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医院体检表体检编号：姓名：体检日期：一、基础信息姓名性别婚姻状况民族籍贯学历身份证号职务工作单位疾病史（请本人如实填写下列项目在“有”或“无”下的空格打“√”，如因隐瞒造成一切后果，责任自负）病名有无得病时间病名有无得病时间高血压病癫痫冠心病精神病先天性心脏病结合病心肌病贫血支气管扩张甲亢支气管哮喘甲肝肺气肿乙肝肝硬化肾功能不全糖尿病吸毒肾病手术史急性肾炎外伤史恶性肿瘤其他备注：受检者签字：年月日三、检查项目身高cm体重kg血压内科心脏心界杂音心率次/分肺腹部脾神经系统肝其它备注：医生签字：外科甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤肛门生殖器头颅脊柱四肢关节其它备注：医生签字：眼科裸眼视力左眼右眼矫正视力左眼右眼色觉备注：医生签字：耳鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部备注：医生签字：口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜备注：医生签字：妇科月经史：初潮岁；经期：；量（多□中□少□）已婚女性未婚女性外阴外阴阴道//宫颈//宫体宫体附件附件备注：医生签字：医院名称：

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