老年癌痛诊疗专家共识解读总结2026

老年癌痛诊疗专家共识解读总结2026

随着我国人口老龄化进程加速，癌症发病率逐年攀升，老年癌痛已成为一个不可忽视的重大公共卫生与临床难题。疼痛，作为癌症患者最常见的症状之一，在老年群体中表现出更高的患病率、更复杂的病因机制以及更严峻的管理挑战。由中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会联合天津市抗癌协会营养与支持治疗专业委员会制定《老年癌痛中国诊疗专家共识（2026版）》于近日发布，该指南针对老年人群癌痛管理的特殊性提出本土化诊疗策略。该共识采用循证医学方法，通过多轮专家论证形成，聚焦老年癌痛的全程管理困境（如筛查不足、评估困难等），提供了细化的诊疗路径。核心内容涵盖癌痛评估、药物治疗（如阿片类药物个体化应用）、非药物干预（如中医外治法）及多学科协作管理，强调疼痛控制与功能维护并重，特别适合中国老年人合并症多、肝肾功能减退等特点。

一、老年癌痛管理的紧迫性与特殊性：

1.病因复杂性：老年癌痛绝非单一的“癌性疼痛”。它常与老年人高发的慢性非癌性疼痛（如骨关节炎、糖尿病神经病变、带状疱疹后遗神经痛等）交织共存，形成“疼痛共病”状态。这种混杂性使得疼痛来源的鉴别诊断极具挑战，若仅简单归因于癌症，可能导致治疗方向错误或忽视可治愈的非癌痛病因。

2.评估困难性：老年患者受认知功能下降、视听障碍、言语表达困难、以及“疼痛是衰老常态”、“不愿添麻烦”等观念影响，主动报告疼痛的比例显著偏低。传统依赖患者自述的评估工具在部分老年人群中失效，导致大量疼痛被隐匿、低估。

3.治疗高风险性：衰老带来的生理储备下降、药代动力学改变（吸收、分布、代谢、排泄异常）、多病共存、多重用药等问题，使得老年患者对镇痛药物，尤其是阿片类药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）的不良反应风险急剧升高。治疗窗变窄，平衡镇痛疗效与安全性的难度倍增。

4.结局严重性：未受控制的癌痛对老年患者的危害远不止于不适。它会直接导致食欲减退、营养不良、衰弱加重；引发睡眠障碍、焦虑抑郁，甚至增加自杀风险；显著增加跌倒、骨折等意外事件；削弱患者对抗肿瘤治疗的信心与依从性，并大幅提升医疗资源消耗（如急诊、住院）。

然而，长期以来，国内外多数癌痛指南对老年群体的关注仅停留在原则性概述，缺乏可操作、成体系、贴合中国老年人身体特质、共病模式及医疗现实的细化方案。本共识的制定，正是基于严谨的循证流程（文献检索、德尔菲法、专家论证），旨在将泛化的原则转化为临床可执行的路径，其必要性和及时性不言而喻。

二、评估与治疗

本共识主体围绕“评估”、“治疗”（分药物治疗、非药物治疗、中医药治疗）两大支柱展开，共提出15条核心推荐意见。

（一）老年癌痛评估：

疼痛评估是有效管理的基石。共识用4条专家共识构建了一个多层次、立体化的老年癌痛评估框架。

共识1与共识2：建立分层的评估路径

共识1明确了能够自我报告的老年患者，应遵循与成人一致的“常规、量化、全面、动态”评估原则。这体现了对老年人认知能力的尊重，避免因年龄而低估其主诉的可靠性。关键在于“全面”二字，不仅要问“有多痛”（强度），更要问“怎么痛”（性质、时间规律）、“哪里痛”（部位、放射）以及“痛带来什么影响”（功能、睡眠、情绪）。数字评定量表（NRS）和面部表情量表（FPS-R）是推荐的量化工具，后者对文化水平低或沟通稍有障碍者尤为友好。

