医院感染防控工作方案及执行细则

医院感染防控工作方案及执行细则医院感染防控是保障医疗质量与安全、维护医患健康的核心环节。随着医疗技术发展与诊疗需求增长，感染防控面临更复杂的挑战。为规范全院感染防控行为，降低感染事件发生风险，结合医院实际运营特点与行业规范要求，制定本工作方案及执行细则，为临床、后勤等各环节防控工作提供明确指引。一、总体目标通过完善感染防控制度体系、规范全流程防控操作、强化监测预警与应急处置能力，实现医院感染发病率持续下降，重点科室感染率控制在行业标准内；医护人员职业暴露与感染风险有效降低；感染防控相关制度、流程的知晓率与执行率达100%，为患者提供安全、优质的诊疗环境。二、组织架构与职责分工（一）感染防控工作领导小组由院长担任组长，分管医疗、护理的副院长任副组长，成员涵盖感控科、医务科、护理部、后勤保障部、药学部、各临床科室主任等。职责：统筹医院感染防控战略规划，审议重大防控决策（如暴发事件处置方案），协调跨部门资源（如物资调配、流程优化）。（二）感染防控工作小组以感控科为核心，联合医务科、护理部组建日常工作团队，各临床、医技科室设感染防控专员（由护士长或高年资医师兼任）。职责：感控科：制定细化防控细则，开展日常督查、培训与技术指导，汇总分析监测数据，提出改进建议。临床科室：落实本科室防控措施（如患者管理、环境消毒），及时上报感染病例，配合调查与整改。后勤保障部：保障消毒物资供应、医疗废物转运、污水达标处理，维护通风、消毒设备正常运行。三、重点防控环节及执行细则（一）重点科室感染防控1.重症医学科（ICU）患者管理：新入患者优先单间安置（尤其是多重耐药菌感染/定植者），床单元使用一次性床罩，污染后立即更换；患者转出后，床单元、设备表面执行“一患一消”（含氯消毒剂500mg/L擦拭，作用30分钟后清水清洁）。人员管理：医护人员进入ICU需二次换鞋、穿隔离衣（接触感染患者时加穿防护服）；实施“无陪护”管理，确需陪护时，陪护人员须经健康筛查（无发热、呼吸道症状），并全程佩戴N95口罩、手套。设备管理：呼吸机管路每周更换1次（污染时立即更换），湿化水使用无菌水且每日更换；监护仪、输液泵等设备表面每班次结束后用75%酒精擦拭。2.手术室术前准备：手术间术前1小时开启空气净化系统（静态净化≥30分钟），地面、物表用含氯消毒剂250mg/L清洁；外来器械须经供应室灭菌（生物监测合格后方可使用）。术中管理：手术人员严格执行无菌操作，缝合皮肤前、后各做1次空气培养（动态监测菌落数≤200CFU/m³）；术中污染的器械立即移出手术台，单独消毒处理。术后处置：器械按“去污区-检查包装区-灭菌区”流程回收，手术间地面用含氯消毒剂500mg/L拖拭，墙壁、无影灯等物表用同浓度消毒剂擦拭，空气净化系统持续运行30分钟。3.血液透析室患者筛查：新入患者及每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，结果阳性者安排固定透析单元（专用机器、通道）。透析机消毒：每次治疗结束后，执行“化学消毒+水路冲洗”（消毒剂浓度、作用时间按厂家说明书）；每日治疗前对机器表面、按键用75%酒精擦拭；每周进行1次水路生物监测（细菌数≤200CFU/mL）。复用耗材管理：可复用透析器须经“冲洗-消毒-漂洗”流程，复用次数≤5次，每次复用前做容量检测（下降率＞15%则报废）。4.新生儿科分区管理：设清洁区（医护办公、配奶）、半污染区（治疗室）、污染区（病房），人员、物品按流向通行（清洁区→半污染区→污染区，不得逆行）。暖箱管理：暖箱内表面每日用含氯消毒剂250mg/L擦拭，患儿转出后执行终末消毒（消毒剂浓度500mg/L，作用30分钟后清水清洁），并做物表细菌监测（≤5CFU/cm²）。探视管理：谢绝呼吸道感染、皮肤感染等人员探视；探视者须换鞋、戴口罩、洗手，每次探视≤2人，时间≤30分钟。（二）人员感染防控1.医务人员手卫生：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，严格执行“七步洗手法”（揉搓时间≥15秒）；手消毒剂开启后注明失效日期（醇类≤30天，含氯类≤24小时）。防护用品使用：接触空气传播疾病患者（如肺结核）时，戴医用防护口罩（N95）、穿隔离衣；接触血液、体液时，戴双层手套（外层污染后及时更换）；脱防护用品时，遵循“污染面不接触清洁面”原则，最后摘除口罩。职业暴露处置：发生针刺伤时，立即从近心端向远心端挤压伤口（禁止局部挤压），流动水冲洗5分钟，75%酒精或碘伏消毒；黏膜暴露时，用生理盐水反复冲洗，报告感控科并跟踪随访（如乙肝暴露者24小时内注射免疫球蛋白）。2.患者及陪护患者宣教：入院时发放《感染防控告知书》，指导手卫生（如使用速干手消毒剂）、呼吸道卫生（咳嗽时用纸巾遮挡，丢弃后洗手）；高风险操作（如导尿、吸痰）前，向患者说明防控要点（如保持体位配合无菌操作）。陪护管理：陪护人员须经新冠、流感等呼吸道感染筛查，无发热、咳嗽等症状方可陪护；陪护期间全程佩戴口罩，不得串病房，每日监测体温；陪护超过7天者，重新筛查。（三）环境与物表感染防控1.