肿瘤性心包炎原发性个案护理

肿瘤性心包炎原发性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，农民，因“胸闷、气促1月余，加重伴胸痛3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。入院时患者神志清楚，精神萎靡，呈端坐呼吸，自述近1个月来日常活动（如扫地、行走50米）即出现胸闷、气促，休息后可缓解；近3天症状加重，静息状态下仍感胸闷，伴胸骨后针刺样疼痛，夜间无法平卧，需高枕卧位，疼痛与呼吸、体位变化相关，深呼吸或左侧卧位时疼痛加剧，无放射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗，无体重明显下降。（二）体格检查入院查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，端坐位，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，颈部无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界向两侧扩大，心率112次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，边缘光滑，压痛（+），脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化指标：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐112μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血糖5.6mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.1ng/mL，糖类抗原12535U/mL，细胞角蛋白19片段2.5ng/mL，神经元特异性烯醇化酶12.0ng/mL。影像学检查：心电图示窦性心动过速，肢体导联低电压，T波普遍低平（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联T波压低0.1-0.2mV）；心脏超声：左室舒张末期内径52mm，左室射血分数58%，心包腔内可见大量液性暗区，最深处位于左室后壁约28mm，右室前壁约25mm，心包弥漫性增厚（厚度约5mm），回声不均匀，未见明显赘生物，房室间隔运动正常，各瓣膜形态及活动未见异常，提示心包积液（大量）、心包增厚性质待查；胸部CT：心包弥漫性增厚，心包腔内大量积液，双肺下叶轻度肺淤血，肺内未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，胸腔未见积液。心包积液检查：在超声引导下行心包穿刺术，抽出暗红色血性液体约300mL，积液外观浑浊，比重1.025，蛋白定量45g/L，细胞总数8.5×10⁹/L，其中红细胞6.2×10⁹/L，白细胞2.3×10⁹/L（多核细胞65%，单核细胞35%）；细胞学检查可见异型细胞，细胞形态不规则，核大深染，核仁明显，可见核分裂象；免疫组化结果：细胞角蛋白（+）、钙视网膜蛋白（Calretinin）（+）、Wilms瘤蛋白（WT-1）（+）、癌胚抗原（-）、甲状腺转录因子1（TTF-1）（-），符合心包原发性间皮瘤诊断。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与大量心包积液导致肺淤血、肺扩张受限，肺通气及换气功能下降有关。依据：患者静息状态下胸闷、气促，口唇轻度发绀，未吸氧时血氧饱和度92%，双下肺可闻及湿性啰音，胸部CT提示双肺下叶肺淤血。（二）急性疼痛（胸痛）与心包炎症刺激心包脏层及壁层神经，以及心包积液对心包的牵拉有关。依据：患者胸骨后针刺样疼痛，NRS疼痛评分6分，疼痛与呼吸、体位变化相关，深呼吸或左侧卧位时疼痛加剧，影响夜间睡眠。（三）焦虑与对疾病（原发性心包间皮瘤）预后不确定、担心治疗效果及经济负担较重有关。依据：患者精神萎靡，主动沟通少，反复询问“我的病能不能治好”“治疗要花多少钱”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（四）有感染的风险与心包穿刺术操作、机体抵抗力下降（慢性消耗状态）及长期卧床有关。依据：患者体温37.8℃，白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，需行有创操作（心包穿刺），长期卧床可能导致肺部感染。（五）体液过多与大量心包积液导致静脉回流受阻，体循环淤血有关。依据：患者颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，双下肢轻度凹陷性水肿，血钠132mmol/L（轻度低钠，提示水钠潴留）。