共识2针对无法自我报告（如中重度痴呆、昏迷、气管插管）的患者，提出了极具临床价值的“五步法”。这是老年癌痛评估的精华与难点所在。

1.尽力获取自我报告：即使重度痴呆者，也可能在简单提问或非语言提示下表达疼痛，不应轻易放弃。

2.探寻病因与机制：分析疼痛是肿瘤本身、治疗相关还是合并症所致，是伤害性、神经病理性还是混合性，为精准治疗指明方向。

3.观察行为与使用量表：这是核心步骤。共识列出了常见的非语言疼痛行为（如呻吟、愁眉苦脸、防卫姿势、躁动或退缩），并推荐了PAINAD、Abbey量表等经过验证的观察性工具。临床提示：观察应在患者活动（如翻身、移动）时进行，静息时无表现不等于无痛；应建立行为基线，对比变化。

4.寻求替代报告：家属和长期照护者能提供关于患者疼痛习惯性表达的宝贵信息。

5.试验性镇痛治疗：当高度怀疑疼痛存在时，在评估风险获益后，启动安全的试验性镇痛治疗并观察行为反应，既是诊断也是治疗的开始。这要求医生具备更大的担当和更严密的监测。

共识3：“总疼痛”评估

此共识将癌痛管理提升到“全人管理”的高度。疼痛不是孤立的生理信号，它与心理痛苦（焦虑、抑郁）、社会孤立、精神困顿紧密交织、互为因果。

心理评估：推荐使用心理痛苦温度计（DT）进行快速筛查，并结合问题清单（PL）细化问题领域。对于情绪评估，医院焦虑抑郁量表（HADS）、老年抑郁量表（GDS-15）等工具实用有效。特别强调：老年患者抑郁常表现为躯体症状增多、兴趣减退，易被疼痛掩盖，需主动筛查。

认知评估：使用MMSE或MoCA评估认知功能至关重要。认知状态决定了患者参与疼痛评估、治疗决策和自我管理的能力，也直接影响心理干预方法的选择（如对痴呆患者采用非言语治疗）。社会与精神评估：关注疼痛如何影响患者的家庭角色、社会交往，以及其信仰、价值观如何支撑或阻碍其对疼痛的应对。MOS-SSS等工具可系统评估社会支持水平。

共识4：风险评估前置

这是极具老年特色和前瞻性的一环。在制定镇痛方案前，必须评估治疗本身可能带来的风险。

跌倒风险评估：由护理团队完成。镇痛药（尤其是阿片类、抗惊厥药）、精神类药物及多种共病用药均可导致头晕、镇静、体位性低血压，大幅增加跌倒风险。使用Morse或HendrichII量表进行系统评估，并实施针对性干预（如环境改造、用药教育、平衡训练），是预防严重并发症（如髋部骨折）的关键。

药学风险评估：由药学团队主导，涵盖：

服药依从性评估：使用MMAS-8等工具，识别因健忘、担忧、误解或方案复杂导致的依从性差问题，是保证疗效的基础。

阿片类药物使用障碍（OUD）风险评估：在癌痛治疗中引入此评估，体现了理性、负责的态度。使用SOAPP、ORT工具筛查高风险患者，并非拒绝为其镇痛，而是为了更密切地监测、更规范地管理、更早地干预异常用药行为，平衡镇痛需求与公共安全问题。

多重用药与不合理用药评估：依据Beers标准等，审视所有用药的必需性、相互作用及与年龄相关的风险，是老年药学服务的核心。对于癌痛患者，尤其要警惕NSAIDs、苯二氮䓬类药物等的潜在危害。

总结：老年癌痛评估是一个动态、多维、团队协作的过程。它要求临床医生从“疼痛评分员”转变为“疼痛侦探”和“风险管理员”，综合运用患者主诉、行为观察、工具量表和团队信息，绘制出一幅包含疼痛强度、性质、影响、心理社会背景及治疗风险的完整画像。