清洁与消毒工具管理：清洁工具分区使用（如ICU、普通病房、走廊的拖把、抹布专用），用后浸泡含氯消毒剂500mg/L30分钟，悬挂晾干。消毒频率：高频接触物表（电梯按钮、床头柜、呼叫器）每2小时消毒1次；病房地面、墙壁每日清洁1次，污染时立即消毒；门诊诊室、治疗室每日终末消毒（含氯消毒剂250mg/L喷雾或擦拭）。消毒剂选择：对结核杆菌、新冠病毒等抵抗力强的病原体，使用含氯消毒剂1000mg/L或过氧乙酸；对细菌繁殖体，使用含氯消毒剂250mg/L或75%酒精。2.医疗设备消毒特殊设备：超声探头使用后，立即用低水平消毒剂（如季铵盐）擦拭，再用专用清洁剂清洗（时间≥2分钟），干燥后备用；内镜按《软式内镜清洗消毒技术规范》执行，每例患者使用后“酶洗-漂洗-消毒-漂洗-干燥”，每周做生物监测（无菌生长）。设备表面：心电监护仪、输液泵等设备，使用后用75%酒精擦拭表面及按键；呼吸机、麻醉机外部管路每周更换，内部管路按厂家说明书消毒。（四）医疗废物与污水管理1.医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料、引流袋）装入黄色双层垃圾袋，损伤性废物（如针头、刀片）放入利器盒（满3/4时封闭）；病理性废物（如手术切除组织）用防渗漏容器盛装，标注“病理废物”。暂存与转运：医疗废物暂存点设专人管理，每日紫外线消毒30分钟，地面用含氯消毒剂500mg/L拖拭；转运时双袋包装，填写《医疗废物转运登记本》（记录重量、去向、时间），转运车每次用后消毒。2.污水处理处理流程：污水经预处理（格栅、沉淀池）后，进入消毒池（加氯量≥25mg/L，接触时间≥1小时），每日监测余氯浓度（≥0.5mg/L）；每月委托第三方检测细菌总数、粪大肠菌群（符合《医疗机构水污染物排放标准》）。（五）感染监测与报告1.监测内容病例监测：感控科每日查阅住院病历、检验报告，主动筛查感染病例（如血培养阳性、切口红肿渗液）；对ICU、手术部开展目标性监测（如导管相关血流感染、手术部位感染），每周汇总分析。消毒灭菌监测：灭菌剂（如含氯消毒剂）每日监测浓度（记录在《消毒剂浓度登记本》）；灭菌物品（如手术包）每周做生物监测（无菌生长）；内镜、透析机每月做生物监测。环境监测：每月抽查门诊诊室、ICU的空气（沉降法，菌落数≤4CFU/皿）、物表（≤5CFU/cm²）、医护人员手（≤5CFU/cm²）。2.报告流程医务人员发现感染病例，24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报感控科；若为聚集性病例（72小时内同科室≥3例同类感染），立即电话报告。感控科接到报告后，4小时内到现场调查（追溯感染源、传播途径），24小时内形成初步分析报告，上报领导小组。（六）应急处置1.感染暴发处置启动预案：发现暴发后，立即隔离患者（单间或同病种集中隔离），暂停接收新患者；感控科联合临床科室开展流行病学调查（绘制传播链、分析危险因素）。消毒溯源：对污染环境、设备进行终末消毒（如空气用过氧乙酸熏蒸，物表用含氯消毒剂1000mg/L擦拭）；追溯灭菌物品、医疗操作流程（如是否违反无菌操作）。信息发布：内部通报防控进展，对外沟通时遵循“实事求是、及时透明”原则，避免引发社会恐慌。2.突发公共卫生事件应对（如新冠疫情）预检分诊：在门诊入口设体温监测、健康码查验岗，发热患者引导至发热门诊（闭环管理，专用通道、诊室）。全员防控：医务人员按风险等级防护（如发热门诊医护穿防护服、戴面屏）；住院患者及陪护每周核酸检测1次，病房谢绝探视。物资储备：储备3个月用量的N95口罩、防护服、核酸检测试剂，建立物资台账（动态更新库存、效期）。四、监督与改进（一）检查机制感控科每周抽查2个临床科室（重点查手卫生依从性、消毒记录、防护用品使用），每月开展全院督查（覆盖所有科室、重点环节）。每季度组织“飞行检查”（不提前通知），重点督查ICU、手术室、血透室的感染防控措施落实情况。（二）反馈与整改检查结果以《感染防控督查通报》形式反馈科室，明确问题、整改期限（一般问题3天内整改，重大问题立即整改）。对整改不力的科室，约谈科主任、护士长，纳入绩效考核（扣减科室绩效分，与个人评优挂钩）。（三）持续培训新员工岗前培训：感染防控理论（2学时）+操作技能（如手卫生、防护服穿脱，2学时），考核合格后方可上岗。在职培训：每季度开展1次全院培训（内容包括最新防控指南、暴发案例分析）；特殊科室（如ICU、血透室）每半年开展专项培训（如CRBSI防控、透析机消毒）。五、保障措施（一）物资保障建立“感染防控物资储备库”，储备防护用品（N95口罩、防护服）、消毒剂（含氯制剂、过氧乙酸）、检测试剂（ATP荧光检测仪、生物监测培养基），由后勤保障部专人管理，每月盘点库存（预警线为1个月用量）。（二）制度保障完善《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《职业暴露处置流程》等10余项核心制度，汇编成《感染防控手册》，发放至各科室（每科室不少于2本），并在OA系统、微信公众号公示。（三）信息化支持上线“医院感染监测系统”，自动抓取住院患者检