（六）知识缺乏与对肿瘤性心包炎（原发性心包间皮瘤）的疾病知识、治疗方案（心包穿刺、化疗）及自我护理方法不了解有关。依据：患者及家属首次接触该疾病，反复询问“这个病是什么引起的”“需要怎么治”“回家后要注意什么”，对化疗药物的不良反应及应对措施无认知。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标目标：入院72小时内患者胸闷、气促缓解，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率降至18-22次/分，双下肺湿性啰音减少或消失。计划：给予氧疗支持，调整体位改善肺通气，密切监测呼吸功能及血气指标，配合医生行心包穿刺引流减少积液对肺的压迫，遵医嘱使用利尿剂减轻肺淤血。（二）针对“急性疼痛（胸痛）”的护理计划与目标目标：入院48小时内患者胸痛NRS评分降至3分以下，疼痛对睡眠的影响减轻，能掌握1-2种非药物镇痛方法。计划：动态评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物并观察效果，指导患者规避疼痛诱发因素，配合非药物镇痛措施（放松训练、体位调整），记录疼痛变化及镇痛效果。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：入院1周内患者焦虑SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员沟通病情及治疗需求，对疾病治疗有合理预期。计划：建立良好护患关系，采用通俗易懂的语言解释疾病及治疗方案，分享同类疾病治疗成功案例，鼓励家属参与心理支持，指导患者进行放松训练缓解焦虑。（四）针对“有感染的风险”的护理计划与目标目标：住院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，心包穿刺部位无红肿、渗液，无肺部感染（如咳嗽、咳痰、肺部啰音）等感染表现。计划：严格执行无菌操作（尤其是心包穿刺术），加强穿刺部位护理，监测体温及血常规变化，指导患者有效咳嗽、咳痰，保持病室环境清洁，遵医嘱使用抗生素预防感染。（五）针对“体液过多”的护理计划与目标目标：入院1周内患者颈静脉怒张减轻，肝肋下缩小至1cm以内，双下肢水肿消退，血钠恢复至135-145mmol/L，24小时尿量维持在1000-1500mL。计划：遵医嘱使用利尿剂并监测尿量、电解质，给予低盐饮食，记录24小时出入量，每日测量下肢周径及腹围，观察水肿变化，调整输液速度避免加重体液潴留。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：出院前患者及家属能准确复述原发性心包间皮瘤的病因、主要症状及并发症，掌握所用药物（利尿剂、化疗药）的用法、剂量及不良反应，能正确识别病情加重的迹象（如胸闷气促加重、胸痛加剧）并知晓应对措施。计划：制定分阶段健康教育计划，采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，结合患者病情变化调整教育内容，通过提问、回示教等方式评估教育效果，确保患者及家属掌握相关知识。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，每小时监测血氧饱和度1次，根据血氧结果调整氧流量（如血氧＞98%时降至2-3L/min，避免氧中毒）。每日更换鼻导管，清洁鼻腔，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损，必要时涂抹石蜡油保持湿润。患者入院第3天未吸氧状态下血氧饱和度升至96%，改为间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）。体位护理：协助患者采取端坐位或半坐卧位（床头抬高60°），双下肢下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血；每2小时协助患者变换体位1次（如从端坐位改为右侧卧位，避免左侧卧位加重胸痛），变换体位时动作轻柔，防止体位性低血压。患者采取端坐位后胸闷症状明显缓解，呼吸频率从24次/分降至20次/分。心包穿刺引流护理：术前向患者及家属解释穿刺目的（引流积液、缓解压迫）、过程及风险（出血、气胸），签署知情同意书；准备穿刺用物（无菌穿刺包、局麻药、抢救药品）及心电监护仪，协助患者取半坐卧位，暴露穿刺部位（剑突下）。术中密切监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，每5分钟记录1次，观察患者有无面色苍白、头晕、胸痛加剧等不适，若出现心律失常（如室性早搏）立即报告医生。术后穿刺部位覆盖无菌敷料，每日更换1次，观察有无红肿、渗血；妥善固定引流管，防止扭曲、受压，记录引流液颜色、性质及量（首日引流300mL，次日200mL，第3天100mL，第4天遵医嘱夹管）。