（每8小时可重复1次，24小时不超过3次）。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估患者疼痛评分，记录疼痛变化：入院当日14:00服用布洛芬后，15:00疼痛评分降至5分；19:00疼痛评分升至7分，遵医嘱加用曲马多50mg，20:00疼痛评分降至3分；夜间23:00疼痛评分维持3分，未再加药，患者顺利入睡（睡眠时间6.5小时）。入院第2天起，逐渐减少曲马多用量，至入院第3天停用曲马多，仅服用布洛芬，疼痛评分稳定在2-3分。非药物镇痛干预：①体位护理：协助患者取仰卧位，左小腿抬高至高于心脏水平20-30°（在小腿下方垫软枕，避免直接压迫腓肠肌），促进静脉回流，减轻组织水肿对神经的压迫；每2小时协助患者翻身1次（翻身时避免牵拉左小腿），保持舒适体位。②冷敷护理：入院前24小时内，用毛巾包裹冰袋（温度4-8℃）敷于左小腿肿胀明显处，每次15-20分钟，每4小时1次，减轻局部炎症反应；24小时后改为温热敷（温度40-45℃），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，每次20-30分钟，每6小时1次。③放松疗法：指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气5秒，屏气2秒，用口缓慢呼气7秒），每次10分钟，每日3次；播放轻柔音乐（如古典音乐），帮助患者放松情绪，转移对疼痛的注意力。疼痛评估与记录：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛，记录疼痛评分、性质、部位及缓解情况；若疼痛评分突然升高（＞5分），及时通知医生，排查是否存在血栓加重或其他并发症。（二）肢体肿胀护理肿胀监测：每日早8点、晚8点测量双小腿膝下10cm处周径，记录差值；观察左小腿皮肤颜色、温度、张力及末梢血运（足背动脉搏动、足趾颜色），每2小时评估1次，发现异常及时处理。入院第1天：左小腿周径38cm，右小腿33cm，差值5cm；第2天：左小腿36.5cm，右小腿33cm，差值3.5cm；第3天：左小腿35cm，右小腿33cm，差值2cm；第7天：左小腿33.8cm，右小腿33cm，差值0.8cm，肿胀基本消退。促进静脉回流：①严格禁止按摩、挤压左小腿，避免血栓脱落引发肺栓塞；协助患者翻身时动作轻柔，避免左小腿受压。②指导患者进行踝关节主动屈伸训练（勾脚、伸脚），每次10-15分钟，每日4次，促进小腿肌肉收缩，改善静脉回流（注意动作缓慢，避免疼痛加重）；入院第3天起，在医护人员协助下，指导患者坐起（床头抬高30°），逐渐过渡到床边站立（每次5-10分钟，每日2次），避免长时间站立或行走。③遵医嘱给予气压治疗（左小腿）：采用空气波压力治疗仪，压力设定为40-50mmHg，每次20分钟，每日2次（避开抗凝药物注射部位），促进淋巴回流，减轻肿胀；治疗前检查左小腿皮肤有无破损，治疗中观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止。皮肤护理：保持左小腿皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭（水温38-40℃），避免用力摩擦；选择宽松、柔软的棉质裤子，避免过紧衣物压迫小腿；观察皮肤有无发红、破损、水疱，若出现皮肤瘙痒，禁止抓挠，遵医嘱涂抹炉甘石洗剂缓解症状。（三）出血风险护理抗凝治疗护理：①低分子肝素注射护理：入院第1-3天，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次（注射时间固定为上午9点）。注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，左右交替轮换（每次记录注射部位），注射时采用“捏皮法”（用拇指和食指捏起皮肤形成皮褶，针头垂直刺入），注射后按压3-5分钟（力度适中，避免揉搓），防止皮下出血。每日观察注射部位有无瘀斑、血肿，入院期间患者注射部位仅出现1处直径＜1cm的瘀斑，未予特殊处理，3天后自行消退。