（二）老年癌痛治疗

共识在治疗部分提出了11条推荐，构建了以患者为中心、多模式协同、高度重视安全性的治疗体系。

药物治疗篇（共识5-9）：精细化与个体化的核心

共识5定下了总基调：以“5A”为目标，实行多模式镇痛和多学科协作（MDT）。这意味着一线医生不应孤立地开出处方，而应成为协调者，根据患者情况整合药物、介入、心理、康复、中医等多种手段。对于复杂的老年难治性癌痛，MDT讨论是制定最佳个体化方案的必经之路。

共识6：NSAIDs与对乙酰氨基酚——基础用药的“安全红线”

此共识用大量篇幅警示了NSAIDs在老年人群中的高风险，可视为“用药红灯区”指南。

地位：仍是基础用药，但地位从“首选”更多地转变为“短期、低剂量联合用药”。

核心风险：

胃肠道：年龄是独立风险因素。≥75岁、合用激素/抗凝药者风险极高。必须联用质子泵抑制剂（PPI）进行预防。

肾脏：易致水钠潴留、急性肾损伤。慢性肾病（CKD）IV-V期、心力衰竭患者应避免使用。

心血管：所有NSAIDs均有风险，昔布类和双氯芬酸最高。缺血性心脑血管病患者禁用昔布类。实操要点：

1.选短效：优先布洛芬、双氯芬酸，避免长半衰期药物（萘普生、吡罗昔康）。

2.避高危：禁用吲哚美辛、酮咯酸。

3.不联用：禁止两种NSAIDs联用，或NSAIDs与对乙酰氨基酚联用。

4.定期评：定期评估胃肠道、肾脏、心血管状况。

共识7：阿片类药物——慢启动、勤观察、巧轮换

这是老年癌痛药物治疗的攻坚部分。

·起始与滴定：关键词是“低剂量起始，缓慢增量”。推荐起始剂量为成人的30%-50%（如吗啡2.5-5mg）。增量幅度为前24小时总剂量的25%-50%。老年患者的滴定，安全比快速缓解更重要。药物选择：

弱阿片：曲马多注意癫痫风险及日剂量上限（300mg）；可待因在老年人中神经系统副作用更明显。

强阿片：

吗啡、羟考酮：仍是主力，但个体差异大。

氢吗啡酮：代谢产物无活性，是肝肾功能不全患者的优选。

芬太尼透皮贴：无需经胃肠道和首过效应，对于吞咽困难、恶心呕吐或胃肠功能紊乱者适用。便秘发生率可能较低。

丁丙诺啡透皮贴：7天一次，依从性高；对呼吸抑制有“天花板效应”，安全性较好；肾功能不全者无需调量。是老年患者的优势选择之一。

羟考酮/纳洛酮复方制剂：纳洛酮局部拮抗肠道阿片受体，能有效防治便秘，适合便秘高危的老年患者。药物轮换：当出现不可耐受的不良反应或疗效不佳时需考虑。老年患者轮换需更谨慎，等效剂量换算后，通常建议先减量25%-50%开始，以防过量。

共识8：辅助镇痛药

地位：神经病理性疼痛的一线治疗（联合阿片或非阿片药），亦用于改善特殊类型疼痛或情绪。

原则：“低起始，慢增量，慢减量，勤监测”。药物详解：

抗抑郁药（SNRIs）：度洛西汀、文拉法辛。注意度洛西汀的体位性低血压和文拉法辛的升压作用。重要提示：研究显示阿片类药物可能削弱文拉法辛对老年慢性疼痛的疗效，需注意。

抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）：治疗神经病理性疼痛基石。必须根据肌酐清除率调整剂量。副作用（头晕、嗜睡、水肿）是影响老年患者耐受性和跌倒风险的主要因素。

糖皮质激素（地塞米松）：用于炎性疼痛、颅内压增高、脊髓压迫、内脏胀痛等。注意其兴奋作用可能导致失眠（建议早晨服用），以及长期使用带来的消化道溃疡、高血糖、骨质疏松、精神症状等风险。