引流3天后复查心脏超声，提示心包积液量减少（最深处15mm），患者胸闷、气促明显减轻。用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射（每日1次）、螺内酯20mg口服（每日1次），促进体液排出，减轻肺淤血。用药后每4小时观察尿量1次，记录24小时尿量（首日尿量1200mL，次日1500mL）；每日复查电解质，防止低钾血症（患者血钾维持在3.8-4.2mmol/L）。入院第5天，患者双下肺湿性啰音消失，呼吸频率18次/分，未吸氧血氧饱和度97%。（二）急性疼痛（胸痛）的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况。入院时患者NRS评分6分，夜间因疼痛觉醒2次；入院后第1天上午评分5分，下午降至3分，夜间未觉醒。药物镇痛护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），若NRS评分＞4分，临时给予吗啡3mg皮下注射。首次口服布洛芬30分钟后，患者疼痛评分降至4分；次日上午因深呼吸后疼痛加剧（评分5分），遵医嘱皮下注射吗啡3mg，30分钟后评分降至2分。观察药物不良反应：吗啡使用后监测呼吸频率（未出现呼吸抑制，呼吸维持在18-20次/分），布洛芬使用期间观察有无胃痛、恶心（患者无胃肠道不适），遵医嘱给予奥美拉唑20mg口服（每日1次）保护胃黏膜。非药物镇痛：指导患者避免疼痛诱发因素，如避免深呼吸、剧烈咳嗽、突然改变体位；教会患者放松训练（缓慢深呼吸：用鼻吸气3秒，屏气1秒，用口呼气5秒，重复5-10次），每日练习3次，每次15分钟。患者反馈放松训练后胸痛有所缓解，情绪也更平稳。睡眠护理：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；疼痛缓解后协助患者采取舒适体位（高枕卧位，背部垫软枕），必要时给予镇静药物（地西泮5mg口服，每晚1次）。入院第3天，患者夜间睡眠时长达到6小时，未因疼痛觉醒。（三）焦虑的护理干预建立信任关系：每日主动与患者沟通30分钟，倾听患者的顾虑（如“担心化疗副作用”“家里农活没人干”），不打断、不评判，用点头、眼神交流表示理解；向患者介绍主管医生、护士的资质及经验，增强患者对医护团队的信任。病情解释：用通俗语言解释原发性心包间皮瘤的病因（目前病因未明，可能与遗传、环境有关）、治疗方案（心包穿刺引流缓解症状，化疗控制肿瘤进展），避免使用“癌症”“绝症”等刺激性词汇；展示心脏超声图像，对比穿刺前后积液量变化，让患者直观看到治疗效果（如“你看，穿刺前积液有28mm，现在只有15mm，胸闷肯定会减轻”）。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑情绪及对家庭支持的需求，鼓励家属多陪伴患者（患者女儿请假来院陪护，每日陪伴8小时），共同参与护理（如协助患者翻身、喂饭），让患者感受到家庭关爱。放松干预：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次紧绷肌肉5秒，放松10秒，逐渐向上至头部），每日2次，每次20分钟；播放轻柔的音乐（如古典音乐），让患者在音乐中放松。入院第7天，患者SAS评分降至45分，主动向护士询问后续化疗的安排，情绪明显好转。（四）有感染风险的护理干预无菌操作管理：心包穿刺术严格执行无菌操作，穿刺部位皮肤消毒范围直径≥15cm，使用无菌手套、无菌敷料，操作过程中避免污染；术后穿刺部位覆盖无菌纱布，每日更换1次，观察有无红肿、渗液（患者穿刺部位无异常）。体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化。入院时体温37.8℃，遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注（每日1次）预防感染，入院第2天体温降至37.2℃，第3天恢复至36.8℃，血常规复查提示白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，遵医嘱停用抗生素。肺部感染预防：指导患者有效咳嗽（先深呼吸3次，在第3次深呼吸后屏气3秒，用力咳嗽2次，将痰咳出），每日练习3次；定时翻身、拍背（从下往上，从外向内），每2小时1次，促进痰液排出；病室每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通，湿度50-60%，温度18-22℃。住院期间患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰，无肺部感染发生。