医院病历管理规范及执行细则

医院病历管理规范及执行细则病历作为医疗活动的核心记录载体，既是医疗质量持续改进的重要依据，也是处理医疗纠纷、维护医患权益的法律凭证。规范病历管理、细化执行细则，对提升医疗服务质量、保障医疗安全具有关键意义。以下从病历书写规范、保管与借阅管理、质量控制机制、信息化管理要求及法律责任与监督五个维度，结合临床实践与管理要求，阐述具体操作要点。一、病历书写的核心要求病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，涵盖门（急）诊病历、住院病历、抢救记录等全类型医疗文书，具体要求如下：（一）基础书写规范1.时效性：门（急）诊病历需在患者就诊结束时完成；住院病历的首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明时间；手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成。2.准确性：记录内容需与实际诊疗行为一致，禁止虚构、篡改或隐匿病历；使用医学术语需规范，避免模糊表述（如“腹痛数日”应细化为“间断性上腹痛3日，每日发作2-3次，每次持续10-15分钟”）。3.完整性：门（急）诊病历需包含就诊时间、主诉、现病史、体格检查（阳性及相关阴性体征）、辅助检查、诊断、治疗意见（含用药、处置、医嘱）；住院病历需涵盖入院记录、病程记录（含查房、会诊、疑难病例讨论）、知情同意书、出院小结等核心模块。（二）特殊场景记录要点多学科诊疗（MDT）：需记录参与科室、专家意见及最终诊疗方案，体现团队协作过程。医患沟通：重要病情告知、治疗方案选择、风险告知等需记录沟通时间、对象、内容及患方意见（如“患者家属表示知情并签字”），必要时留存录音或视频佐证。死亡病例：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡讨论记录需在1周内由科主任或副主任主持，分析死亡原因、诊疗过程不足并提出改进措施。二、病历保管与借阅的实操要点病历保管需区分纸质病历与电子病历，兼顾安全性、可及性与隐私保护：（一）病历归档与保存1.纸质病历：患者出院后48小时内，由病区护士或专人完成整理、编号，移交病案管理部门；门（急）诊病历由医疗机构指定部门统一保管，住院病历原则上保存30年（未成年人病历保存至其成年后30年），涉及职业病、传染病的病历需长期保存。2.电子病历：需符合《电子病历应用管理规范》，采用加密存储、异地备份（至少2份），确保系统故障时可恢复；电子病历与纸质病历具有同等法律效力，需建立“修改痕迹留存”机制（即修改内容、时间、修改人可追溯）。（二）病历借阅与复制1.内部借阅：临床、教学、科研需借阅病历时，由申请人填写《病历借阅申请表》，经科主任或病案管理部门审批后，在指定区域查阅，禁止带离保管场所；借阅期限一般不超过7个工作日。2.外部借阅/复制：患者或其代理人需提供有效身份证明，可复制门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告等客观资料（主观病历如病程记录需经医疗机构同意）；司法机关、医保部门等因公借阅，需出具公函及经办人证件，经医务科或分管领导审批后，可提供复印件并加盖公章，原件原则上不予外借。三、病历质量控制机制建立“三级质控+持续改进”体系，从源头把控病历质量：（一）层级质控流程1.科室自查：主治医师在患者出院前审核病历，科主任每月抽查本科室病历（比例不低于20%），重点检查核心制度落实（如三级查房、知情同意）、记录完整性。2.病案科抽检：每月随机抽取各科室病历（比例不低于10%），从格式规范、内容准确性、法律合规性等维度评分，形成《病历质量报告》反馈科室。3.医院质控：每季度由医务科、质控科联合开展全院病历质量大检查，对问题病历进行全院通报，督促整改。（二）考核与奖惩将病历质量纳入科室绩效考核（权重不低于15%）及医师个人职称评审、评优依据；对连续3次病历质量不达标或存在重大缺陷（如伪造病历、隐瞒并发症）的医师，暂停处方权并限期培训，情节严重者上报卫生行政部门。四、信息化管理的安全与效率要求电子病历系统需实现“全流程数字化+安全防护”，具体要求：（一）系统功能规范1.权限管理：采用“角色-权限”分级控制，如住院医师仅可修改本人书写的病历，科主任可查阅本科室所有病历，医务科可跨科室调阅疑难病例。2.智能提醒：系统需对“未及时完成的病历”“超期未归档”“重要检查结果异常”等情况自动提醒，避免遗漏。（二）数据安全防护1.存储安全：电子病历数据需加密存储，服务器部署防火墙、入侵检测系统，定期进行漏洞扫描；2.访问追溯：所有病历访问、修改操作需记录IP地址、时间、操作人，确保“谁操作、谁负责”；3.灾备机制：每周进行增量备份，每月进行全量备份，备份数据存放于异地灾备中心，确保极端情况下（如火灾、地震）数据可恢复。五、法律责任与监督机制病历管理需严守法律底线，明确违规后果：（一）法律责任界定行政责任：违规修改、伪造病历，由卫生行政部门责令整改，并处1-3万元罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》或医师执业证书。民事责任：因病历管理不当导致医疗纠纷，医疗机构需承担赔偿责任；刑事责任：故意销毁、伪造病历，造成严重后果（如延误治疗、导致伤残）的，涉嫌“医疗事故罪”或“伪证罪”，依法追究刑事责任。（二）监督与问责内部监督：医院审计部门每半年开展病历管理专项审计，重点检查借阅流程合规性、电子病历安全防护；外部监管：接受卫生行政部门、医保部门的定期检查，对违规行为依法处置；社会监督：公开病历管理投诉渠道（如医院官网、微信公众号）