骨改良药物（双膦酸盐、地舒单抗）：治疗骨转移疼痛，预防骨相关事件。关注颌骨坏死（用药前口腔检查）、低钙血症、肾功能影响（双膦酸盐）等。

外用药物（利多卡因贴剂）：局部神经病理性疼痛的一线选择，全身不良反应少，特别适合老年人。

共识9：不良反应管理

核心思想：老年患者的不良反应可能不典型，易与共病症状混淆（如阿片所致嗜睡与痴呆加重）。主动预防、密切监测、及时干预是关键。

重点风险：

1.便秘：阿片类药物最常见且持续的不良反应，需预防性使用缓泻剂。

2.跌倒风险：阿片、抗惊厥药、抗抑郁药等均可导致。这是老年安全管理重中之重。

3.5-羟色胺综合征：联合使用阿片（尤其曲马多、哌替啶）与某些抗抑郁药（SSRIs/SNRIs）时风险增加，虽不常见但可致命，需警惕。

4.呼吸抑制：联用其他中枢抑制剂（苯二氮䓬类、镇静安眠药）时风险倍增，应极力避免。

非药物治疗篇（共识10-13）

共识10-13强调了当药物疗法遇到瓶颈或存在禁忌时，积极考虑非药物手段的重要性。

共识10与12：介入与手术——积极的局部解决方案

共识10指出，对于肿瘤急症（如病理骨折、内脏穿孔）相关剧痛，在充分评估后，高龄本身不应成为手术或介入治疗的绝对禁忌。决策应基于获益风险评估、体能状态及患者意愿。

共识12专门针对难治性癌痛，推荐尽早转诊介入疼痛团队。微创介入技术（如神经阻滞/毁损、经皮椎体成形术、鞘内药物输注系统）能精准靶向疼痛源，大幅减少全身用药及其副作用，对全身情况差的老年患者可能更具优势。实施前需重点评估老年患者的脏器功能、营养状态及治疗耐受性。

共识11：放疗

放疗是缓解骨转移和脑转移所致疼痛的有效方法。共识强调了对老年人的特殊性：

大分割/单次放疗：考虑到老年人出行不便、体力有限，单次8Gy放疗与多次放疗疗效相当，是更便捷、更富成本效益的选择。

持久镇痛：放疗能提供比药物更持久的疼痛缓解，有助于减少阿片类药物用量。

共识13：心理社会干预

此共识高度肯定了心理社会干预在老年癌痛管理中的核心价值。疼痛的感知与情绪、认知、社会环境密不可分。

多维度：干预需涵盖心理（情绪）、社会（支持系统）、精神（意义感）多个层面。

个体化：根据患者的认知功能选择干预方式：

MMSE≥24分（认知良好）：可采用认知行为疗法（CBT）、接纳承诺疗法（ACT）等结构化疗法。

MMSE<20分（中重度认知障碍）：应采用音乐治疗、抚触按摩、香薰等非语言、感觉刺激疗法。团队协作：需要心理医生、精神科医生、社工、志愿者等多专业人员的参与，为患者提供从情绪疏导到社会资源链接的全方位支持。

中医药治疗篇（共识14-15）：中国特色与优势整合

共识14确立了中医药在老年癌痛治疗中的辅助增效和减副地位。中医从“不通则痛”、“不荣则痛”整体观出发，通过内治（汤药、中成药）和外治（针灸、推拿、贴敷）等方法，不仅能缓解疼痛本身，还能改善肿瘤伴随症状（如乏力、纳差）和镇痛药不良反应（如便秘、恶心），提高患者整体生活质量。共识支持在WHO三阶梯基础上联合中医药，形成中西医结合的多模式镇痛。

共识15专门针对老年癌痛患者最常见的困扰——阿片类药物相关性便秘（OIC），推荐在常规通便药基础上，联合中医外治法（如电针、腹部推拿、穴位贴敷、艾灸）。这为处理这一棘手问题提供了更多有效且副作用少的选项。

三、宣教、随访与护理

共识最后部分强调了支持系统的重要性。老年