皮肤护理：患者长期卧床，每日检查皮肤状况（尤其是骶尾部、足跟），保持皮肤清洁干燥，使用气垫床预防压疮；协助患者更换宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（五）体液过多的护理干预出入量管理：准确记录24小时出入量（入量包括饮水、输液、食物含水量，出量包括尿量、粪便量、引流液量），每日总结1次。患者入院首日入量1800mL，出量1200mL（尿量1000mL，引流液200mL）；第2天入量1500mL，出量1600mL（尿量1400mL，引流液200mL），体液逐渐趋于平衡。饮食护理：给予低盐饮食（每日盐摄入量＜2g），避免食用咸菜、腌肉、罐头等含盐高的食物；指导患者选择高蛋白、易消化的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），每日蛋白质摄入量约60g（患者体重50kg，按1.2g/kg计算）；鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量控制在1000-1500mL，避免一次性大量饮水加重体液潴留。水肿监测：每日测量下肢周径（膝下10cm处），双侧对比，记录水肿程度。入院时双下肢周径均为35cm（轻度水肿），入院第3天降至33cm，第7天降至31cm（水肿消退）；每日触摸肝肋下大小，入院时肝肋下3cm，第7天缩小至1cm，肝区压痛消失。用药护理：遵医嘱使用利尿剂期间，监测电解质变化（每2日复查1次），防止低钾、低钠血症。患者入院第4天血钠133mmol/L，遵医嘱适当增加饮食中钠盐摄入（如每日增加1g食盐），第6天血钠恢复至136mmol/L；血钾维持在3.8-4.2mmol/L，未出现电解质紊乱。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：入院初期（1-3天）：讲解疾病基础知识（症状、检查目的）、心包穿刺术的配合要点（如穿刺时保持体位不动、如有不适及时告知），发放图文手册《肿瘤性心包炎患者就医指南》。住院中期（4-10天）：讲解药物知识（利尿剂：晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠；化疗药培美曲塞：可能出现恶心、脱发，需提前服用叶酸、维生素B12预防）、化疗期间的注意事项（每周复查血常规，避免去人群密集场所）。出院前（11-14天）：讲解自我监测方法（如出现胸闷气促加重、胸痛加剧、尿量明显减少，及时就医）、饮食及活动指导（低盐饮食、避免劳累，可进行散步等轻度活动）、复诊时间（出院后1周、2周、1个月复诊，之后每月1次）。效果评估：通过提问（如“利尿剂吃多了会有什么问题？”“化疗后出现恶心怎么办？”）、回示教（让患者演示有效咳嗽、放松训练方法）评估教育效果。出院前评估显示，患者及家属能准确回答90%以上的问题，能正确演示自我护理技能。出院指导：制定个性化出院指导单，包含用药清单（药物名称、剂量、用法、不良反应）、复诊时间及项目、紧急联系方式；告知患者及家属，若出现病情变化（如血氧饱和度＜93%、胸痛NRS评分＞5分），可直接联系主管护士或医生，确保患者获得及时指导。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过针对性护理干预，各项护理目标均达成：气体交换：未吸氧状态下血氧饱和度维持在96%-98%，呼吸频率18-20次/分，双下肺湿性啰音消失，胸闷、气促症状缓解。疼痛控制：胸痛NRS评分稳定在1-2分，夜间睡眠良好（每日6-7小时），未再因疼痛觉醒。情绪状态：焦虑SAS评分从65分降至45分，能主动沟通治疗需求，对后续化疗有信心。感染预防：住院期间体温正常，血常规指标正常，无穿刺部位感染及肺部感染。体液平衡：颈静脉怒张减轻，肝肋下缩小至1cm，双下肢水肿消退，血钠恢复正常，24小时尿量维持在1200-1500mL。知识掌握：患者及家属能准确复述疾病知识、药物用法及自我监测方法，知晓复诊安排。（二）护理亮点病情观察精准：护理过程中密切监测患者生命体征及症状变化，在患者出现血压轻度下降（90/60mmHg）、心率加快（120次/分）时，及时识别心包填塞早期迹象，报告医生后立即行心包穿刺引流，避免病情恶化。疼痛管理个体化：结合患者疼痛特点（与体位、呼吸相关），采用“药物+非药物”联合镇痛，动态调整药物剂量，同时指导患者规避诱发因素，有效控制疼痛，提高患者舒适度。心理护理接地气：考虑到患者为农民，避免使用专业术语，用“积液减少就像衣服湿了拧干，胸口就不闷了”等通俗比喻解释病情，同时鼓励家属参与，增强患者情感支持，缓解焦虑效果显著。（三）护理不足化疗药物不良反应预警不足：患者出院前确定后续行培美曲塞化疗，虽已讲解不良反应，但未针对“骨髓抑制”（如白细胞减少导致感染）制定具体的家庭护理预案，可能导致患者出院后出现感染时应对不及时。饮食指导细节欠缺：虽给予低盐饮食指导，但未结合患者农村生活习惯（如日常食用腌制食品）制定具体的饮食替换方案（如用新鲜蔬菜代替咸菜），患者及家属对“低盐”的实际操作仍有困惑（如“1g盐到底