②华法林口服护理：入院第3天起，遵医嘱加用华法林钠片2.5mg口服，每日1次（固定在晚7点服用），与低分子肝素重叠使用3天（重叠期间监测凝血功能）。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药；若漏服，想起后若距离下次服药时间＞12小时，可补服1次，若＜12小时，跳过漏服剂量，下次按原剂量服用，不可双倍服药。出血监测：①密切观察患者有无出血征象：每日检查皮肤黏膜（有无瘀斑、瘀点、牙龈出血），观察尿液颜色（有无血尿）、粪便颜色（有无黑便、柏油样便），询问患者有无头痛、呕血、咯血等症状；入院期间每日留取尿常规、大便潜血试验，结果均为阴性，无出血征象。②凝血功能监测：入院第1天、第3天、第5天、第7天分别抽血查凝血四项及INR，记录结果并及时反馈医生：第1天APTT38.2s，INR1.1；第3天APTT45.6s，INR1.5；第5天APTT52.3s，INR2.2（达到治疗范围）；第7天APTT48.8s，INR2.5（稳定在治疗范围），遵医嘱于第7天停用低分子肝素，继续口服华法林。出血预防指导：①指导患者避免剧烈活动、碰撞、跌倒，防止外伤；刷牙时使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免用力咳嗽、打喷嚏，防止鼻腔黏膜出血。②告知患者避免服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药），若因其他疾病需服药，需提前咨询医生；饮食中避免大量食用富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），防止影响华法林疗效（可正常少量食用，避免突然大量增减）。（四）焦虑情绪护理心理评估与沟通：入院当日采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为65分（中度焦虑）。每日与患者沟通30-60分钟，倾听患者的担忧（如“担心血栓脱落堵肺”“担心治疗后留后遗症”），用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“周围型血栓位置较浅，脱落风险低，只要规范治疗，大部分患者可完全康复”），避免使用专业术语，确保患者理解。情绪疏导与支持：①向患者介绍成功案例（如“上个月有位和您情况相似的患者，治疗1周后就顺利出院了，现在恢复得很好”），增强患者治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持（如协助患者洗漱、进食，陪患者聊天）。②指导患者采用放松技巧（如渐进式肌肉放松训练：从脚趾开始，逐部位紧张、放松肌肉，每次15分钟，每日2次），缓解焦虑情绪；夜间若患者因疼痛或担忧难以入睡，可遵医嘱给予地西泮5mg口服（仅入院第1天使用1次），帮助入睡。环境改善：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；协助患者摆放个人物品（如水杯、毛巾放在易拿取的位置），营造舒适的住院环境；允许患者家属在探视时间内陪伴，减少患者孤独感。入院第3天，再次评估SAS评分，得分为48分（轻度焦虑）；入院第7天，SAS评分降至35分（无焦虑），患者情绪稳定，能主动参与护理活动。（五）健康教育护理疾病知识教育：①入院第1天，采用口头讲解+图文手册（绘制深静脉血栓形成机制、小腿血栓位置图）的方式，向患者及家属讲解疾病病因（如超重、长期卧床、高血压等危险因素）、临床表现（肿胀、疼痛、皮肤颜色改变）及并发症（肺栓塞的症状：突发呼吸困难、胸痛、咯血等，告知出现上述症状需立即告知医护人员）。②明确禁忌行为：强调禁止按摩、挤压左小腿，避免热敷温度过高（＞45℃），防止血栓脱落或加重肿胀；告知患者避免长时间久坐、久站（如久坐超过1小时需起身活动5分钟），避免交叉双腿，防止静脉回流受阻。治疗护理知识教育：①抗凝药物教育：制作“华法林服用卡”，标注服药时间（每日晚7点）、剂量（2.5mg）、不良反应（出血征象）及注意事项（定期复查凝血功能）；告知患者出院后需继续服用华法林3-6个月，不可自行停药，若出现出血征象（如牙龈出血、皮肤瘀斑）需及时就医。②体位与活动教育：指导患者出院后继续保持左小腿抬高体位（休息时抬高至高于心脏水平20°），逐渐增加活动量（出院后1周内行走距离控制在100米内，逐渐增加至300米），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；穿宽松的衣物和舒适的鞋子，避免过紧袜子压迫脚踝。饮食与复查教育：①饮食指导：建议患者清淡饮食，减少高脂肪、高胆固醇食物（如肥肉、油炸食品）的摄入，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进血液循环；正常食用富含维生素K的食物，避免突然大量增减（如每周吃1-2次菠菜，每次100g左右）。②复查指导：告知患者出院后每周复查1次凝血功能（INR），根据结果调整华法林剂量；出院后1个月复查下肢血管超声，评估血栓溶解情况；若出现左小腿再次肿胀、疼痛或呼吸困难等症状，需立即就医。教育效果评估：入院第5天、第7天分别采用提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况（如“华法林漏服了怎么办”“出现哪些症状需要立即就医”），患者及家属均能准确回答，知识掌握良好。（六）皮肤完整性护理皮肤监测：每日观察左小腿皮肤颜色、温度、张力及完整性，重点检查脚踝、小腿后侧等易受压部位，每2小时评估1次；记录皮肤情况，若出现皮肤发红、破损、水疱等异常，及时处理。入院期间患者左小腿皮肤仅出现淡紫红色（肿胀导致），无破损、感染。受压预防：①协助患者翻身时避免左小腿受压，翻身间隔时间不超过2小时；使用柔软的床垫和枕垫，在左小腿下方垫软枕时，确保枕垫平整，避免局部压力集中。②指导患者在卧床期间进行适当的肢体活动（如踝关节屈伸、足趾活动），促进血液循环，减少皮肤受压时间；避免使用热水袋、电热毯等取暖设备，防止烫伤（因患者皮肤温度较高，感知能力可能下降）。皮肤清洁与保护：每日用温水清洁左小腿皮肤（水温38-40℃），清洁后用柔软毛巾轻轻擦干，避免摩擦；若皮肤干燥，遵医嘱涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润；避免使用刺激性肥皂或清洁剂，防止皮肤屏障受损。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院7天后，达到预期护理目标：左小腿疼痛完全缓解（NRS评分0分），膝下10cm处周径33.8cm（与右小腿差值0.8cm），皮肤颜色、温度恢复正常，Homans征（-）；抗凝治疗期间无出血征象，INR稳定在2.2-2.5（治疗范围）；焦虑情绪缓解（SAS评分35分），能独立行走（行走距离80米）；患者及家属完全掌握深静脉血栓的自我护理知识，能准确复述华法林服用方法及复查计划；皮肤完整性保持良好，无并发症发生，于入院第8天顺利出院。（二）护理优点疼痛与肿胀护理针对性强：根据患者疼痛评分动态调整镇痛方案（从联合用药到单一用药），结合冷敷、温热敷及体位护理，有效缓解疼痛与肿胀；每日监测小腿周径，及时掌握肿胀变化，为护理措施调整提供依据。抗凝治疗护理细致：严格执行低分子肝素注射规范（轮换部位、捏皮注射、按压止血），密切监测出血征象与凝血功能，确保抗凝治疗安全有效；通过“华法林服用卡”等工具，提高患者服药依从性，减少用药风险。心理护理与健康教育结合：在缓解患者焦虑情绪的同时，同步开展健康教育，通过案例分享、图文手册等方式，提高患者及家属的知识掌握度，避免因认知不足导致的护理配合问题。（三）护理不足健康教育个性化不足：患者为农民，文化程度较低（小学文化），初期采用的图文手册内容较为复杂，患者理解困难；后期虽调整为口头讲解+简单图片，但仍未充分结合患者的生活场景（如农田劳动时的活动注意事项），导致部分知识（如“避免长时间站立”）与患者实际需求结合不紧密。出院后随访计划不完善：出院时仅告知患者复查时间，未建立长期随访机制（如电话随访、微信随访），无法及时了解患者出院后的服药情况、活动情况